Contract

〈契約書別紙〉

特別養護老人ホームアトリエ村 利用料金表平成３０年８月１日現在

特別養護老人ホームアトリエ村の利用料金は以下の合計金額となります。

１、介護保険法に基づく法定料金の自己負担分

２、食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）

３、居住費（光熱水費及び室料）

４、日常生活費

５、個別サービス費

６、その他費用（文書料）

１．介護保険法に基づく法定料金の自己負担分

＊特別区では１単位１０．９０円で計算します。

＊月ごとの合計単位数で計算するため、下表料金とは誤差が生じる場合があります。

＊個室を利用でも、多床室の負担額となる場合があります。《註１》

＊居室を変更した場合、その当日は変更先の居室料金となります。

①基本利用料

個室・多床室（1 割負担の方）

介護度	介護福祉施設サービス費	個別機能訓練加算	精神科医療養指導加算	栄養マネジメント加算	介護保険単位数合計	１日の介護保険報酬額 （円）	１日の自己 負担額 （円）
要介護１	557 単位／日	12	5	14	588 単位／日	6,409	641
要介護２	625 単位／日	12	5	14	656 単位／日	7,150	715
要介護３	695 単位／日	12	5	14	726 単位／日	7,913	792
要介護４	763 単位／日	12	5	14	794 単位／日	8,654	866
要介護５	829 単位／日	12	5	14	860 単位／日	9,374	938

個室・多床室（２割負担の方）

介護度	介護福祉施設サービス費	個別機能訓練加算	精神科医療養指導加算	栄養マネジメント加算	介護保険単位数合計	１日の介護保険報酬額 （円）	1日の自己 負担額 （円）
要介護１	557 単位／日	12	5	14	588 単位／日	6,409	1,282
要介護２	625 単位／日	12	5	14	656 単位／日	7,150	1,430
要介護３	695 単位／日	12	5	14	726 単位／日	7,913	1,583
要介護４	763 単位／日	12	5	14	794 単位／日	8,654	1,731
要介護５	829 単位／日	12	5	14	860 単位／日	9,374	1,875

個室・多床室（３割負担の方）

介護度	介護福祉施設サービス費	個別機能訓練加算	精神科医療養指導加算	栄養マネジメント加算	介護保険単位数合計	１日の介護保険報酬額 （円）	1日の自己 負担額 （円）
要介護１	557 単位／日	12	5	14	588 単位／日	6,409	1,923
要介護２	625 単位／日	12	5	14	656 単位／日	7,150	2,145
要介護３	695 単位／日	12	5	14	726 単位／日	7,913	2,374
要介護４	763 単位／日	12	5	14	794 単位／日	8,654	2,597
要介護５	829 単位／日	12	5	14	860 単位／日	9,374	2,813

②その他の加算料

加算項目	x x	単位数	算定単位	1割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	2割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	3割 算定単位数当たりの自己負担額（円）
初期加算	入所してから30日以内の期間。入院・外泊期間が30日間を超えて帰所した場合も同様となります。	30	１日	33	66	99
入院・外泊時加算	入院、外泊時（月6日を限度。次月に渡った場合には最高12日までいただきます。） ＊入院又は外泊期間中に居室を確保している場合は、所定料金（居住費）を負担していただきます。	246	1日	269	537	805
経口移行加算	医師の指示に基づき経管栄養の方に経口訓練を行った場合（180日程度）	28	1日	31	61	92
療養食加算	医師の指示に基づき療養食を提供した場合。 1日3食を限度として1食1となります。	6	1回	7	13	20
経口維持加算（Ⅰ）	経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害や誤嚥を有する入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、多職種の者が共同して、食事の観察及び会議等を行い、入所者ごとに経口維持計画を作成し管理栄養士等が栄養管理を行った場合。	400	1月	436	872	1308
経口維持加算（Ⅱ）	協力歯科医療機関を定めている場合であり、経口維持加算（Ⅰ）において行う食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合。	100	1月	109	218	327
看取り介護加算Ⅰ	医師が医学的知見に基づき復の見込みがないと診断した方に対し、利用者、代理人の同意を得て看取り介護の指針の基づく看取り介護計画書を作成し、看取り介護を受けた場合。(死亡日以前３０日限度)	144	死亡日以前 ４～３０日	157	314	471
		680	死亡日の前日、前々日	742	1483	2224
		1,280	死亡日	1396	2791	4186
看取り介護加算Ⅱ	看取り介護加算Ⅰを満たし、医師との連絡方法や診察依頼のタイミングなどについて配置医師と施設の間で具体的な取り決めがなされていること。複数名の配置医師を置いている場合等。看護体制加算(Ⅱ)ロを算定していること。	144	死亡日以前 ４～３０日	157	314	471
		780	死亡日の前日、前々 日	851	1701	2551
		1,580	死亡日	1723	3445	5167
看護体制加算（Ⅰ）ロ	常勤の看護師を1名以上配置している場合。(ただし、看護体制加算（Ⅱ）ロも同時に算定できます。)	4	1日	5	9	13
看護体制加算（Ⅱ）ロ	常勤換算で看護職員を基準より1名以上配置し、病院等と24時間の連絡体制を確保している場合等。（ただし、看護体制加算（Ⅰ）ロも同時に算定できます。）	8	1日	9	18	27
配置医師緊急時対応加算	配置医師が施設の求めに応じて早朝・夜間又は深夜に施設を訪問しご利用者の診察を行った場合。医師との連絡方法や診察を依頼するタイミングについて配置医師と施設で具体的な取り決めがされていること等。看護体制加算(Ⅱ)ロを算定していること。	650	早朝・夜間	709	1417	2126
		1,300	深夜	1417	2834	4251
日常生活継続支援加算	①新規入所者総数のうち要介護４、５以上が７０％以 上 ②新規入所者総数のうち、日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の方が６5％以上③入所者の総数のうち痰吸引等が必要な方が１５％以上（ただし介護福祉士及び研修を受けた介護職員が一定の条件をもとに吸引等を実施した場合）上記①～③のいずれかの要件を満たし、常勤換算で介護福祉士を入所者6名または端数を増すごとに1名以上配置している場 合。	36	1日	40	79	118

