Contract
利 用 契 約 書
社会福祉法人 xxx指定多機能型事業所xxx園
放課後等デイサービス事業 みらい
【みらい利用契約書】
(保護者) (以下「保護者」という。)と社会福祉法人多機能型事業所xxx園放 課後等デイサービス事業みらい( 以下「 事業所」 という。) は、事業所が保護者の子( 児童)
（以下利用者という。）に対して提供する放課後等デイサービス事業について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第 1 条（契約の目的）
本契約は、利用者等の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定放課後等デイサービスを行い、地域において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業所が利用者等に対して必要な障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）並びに児童福祉法に基づく指定放課後等デイサービスを適切に提供する事を定めます。
第 2 条(契約期間)
１ 本契約の契約期間は、児童通所受給者の給付決定期間に記されている期間とします。
２ 契約満了日の３０日前までに、保護者から事業者に対して契約終了の申し出がない場合、かつ受給者証に記載された支給期間終了後に改めて支給決定された場合、契約は更新されるものとします。
第 3 条（サービスの内容）
１．事業所は、別紙「重要事項説明書」に定める内容のサービスを提供します。
２．放課後等デイサービス事業は、児童発達支援管理責任者・児童指導員・指導員・保育士・運転手等のサービス従業者（以下「従業者」という）が提供するものとします。
３．事業所は、利用者の障害区分又は保護者及び利用者の希望によって作成した個別支援計画に基づき、各種活動や療育活動、日常生活上の支援を行い、日常生活の充実を目指します
第 4 条（契約終了時の支援）
事業所は、放課後等デイサービス事業の終了（解約の場合も含みます）に際し必要な支援を行うとともに、終了の旨を当該市町村に連絡します。
第 5 条（緊急時の支援）
１．事業所は、利用者に病状の急変が生じた場合や、その他必要な場合は、速やかに救急医療機関又は協力医療機関や受診医療機関等での診療を依頼します。
２．前１項のほか、利用中に心身の状態が変化した場合は、保護者が指定するものに対し、緊急に連絡します。
第 6 条（事業所の義務）
１．事業所は、放課後等デイサービス事業の提供にあたって、利用者の生命・身体・財産の安全の確保に配慮します。
２．事業所はこの契約に基づく内容について、保護者及び利用者に対して適切に説明を行います。
３．事業所は、放課後等デイサービス事業の提供にあたっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者の行動を制限する行為を行いません。
第 7 条（守秘義務）
１． 事業所は、正当な理由がない限りその業務上知り得た保護者及び利用者の秘密を保持する義務を負います。
２． 事業所は、従業者が退職後、正当な理由なく在職中知り得た保護者及び利用者に関する秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。
３． 事業所は、利用者に医療等緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
４． 事業所は、保護者及び利用者の個人情報をサービス調整会議等で用いる場合は、保護者の同意を予め文書で得ない限りいかなる場合も用いることはありません。
第 8 条（利用者負担額及び実費負担額）
１. 事業所の提供する放課後等デイサービスに関する利用料金について、事業所が法律の規定に基づい て、市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、保護者の自己
負担はありません。但し、放課後等デイサービス給付費額の代理受領を行わない場合は、重要事項説明書に定める金額を事業者に対し、支払うものとします。
２. 前項の他、保護者及び利用者が希望する放課後等デイサービス給付費対象外サービス実費相当額を事業所に支払うものとします。
３. 前項の実費負担額は、１カ月ごとに計算し、利用者はこれを翌々月１０日（金融機関が休みの場合は翌営業日）までに支払います。
第 9 条（契約の終了）
次の事項に該当する場合、契約の終了とみなします。
（１）契約期間が満了したとき（ただし、満了期間前に継続の手続きが取られた場合をのぞきます。）
（２）利用者が死亡した場合
（３）事業所の滅失や毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
（４）事業所が指定の取り消しを受けた場合又は指定を辞退した場合
（５）事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
第 10 条（保護者からの中途解約）
保護者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、保護者は契約終了を希望する日の３０日前までに事業所に通知するものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約することができます。
