Contract
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護
認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
目次
１． 事業者
２． 事業所の概要
３． 事業実施地域及び営業時間
４． 職員の体制
５． 当事業所が提供するサービスと利用料金
６． サービスの利用に関する留意事項
７． 苦情の受付について
８． 個人情報の使用に係る同意
1.事業者
（1）法人名 社会福祉法人 はしま
（2）法人所在地 xxxxxxxxx 0 xx 000 xx
（0）電話番号 （０５８）３９４-１２１１
（4）代表者氏名 理事長 xx xx
（5）設立年月 平成１２年６月１２日
2.事業所の概要
（1）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
(2) 事業の目的 社会福祉法人はしまが開設する指定居宅介護支援事業所（以下「事業所」という。）が行う指定居宅介護支援の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な介護支援業務を提供することを目的とする。
（3）事業所の名称 xx苑在宅介護支援事業所
平成１３年６月２９日 ２１７０４００４２４号
（4）事業所の所在地 xxxxxxxxx 0 xx000xx
（5）電話番号 （０５８）３９４-１２１１
（6）事業所長（管理者） 氏名 xx xx
（7）当事業所の運営方針
・被保険者が要介護状態となった場合、その可能な限りに於いてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。
・被保険者の要介護認定等に係る申請に対して、利用者の意思を踏まえ、必要な協力を行うこととします。また、被保険者が申請を行っているか否かを確認し、その支援も行います。
・被保険者の選択により、心身の状況、その置かれている環境等に応じて、適切な保健医療サービス及び福祉サービス等多様なサービスと連携を得て総合的かつ効果的に居宅サービス計画が提供されるよう配慮し努力します。
・介護認定調査の委託を受けた場合は、xx中立に被保険者に正しい調査を行います。
・利用者の意思及び人権を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの種類、特定の事業者に不当に偏ることのないようxx、中立に行います。提案の際も複数の事業所を紹介いたしますと共に、事業所選定理由の説明を行います。
また人権の尊重の観点より虐待※１や身体拘束※２などにおいても利用者を守るよう支援していきます。
※１虐待とは身体的・精神的・性的・経済的・ネグレクトを指します
※２身体拘束とみなされる場合においては、身体拘束を行う必要性等について理由などを記録に残す必要性が求められます。
・地域包括支援センターとの連携を図り、支援困難な事例を紹介された場合にも積極的に支援提供を行います。また、事業の運営にあたり、市町村を始め地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、予防介護支援事業者、介護保険施設、指定特定相談支援事業所等との連携に努めます。
（8）開設年月 平成１３年７月１日
3.事業実施地域及び営業時間
（1）通常の事業の実施地域 xx市 笠松町 岐阜市
（2）営業日及び営業時間
営業日 | 月～金曜日（12 月 29 日～1 月 3 日までを除く。） |
受付時間 | 月～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分 |
サービス提供時間帯 | 月～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分 |
※24 時間電話対応可能です。（電話については転送にて担当者以外がお受けすることがあります）
4.職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置基準>※職員の配置については、指定基準を順守しています。
職種 | x x | 非常勤 | 常勤換算 | 指定基準 |
事業所長 | 1 名 | 1 名 | 1 名 | |
介護支援専門員 | 3 名以上 | 3 名 |
常勤換算 職員それぞれの週当たりの勤務時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（40 時間）で除した数です。介護支援専門員については、特定事業所加算Ⅱを算定しておりますので 3 名以上の常勤が必要となります。
5.当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者様の利用料負担はありません。介護保険証、負担割合証が新たに発行された際はご連絡下さい。
（1）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）
<サービスの内容>
①居宅サービス計画の作成 ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境などを把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与 ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握し、居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更 ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は事業者とご契約者双方の合意に基づき居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介 ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
<サービスの利用料金>
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。但し、ご契約者の介護保険料滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額を一旦お支払い下さい。
・居宅介護支援x xxxxx （介護支援専門員 1 名の取扱件数）
取扱件数 | 要介護１・２ | 要介護３・４・５ |
４５件未満 | 1,086 単位/月 | 1,411 単位/月 |
・特定事業所加算（Ⅱ） 421 単位
・初回加算 300 単位
・入院時情報連携加算Ⅰ 250 単位 Ⅱ 200 単位
・退院・退所加算 退院時に病院などと連携を行い、新たにサービス計画を作成した場合
カンファレンス実施 | 1 回 | 600 単位 | 2 回 | 750 単位 | 3 回 | 900 単位 |
カンファレンス無 | 1 回 | 450 単位 | 2 回 | 600 単位 | ― | ― |
・ターミナルケアマネジメント加算 400 単位
・通院時情報連携加算 50 単位
・同一建物減算 居宅介護支援費の 95％
６．サービスの利用に関する留意事項
（1）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（2）介護支援専門員の交代（契約書第 7 条参照）
①事業所からの介護支援専門員の交代
事業所の都合により、介護支援専門員を交代することがあります。介護支援専門員を交代する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交代
選任された介護支援専門員の交代を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情 その他交代を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交代を申し出ることができます。但し、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
7.苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
〇苦情解決手順
職員全員→管理者（xx xx）→事務長（xx xx）→苦情解決責任者 施設長（xx x）