加算項目	x x	単位数	算定単位	1割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	2割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	3割 算定単 位数当たりの自己負担額 （円）
口腔衛生維持管理体制加算	歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対して入所者の口腔ケアに係る技術的助言および指導を月に１以上行 なっている場合や、入所者の口腔ケアマネジメントに係る計画が作成され、歯科医師または歯科衛生士がその計画作成にあたり、助言および指導を行なっている場合等。	30	1月	33	66	99
口腔衛生管理加算	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月２以上行った場合。歯科衛生士が入所者に係る口腔ケアについて介護職員へ具体的な技術的助言及び指導を行い、口腔に関する相談に必要時応じ対応した場合。	90	1月	99	197	295
排せつ支援加算	排せつに介護を要する利用者で排せつに係る要介護状態を軽減できると医師か医師と連携した看護師が判断し、利用者も希望する場合で、原因等の分析や支援計画作成し支援を行った場 合。(６か月間のみ）	100	1月	109	218	327
褥瘡マネジメント加算	指標を用いて施設入所時に褥瘡発生の評価を し、褥瘡の危険があるとされ、各職種が共同で褥瘡管理に関する計画書を作成した場合。また 計画書に基づき少なくとも３か月に１見直した場合。	10	1月	11	22	33
低栄養リスク改善加算	新規又は再入所時で低栄養リスクが「高」の入所者。月１以上多職種が会議を行い低栄養を改善するための栄養計画を作成した場合。対象となる入所者の食事観察を週５以上行い、栄養調整などを行った場合。（６か月間のみ）	300	1月	327	654	981
再入所時栄養連携加算	入所者が医療機関に入院し大きく異なる栄養x xが必要となった場合（経管栄養又は嚥下調整食の導入など）であって職員が医療機関等の食事指導に同席し栄養ケア計画を作成した場合 （１に限り算定）栄養マネジメント加算を算定していること。	400	1回	436	872	1308
認知症専門ケア加算（Ⅰ）	入所者総数のうち、日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の方の占める割合が２分の１以上である場合や、認知症介護の専門研修を終了している者を配置している場合 等。（ただし、認知症専門ケア加算（Ⅱ）を算定している場合は算定しません。）	3	1日	4	7	10
認知症専門ケア加算（Ⅱ）	認知症専門ケア加算（Ⅰ）要件に加え、 認知症介護の指導者研修を終了している者を１名以上配置し、認知症ケアに関する研修計画を作成し、計画に従い研修を実施または実施を予定している場合等。（ただし、認知症専門ケア加算（Ⅰ）を算定している場合は算定しませ ん。）	4	1日	5	9	13
若年性認知症入所者受入加算	若年性認知症（40歳から６４歳）の方を受け入れた場合等。	120	1日	131	262	393