第 11 条（保護者からの契約解除）
保護者は、事業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
（１） 事業所が、正当な理由なく本契約に定める事項を実施しなかったとき
（２） 事業所もしくは従業者が、故意又は過失により保護者及び利用者の身体・財産・信用を傷つけること等によって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められたとき
（３） 他の利用者が、保護者及び利用者の身体・財産・信用を傷つけた場合もしくは、傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらないとき
（４） 事業所が社会通念に逸脱する行為を行ったとき第 12 条（事業所からの契約解除）
事業所は、やむを得ない事情がある場合には、保護者に対し契約解除の理由を示した利用解除書で通知し、３０日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、事業所は保護者に契約解除の理由を示した利用解除書を通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
（１） 保護者及び利用者が、故意又は重大な過失により事業所の財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
（２） 保護者が、事業所に支払うべきサービスの利用料金を２ヵ月以上滞納し、催告したにもかかわらず、支払いがない場合
（３） 利用者が医療機関に入院し、退院できる見込みがない場合
（４） 保護者が通知を行わず、サービスの利用を行わなかった場合
（５） 保護者及び利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認められる場合
（６） 保護者及び利用者が通常の事業の実施地域外に転居した場合第 13 条（事故と損害賠償）
１ 事業所は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに都道府県、市町・保護者等に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業所は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって保護者及び利用者に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。
第 14 条（損害賠償がなされない場合）
事業所は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業所は損害賠償責任を免れます。
(1) 保護者が契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、
又は不実の告示を行ったことに、もっぱら起因して損害が発生した場合
(2) 保護者が利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
(3) 利用者の急激な体調の変化等・事業所の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因し
て損害が発生した場合
(4) 保護者及び利用者が事業所もしくは従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 15 条（保護者の損害賠償責任）
保護者及び利用者の故意又は重大な過失により、その責に帰すべき事由により事業所・従業者・その他第三者に損害が発生した場合は、保護者及び利用者の責任能力を鑑み、その賠償責任を負うものとします。
第 16 条（情報の保存）
事業所は、利用者に対するサービスの提供に関する書類等を整備し、この契約終了日から５年間保存します。
第 17 条（苦情解決）
１． 保護者は、本契約に基づく放課後等デイサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２． 保護者は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
第 18 条（虐待防止）
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止の為、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めます。
第 19 条（裁判所轄）
この契約に関する訴訟の裁判所轄は、事業所の所在地を管轄する裁判所とします。第 20 条（その他）
この契約に定めない事項については、障害者総合支援法、児童福祉法、その他関係法令に従い保護者がxxに従い誠実に協議して決定します。
上記の契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、保護者及び事業所が署名押印の上各自
１通を所持します。
令和 年 月 日
（保護者） 住 所
氏 名 印
児童氏名
(事業所)
