本研究および共同研究の結果として、特許権等の権利およびそれに基づく経済的利益が生じた場合の当該権利および利益は、当社、共同研究先、または本研究もしくは共同研究 先の研究者に帰属します。係る権利等について、受診者様は、当社らに何等の請求もできないことをご理解くださいますよう、お願い申し上げます。当社は、受診者様の将来の QOLに貢献するような新たなサービスの提供という形で、上記利用の結果を還元させていただきます。

【検査結果の研究利用等に関する同意書】

プロテオブリッジ株式会社（以下「当社」といいます。）では、検査技術の向上や、新たな検査サービスの開発などに係る研究のために、受診者様の検査結果のうち、以下の限定された情報を利用させていただくことを希望しております。この研究の詳細をご説明した下記の内容をご一読のうえ、ご了承いただける場合は、以下の情報の当社へのご提供、および利用に関する同意をいただきますようお願い申し上げます。

なお、もし、ご同意いただかなくても、受診者様に不利益が生じることは無く、今回の検査を受診いただけます。また、一旦、同意いただいた場合でも、後日、いつでも同意を撤回いただくことが可能です。ご提供いただいた情報は、法律を遵守し、適切な管理体制の下、当社で責任をもって保管させていただきます。

１．利用対象情報は次の限定された情報のみです

以下の情報のみが当社による利用の対象となります。これ以外の情報は一切利用いたしません。

・受診者様の性別、年齢。

・受診者様の血液に含まれる抗体の検出画像および定量データ。

２．利用対象情報の利用目的は次のとおりです

当社が単独で、または他の研究機関等と共同で、上記の利用対象情報を解析し、今回の検査の測定データの解析精度、その他の検査技術の向上、新たな検査サービスの開発および提供、ならびに各種病因や病態の解明のために利用させていただきます。

３．利用対象情報は匿名化した上で取扱います

受診者様の利用対象情報は、法令の定めに従い、個人とかかわりのない符号または番号を付して特定の個人を識別できない情報に加工（以下「匿名化」といいます。）した上で取り扱います。

４．いつでも同意を撤回することができます

受診者様は、当社にお申し出いただくことで、いつでも上記利用に関する同意を撤回可能です。同意の撤回をご希望の場合は、下記８「お問合せ先」までご連絡ください。

当社が同意の撤回のご連絡をいただいた場合、利用対象情報について、当該連絡以降の利用を停止いたします。但し、前記３の匿名化により受診者様の情報が特定不可能な場合には、利用の停止ができないこと、また、下記５により既に研究結果が公表されている場合には、係る公表は撤回できないこと、をご了承ください。

５．研究結果は公表される可能性があります

上記利用の結果は、特定の個人を識別することのできない統計的なデータとして公表される可能性があります。

６．共同研究を行う可能性があります

当社は、上記２の利用目的の範囲内で、第三者の研究機関や企業と共同で研究を行うことがあります。この場合、当社は、上記３により匿名化した利用対象情報を共同研究先に提供することがあります。

７．知的財産等の取扱いは次のとおりです

本研究および共同研究の結果として、特許xxの権利およびそれに基づく経済的利益が生じた場合の当該権利および利益は、当社、共同研究先、または本研究もしくは共同研究先の研究者に帰属します。係る権利等について、受診者様は、当社らに何等の請求もできないことをご理解くださいますよう、お願い申し上げます。当社は、受診者様の将来の QOLに貢献するような新たなサービスの提供という形で、上記利用の結果を還元させていただきます。

８．お問合せ先は次のとおりです

プロテオブリッジ株式会社 A-Cube 検査事業部

電話；03－6457－1661（平日 9：00～17：00） e-mail；xxxxx@xxxxxx-xxxxxx.xx.xx

私は、上記の検査結果の研究利用に関する事項に同意いたします。

＜ご署名欄＞※受診者様ご本人または法定代理人様がご署名ください。 年 月 日 ＜医療機関様記入欄＞本書の内容を受診者様に説明の上、受診者様・法定代理人様から署名をいただいたことを確認しました。 年 月 日 医師：