〇受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
〇電話番号 ０５８－３９４－１２１１
ただし、土日等は当番者とします。上記以外の時間は宿直者対応となります。苦情受付ボックスは事務所に設置してあります。
（２）行政機関その他苦情受付機関
xx市役所高齢福祉課 | 所在地 xxxxxx 00 電話番号 ０５８－３９２－９９３２ 受付時間 月～金（祝日年末年始を除く） ８：３０～１７：１５ |
岐阜県 国民健康保険団体連合会 | 所在地 xxxxxx0－0－0 電話番号 ０５８－２７５－９８２６ 受付時間 月～金（祝日年末年始を除く） ９：００～１７：００ |
岐阜県 社会福祉協議会 | 所在地 xxxxxx0－0－0 電話番号 ０５８－２７５－５１３６ 受付時間 月～金（祝日年末年始を除く） ９：００～１７：００ |
岐阜市役所介護保険課 | 所在地 xxxxxx00 電話番号 ０５８－２６５－４１４１ 受付時間 月～金（祝日年末年始を除く） ８：４５～１７：３０ |
笠松町役場健康介護課 | 所在地 xxxxx000―0 電話番号 ０５８－３８８－７１７１ 受付時間 月～金（祝日年末年始を除く） ８：３０～１７：１５ |
8.利用者及びその家族の個人情報使用に係る同意
（１）利用期間 介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（２）利用目的
①介護保険における介護認定の申請及び更新・変更のため。
②利用者に関わるサービス計画を立案し、円滑にサービス提供されるため実施するサービス担当者会議での情報提供のため。
③関係機関（医療機関・福祉事業者・介護サービス事業者・自治体及び各種関係機関）との連絡調整及び地域ケア会議等会議を行うため。
④利用者が、医療サービスの利用希望がある場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。
⑤カンファレンス・研修、勉強会等のため。
⑥その他サービス提供で必要な場合。
⑦当法人が作成する広報誌、ホームページ等への掲載。
⑧xx後見制度における個人情報シート記載依頼の場合。
⑨介護資格における実習生の同行研修等のため。
⑩上記各号に関わらず、緊急を要するときの連絡などの場合。
（３） 利用条件
①個人情報の提供は必要最低限とします。状況に応じ、個人を特定されないように配慮をいたします。
②個人情報を使用した会議の内容や相手方等について経過を記録し、請求があれば開示します。
指定居宅介護支援サービスの提供に開始に際し、本書面に基づき重要事項ならびに個人情報の取扱いの説明を行い、利用者及びご家族様より同意いただきました。
xx苑在宅介護支援事業所
説明者職名 介護支援専門員 氏名
本人（利用者）
年 月 日
署名代理人家族の同意
氏名 氏名 続柄（ ）氏名 続柄（ ）
<重要事項説明所付属文書>
1.サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービス提供するにあたって、次の事を守ります。
⑴ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管するととも に、ご契約者又は代理人の請求に応じて、閲覧ができ複写物を交付します。但しご利用者様やその環境を👉かす場合には、その限りではありません。
⑵ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及び実施状況に関する書類を交付します。
⑶事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得たご契約者及びそ家族
などに関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
2.損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められ時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
3.サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
⑴ご契約者が死亡した場合
⑵要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
⑶ご契約者が介護保険施設に入所した場合
⑷事業者が解散または破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑸当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑹ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は下記ご参照下さい。）
⑺事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は下記ご参照下さい。）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の 2日前までにご契約者からの契約終了の申し入れがない場合には契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様になります。（契約書第 2 条参照）契約期間中は以下のような事由がない限り継続してサービス利用をすることができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）
⑴ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
但し、以下の場合には、即時に契約を解約・介助することができます。
⑴事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
⑵事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
⑴ 事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合
⑵ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用などを傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
⑴ご契約者並びにその家族が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合
⑵ご契約者並びにその家族が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
⑶ご契約者並びにその家族が、不当な要求などのハラスメントをし、サービス従事者に著しい不信行為
を行うことにより、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（２）-⑶ ハラスメントへの対応については、ハラスメントとしての事案が発生した場合に、事業所内ならびに委員会において話し合いを行い、ハラスメントへの判断をさせていただきます。
4.事故発生時の対応
介護の対象者であるご契約者は、生活障がいを持っておられ日常生活のなかで事故や緊急事態が起こりやすいことから、次の事に留意します。
①応急措置に全力を尽くすこと。
②家族及び関係市町村へ連絡すること。
③必要時には協力医療機関へ転送すること。
④事故状況を正確に記録すること。
サービス提供時に事故発生
サービス計画に位置付けたサービス事業者
訪問時に事故発生
介護支援専門員 氏名
電話 事業所 ：000-000-0000
携帯 ：
保険者（状態により）
事業所管理者
救急車・病院（救急時はすぐに連絡・搬送
家族
5.入院時のお願いについて
入院された際は、病院に対して当事業所名ならびに担当ケアマネージャをお伝えください。
<当事業所における集中減算に係る説明>
下記 4 事業におけるサービス計画の作成件数並びに照会率上位 3 社を説明することが、義務化されてお
り、ご提示をさせていただきます。なお下記データーは令和 5 年 9 月より令和 6 年 2 月までのものとなります。
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