所 在 地 愛媛県xx市xxxx 1829 番地事業所名 社会福祉法人 xxx
指定多機能型事業所xxx園
放課後等デイサービス事業 みらい
代 表 者 理 事 長 芳 野 道 子 印
重要事項説明書
社会福祉法人 xxx指定多機能型事業所xxx園
放課後等デイサービス事業 みらい
多機能型事業所xxx園 放課後等デイサービス事業みらい重要事項説明書
この重要事項説明書は、社会福祉法第 76 条及び第 77 条の規定に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことをサービス利用希望者に対して説明するものです。
１．事業所経営法人の概要
名 称 | 社会福祉法人 xxx |
法人種 別 | 社会福祉法人 |
法人所在地 | 愛媛県xx市xxxx１８２９番地 |
電話番 号 | 000-000-0000 |
代表者氏名 | 理事長 xx xx |
２．事業所の概要
名 称 | 指定多機能型事業所xxx園 放課後等デイサービス事業 みらい |
事業所所在地 | xxxxxxxxxx0000xx１ |
施設種 別 | 放課後等デイサービス |
指定年月日 | 平成２５年 ４月 １日 |
利用定 員 | １０名 |
管理者氏名 | xx xx |
建 物 | 構造 鉄骨造２階建 建物延床面積 1330.46 ㎡ 内放課後デイサービス部分 256.65 ㎡ |
電話番 号 | 000-000-0000 |
FAX・メール | ＦＡＸ 089-995-8529 xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx |
事業所番号 | 愛媛県指定：番号３８５０１０００３７号 |
目 的 | 社会福祉法人 xxxが開設する放課後等デイサービス事業「みらい」が行う放課後等デイサービス事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定放課後等デイサービスの円滑な運営管理を図るとともに、障害児及び障害児の保護者の意思及び人格を尊重し、障害児及び障害児の保護者の立場に立った適切な指定放課後等デイサービスの提供を確保するこ とを目的とします。 |
運営方針 | ①事業所は、障害児が日常生活における基本的動作及び知識技能を習得し、並びに集団生活に適応することができるよう、障害児の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な発達支援を行うものとする。 ②事業所は、障害児が生活能力の向上のために必要な支援を行い、及び社会との交流を図ることができるよう、障害児の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な発達支援を行うものとする。 ③事業所は、障害児が障害児以外の児童との集団生活に適応することができるよう、障害児の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な支援を行うものとする。 ④指定通所支援の提供に当たっては、地域及び家庭との結び付きを重視し、保護者の所在する市町村、その他の指定通所支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、その他福祉サービス又は保健医療サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。 ⑤前三項のほか、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）及び及びxx市指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（令和２年４ 月１日条例第３４号）のほか関係法令を遵守し、事業を実施するものとする。 |
併設事 業 | 児童発達支援センター・保育所等訪問事業・児童発達支援事業 |
３．事業所の設備等の概要
①指導訓練室（単位㎡）
居室の種類 | 室 x | x x | 設 備 | 備 考 |
指導訓練室 | １室 | 51 ㎡ | 冷暖房・テレビ |
②指導訓練室以外の設備 建物設備
居室の種類 | 室 x | x x | 設 備 | 備 考 |
調理室 | １室 | 18 ㎡ | 冷暖房・電磁調理器 | |
多目的トイレ | １室 | 6.25 ㎡ | ||
男性トイレ | １室 | 2.43 ㎡ | ||
女性トイレ | １室 | 17.75 ㎡ | ||
浴室・脱衣室 | １室 | 5.36 ㎡ | ||
洗濯室 | １室 | 7.52 ㎡ | 洗濯機・乾燥機 | |
スタッフルーム | １室 | 42 ㎡ | ||
備品庫 | １室 | 13.35 ㎡ | ||
女性更衣室 | １室 | 6 ㎡ | ||
男性更衣室 | １室 | 3.6 ㎡ | ||
廊下 | 56.27 ㎡ | |||
避難階段 | 27.12 ㎡ |
４．従業者の配置
職 種 | 指定基準 | x x | 非常 勤 | 備考 |
x x 者 | １名 | １名 | ─ | （兼務） |
児童発達支援管理責任者 | １名 | １名 | （専従） | |
児童指導員 | ２名 | ０名 | ２名 | （専従） |
保育士 | ３名 | ─ | （専従） | |
運転手 | ― | ― | １名 | |