加算項目	x x	単位数	算定単位	1割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	2割 算定単位数当たりの自己負担額（円）	3割 算定単位数当たりの自己負担額（円）
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ	入所定員が３０または51人以上の施設で、夜勤を行なう介護職員、看護職員の数が最低基準（3）を１人以上、上 っている場合。又は、最低基準（3）を0.9人上 って配置し、入所者の動向を探知できる見守り機器を入所者数の15％以上設置して委員会で必要な検討等を実施した場合。	13	１日	15	29	43
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ	夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロに加え、夜間帯に看護職員を配置していること又は喀痰吸引等を実施できる介護職員を配置していること。	16	1日	18	35	53
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上である場合等。（ただし、日常生活継続支援加算や、サービス提供体制強化加算 （Ⅱ）、サービス提供体制強化加算（Ⅲ）を算定している場合は算定しません。）	18	1日	20	40	59
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ	介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が５ ０％以上である場合等。（ただし、日常生活継続支援加算や、サービス提供体制強化加算 （Ⅱ）、サービス提供体制強化加算（Ⅲ）を算定している場合は算定しません。）	12	1日	13	26	39
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）	看護、介護職員のうち、常勤職員の占める割合が75％以上である場合等。（ただし、日常生活継続支援加算や、サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）、サービス提供体制強化加算(Ⅲ）を算定している場合は算定しません。）	6	1日	7	13	20
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）	入所者に直接サービスを提供する職員のうち、勤続年数3年以上の者の占める割合が３０％以上である場合等。（ただし、日常生活継続支援加算や、サービス提供体制強化加算(Ⅰ）、 サービス提供体制強化加算(Ⅱ）を算定している場合は算定しません。）	6	1日	7	13	20
退所前訪問相談援助加算	退所前に、居宅を訪問し退所後の相談援助を行った場合	460	1回	502	1003	1505
退所後訪問相談援助加算	退所後30日以内 に、居宅を訪問し相談援助を行った場合	460	1回限り	502	1003	1505
退所時相談援助加算	退所時に、退所後の相談援助を行いかつ、退所 日から２週間以内に市町村等に情報提供を行った場合	400	1回限り	000	000	0000
退所前連携加算	退所時に、先立って居宅介護支援事業者に対し情報提供、連携を行った場合	500	1回限り	545	1090	1635
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	１ヶ月あたりの総単位数に１０００分の83を乗じた単位数

※上記の他に、認知症行動・心理症状緊急対応加算（200 単位／日）、在宅復帰支援機能加算（10 単位／日）、在宅・入所相互利用加算

（40 単位／日）身体拘束未実施減算（10％／日）、障害者生活支援体制加算(Ⅰ)（26 単位／日）障害者生活支援体制加算(Ⅱ)（41 単位／日）、生活機能向上連携加算（200 単位／月・個別機能訓練加算算定している場合は 100 単位／月）、在宅サービスを利用した時の費用（560単位／日）があります。

２．食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）

区分	第4段階 （基準費用額）	介護保険負担限度額認定証に記載されている額
		第１段階	第２段階	第３段階
食事提供に要する費用	１日 １，３８０円	１日 ３００円	１日 ３９０円	１日 ６５０円

※介護保険負担限度額認定証を所持の方は、記載されている金額をご覧下さい。

３．居住費（光熱水費及び室料）

区分	第4 段階 （ 基準費用額）	介護保険負担限度額認定証に記載されている額
		第１段階	第２段階	第３段階
多床室（ ２人部屋， ４人部屋）	１日 ８４０円	１日 ０円	１日 ３７０円	１日 ３７０円
個室	１日 １， １５０円	１日 ３２０円	１日 ４２０円	１日 ８２０円

※ 介護保険負担限度額認定証を所持の方は、記載されている金額をご覧下さい。

※ 医療機関に入院となった場合でもお部屋を確保しているため居住費が発生します。その際、介護保険より医療保険が優先されるため、入院中は基準費用額となります。

※ 個室を利用でも、多床室の負担額となる場合があります。《註１》

※ 居室を変更した場合、その当日は変更先の居室料金となります。

《註１》以下の場合、個室利用でも、多床室扱いとなります。②③については、医師の指示等が必要となります。

① 平成１７年９月３０日現在、個室を利用している方。

② 感染症や治療上の必要など、施設側の事情により一定期間（３０日以内）個室への入所が必要な場合。

③ 著しい精神症状等により、多床室では同室者の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれが高く、個室以外での対応が不可能である方。

４．日常生活費

５．個別サービス費

サービス項目	サービス内容	単位	料金
立替金管理ｻｰﾋﾞｽ費用	出納管理を行います。（入院・外泊期間もいただきます）	１日	７５円
クラブ活動費	希望によって参加するクラブ活動	１回	実費
理美容代	出張理美容業者を利用した場合	１回	実費
荷物処分料	施設で梱包し、処分した場合（粗大ゴミは実費）	１箱	５００円
電話代			実費
外出費用	個別外出の場合（交通費，観劇代等）		実費
電気料金個別使用料	個人用の電化製品を使用する場合	１ヶ月	使用する機器やワット数に応じた料金

※その他、個別に希望されたサービスについては、その都度実費をいただきます。

※入院、外出に係わる個別サービスについては、その都度実費をいただきます。

６．その他費用文書料

サービス項目	サービス内容	単位	料金
在籍証明書	施設長が証明した場合	１枚	３００円
生計同一証明書	施設長が証明した場合	１枚	３００円
文書等のコピー代	記録物等をコピーした場合	１枚	１０円
文書等のＦＡＸ代	記録物等をＦＡＸした場合	１枚	１０円

※ xx後見制度で用いる診断書は、当施設診療所では扱っておりません。直接、嘱託医師またはかかりつけ医にご相談下さい