①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号 ､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法か つ公正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払...
家賃保証システム利用申込書
本システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いをする制度であり、お客様が入居申込すると同時にお申込みして頂きます。
申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。
お 客 様 記 入 欄 | 申 込 日 | 2 0 年 月 日 | お 申 込 者 氏 名 | （ 自 署 ） | ||
x x x 社 記 入 欄 | 物 件 名 | 号 室 | 月 額 賃 借 料 等 合 計 額 | 円 | ||
個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）
(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣とい う。）が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当社が収集すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）並びに当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。)に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。
①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関
し、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求 め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報⑧当社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。
(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報提供する場合。
(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が(1)①② (当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が(1)③の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
(７)私は申込記載の管理会社又は賃貸人が変更された場合は、当社が(5)(6)に各々定めるところにより、個人情報を変更後の管理会社又は賃貸人に提供し、利用することに同意します。
第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
別表 １ | 登録情報 会社名 | ①本契約等に係る申込みをした事実 | ②本契約等に係る客観的な取引事実 | ③本契約に係る債務の支払を延滞した事実 |
登録期間 | 株式会社 ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ （CIC） | 当社が個人信用情報機関に照会した 日から６ヶ月間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年間 |
株式会社 日本信用情報機構 （JICC） | 当社が個人信用情報機関に照会した日から６ケ月を超えない期間 | 当該事実の発生日から５年を超えない期間(但し、契約内容及び返済状況に関する情報については契約継続中及び完済日から５年を超えない期間) | 当該事実の発生日から ５年を超えない期間 (但し、延滞情報については延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年を超えない期 間) |
(３)当社が加盟する個人信用情報機関の名称・住所・問合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
1)株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
〒160-8375 xxx新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ：0000-000-000 URL（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx)
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
2)株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx0xx ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ：0000-000-000 URL（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）
※株式会社日本信用情報機構の会員資格､加盟企業名等の詳細は､上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
(４)当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0電話番号：00-0000-0000
URL（xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）
※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
(５)上記(3)に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりです。
1)株式会社シー・アイ・シー
氏名､生年月日､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類､契約日､商品名及びその数量／回数／期
間、契約額又は極度額､貸付額、支払回数等契約内容に関する情報､利用残高､割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する全部又は一部となります。
2)株式会社日本信用情報機構
本人を特定するための情報（氏名､生年月日､性別、住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報(契約の種類､契約日､貸付日、契約金額、貸付金額、保証額､商品名及びその数量等、支払回数等）､返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額､年間請求予定額、完済日、延 滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報(債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等)の全部又は一部となります。
第３条（個人情報の開示・訂正・削除）
(１)私は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関に対し、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するように請求することができます。
①当社に開示を請求する場合には、第５条記載の窓口又は支店・営業店にご連絡して下さい。開示請求手続き(受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示手続きにつきましては、当社のホームページによってもお知らせしております。(URLは、xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx)②個人信用情報機関に開示を請求する場合には、第２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 (２)万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社 は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第４条（本規約に不同意の場合）
当社は、私が本申込の必要な記載事項（申込書等で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承諾できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせやその他のご意見の申出等に関しては、下記までお願いします。
ジャックス・カスタマーxxxx
xx x000-0000 xxxxxxxxx0xx0-0 xxx0xxxx電話番号：0000-000000
大阪 x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxx電話番号：0000-000000
第６条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条（２）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
第７条（本規約の変更）
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
株式会社ジャックス
帳票管理番号： J87152（抜粋版）20220301