作業療法士 | ― | １名 | （兼務） |
※職員の配置については、厚生労働省並びに愛媛県の指定基準を順守しています。ただし、指定基準を下回らない範囲で変動することがあります。
５．主な職種の勤務体制
職 x | x 務 体 制 | |||
管理者 | ８：２０～１７：２０ | |||
児 童 発 達 支 援 管理責任者 | 平日通常 | １０：００～１９：００ | 休日早出 | ８：００～１７：００ |
休日通常 | ９：００～１８：００ | |||
児童指導員 保育士（常勤） | 平日通常① | １０：００～１９：００ | 休日早出 | ８：００～１７：００ |
平日通常② | １１：００～２０：００ | 休日通常 | ９：００～１８：００ | |
平日通常③ | １１：００～１９：００ | 休日⑨ | ８：００～１８：００ | |
児童指導員 （非常勤） | 平日 | １３：３０～１９：００ | 休日早出 | ８：００～１４：００ |
休日遅出 | １２：３０～１８：００ | |||
平日・休日 | １３：００～１７：００ | 平日 | １５：００～１９：００ | |
休日 | ８：００～１０：００／１６：００～１８：００（土日・祝日・長期休暇時） | |||
休日 | ９：００～１３：００ | |||
作業療法士 | 月４回 | １６：３０～１７：３０ １５：００～１６：００ １５：３０～１６：３０ | ||
６．通常の事業の実施地域
通常送迎の実施地域はxx市（島嶼部除く）、xx市の区域とする。
７．営業時間とサービス提供時間
営業日及び 営業時間 | 月曜日から木曜日まで１３：３０から１８：００とする。 祝日、土曜日・日曜日並びに学期休み中の月曜日から木曜日及び学校行事による振替休日等は９：００から１７：００までとする。 （ただし１２月２９日～１月～３日、８月１３日～１６日までを除く。） |
サービス提供日及び サービス提供時間 | 月曜日から木曜日まで１３：３０から１８：００とする。 祝日、土曜日・日曜日並びに学期休み中の月曜日から木曜日及び学校行事による振替休日等は９：００から１７：００までとする。 （ただし１２月２９日～１月～３日、８月１３日～１６日までを除く。） |
８．サービスの内容
(放課後等デイサービス給付費の対象となるサービス)
① 様々な活動
遊びを通した療育活動
（ブロック等を使った創造力の育成）
（バランスボードやトランポリン、ムーブメント運動を使った感覚統合）運動活動
（散歩やプール【夏期のみ】を使った健康支援）学習活動
（持参の学習教材・数字や言葉等、生活の中で使うことのできる力の育成）音楽活動
（ミュージックケア・リトミック活動を通しリズム力の育成及び情緒面のケア）創作活動
（陶芸等の製作活動 うちわ等季節の品物の作成 書道体験等個別の制作活動）各種体験活動
（おやつ作り 買い物体験 釣り堀体験 昼食体験等）機能訓練
（専門職による各種機能訓練 月４回 第１ 第３木曜日・第２ 第４火曜日）
② 生活支援
健康管理
（利用時の検温・体調不良時の家族・医療機関等の連携等健康面の支援）食事支援
（食事の際のマナー等の支援）排泄支援
（xxxの誘導等の支援）
③ 生活相談
（日常生活の中での助言・相談）
④ 情報の提供及び相談
（他の福祉サービスの情報提供、サービスの斡旋や利用方法の助言）
⑤ 送迎サービス（営業時間にあわせた送迎を行う）
【平日】 みなら特別支援学校 しげのぶ特別支援学校 愛媛大学附属特別支援学校xx小学校 xx小学校 xx小学校 ～ 事業所 ～ 各家庭
（記載学校以外については要相談）
【休日】 各家庭 ～ 事業所 ～ 各家庭
(放課後等デイサービス給付費の対象外のサービス)
①食事（昼食代金：詳細は別途記載）
②各種体験活動に参加した際の実費相当分。
③おやつ代金
④サービス提供記録等の複写に際しての実費相当分。
９．利用料金及び支払い方法
≪サービス利用料金≫
お支払いただく利用料はつぎのとおりです。
（１） 障害児通所給付費サービス内容の料金
障害児通所給付費によるサービスを提供した際は、事業者が放課後等デイサービス給付費等の給付を市町から直接受け取る（代理受領する）場合、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める基準により算出した額）のうち利用者負担分（サービス利用料金全体の 1 割を上限）を事業者にお支払いただきます。
なお、利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
①基本的なサービス利用料金
平日(学校終了後) | 土日・祝日・長期休暇 | |
基本金額（１単位＝１０円） | ６０４単位 | ７２１単位 |
※１児童指導員等加配加算 | １８７単位 | １８７単位 |
※２福祉専門職配置加算Ⅲ | ６単位 | ６単位 |
１日あたり合計（１単位＝１０円） | ７９７単位 | ９１４単位 |
各ご家庭でのご負担金額 | ７９７円 | ９１４円 |
障害児通所付費として行政が負担する金額 | ７１７３円 | ８２２６円 |
※１ 指導員加配加算
放課後等デイサービス給付費の算定に必要となる従業員の員数に加え、保育士等を１以上配置しているものとして都道府県に届け出た指定放課後等デイサービス事業所において、１日あたり所定の単位数を加算するものです。
※２ 福祉専門職員配置等加算Ⅲ
常勤の職員のうち、勤続３年以上の職員が３０％以上である場合に算定されるものです。
②その他のサービス利用料金
１．家庭連携加算（月２回まで）
保護者に対し、障害児の健全育成を図る観点から、サービス利用計画に位置づけ、保護者の了解を得て、事前に日程調整をした上で職員が家庭を訪問し、利用児童や家族への支援・指導を行った場合に下記の料金表によって、ご契約者の施設サービス利用料金から放課後等デイサービス給付費の給付額を除いた金額をお支払いいただきます。
（なお、同日に通所し、本体報酬が算定されている場合においては、同報酬の重複算定はされないものとします）
時間 | 各単位 |
１時間未満 | １８７単位 |
１時間以上 | ２８０単位 |
２．事業所内相談支援加算Ⅰ（月１回まで １００単位）
個別支援計画に基づき、あらかじめ保護者の同意を得て、利用時とその保護者に個別に相談援助を行った際に加算させて頂きます。
事業所内相談支援加算Ⅱ（月１回まで ８０単位）
個別支援計画に基づき、あらかじめ保護者の同意を得て、利用時とその保護者のグループに相談援助を行った際に加算させて頂きます。
３．利用者負担額上限管理加算（１５０単位）
指定放課後等デイサービス事業所が通所給付決定保護者から依頼を受け、指定基準第７１条において準用する指定通所基準第２４条の規定により、通所利用者合計額の管理を行った場合に、１月につき所定単位数を加算させていただきます。
４．欠席時対応加算Ⅰ（９４単位）
利用児が、施設の利用を予定していた日の２日前までに、急病等によりその利用を中止した場合、家族 等への連絡調整を行うと共に状況を記録し相談援助を行った場合に、所定単位を算定させていただきます。
欠席時対応加算Ⅱ（９４単位）
利用児が体調不良等で３０分以内の利用になった場合に、所定単位を算定させていただきます。
５．特別支援加算（５４単位）
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして、都道府県知事に届け出た指定放課後等デイサービス事業所において、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士または心理指導担当職員を配置して機能訓練や心理指導を行った場合に、所定単位を算定させていただきます。
６．送迎加算（片道５４単位）
各学校から事業所まで、まだ事業所から各家庭へ送迎を行った際に、片道あたり所定の単位を算定させていただきます。
７．延長支援加算
土日や祝日、長期休暇時に利用時間を超えて支援を行う時に、下記の単位を算定させていただきます。
時間 | 各単位 |
１時間未満 | ６１単位 |
１時間以上２時間未満 | ９２単位 |
２時間以上 | １２３単位 |
８．個別サポート加算Ⅰ（１００単位）
ケアニーズの高い児童への支援を充実させる観点から、放課後等デイサービスでは指標該当児の判定スコアを用いて判定した結果、一定の要件に該当する障がい児を受け入れて支援した場合に加算されます。
個別サポート加算Ⅱ（１２５単位）
家庭との関わりや心理的に不安定な児童へのケア、支援に必要な関係機関との連携が必要となることを考慮し、児童相談所や子育て世代包括支援センター等の公的機関や要保護児童対策地域協議会、医師との連携（事業所からの報告に基づく経過観察の依頼を含む）を行う必要のある児童を受け入れて支援した場合に加算されます。
月の基本利用金額につきましては、①と②の合計を足したものに、福祉・介護職員処遇改善加算（８
４／１０００）、福祉・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（１３／１０００）を加えたものに後記の障害児通所給付費対象外サービスの料金を加えたものが基本請求金額となります。
（２）障害児通所給付費対象外サービスの料金
障害児通所給付費等の給付対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、別紙の記載に従いサービスを提供し、所定の料金をお支払い頂きます。
なお、この所定料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容ならびに変更する事由について、変更を行う２カ月前までにご説明します。
以下については、料金（実費等）をいただきます。
①障害児通所給付費対象外料金
サービスの種類 | 費 | 用 | 備 | 考 | |||||
食事代金 | 昼食（昼食作り活動） | 実費 | |||||||
昼食（弁当注文時） | ￥ | ３６０ | 松山福祉園弁当時 | ||||||
施設内で調理する食事サービス以外の代金 | 実費 | 要相談 | |||||||
行事等参加料金 | 交通費等 | 実費 | 要相談 | ||||||
複 | 写 | 代 | 金 | サービス提供記録等の複写にかかる費用 | ¥ | １０ | １枚あたり | ||
各証明書の発行 | １部 | ￥ | １００ | ||||||
おやつ代 | 実費 | ||||||||
創作的活動費用等 | 実費 | ||||||||
故意破損弁償代 | 実費 | 各種保険加入者は保険摘要範囲を超えた場合 | |||||||
②キャンセルに伴う費用（食事代金）の発生
連絡時期 | 利用日９：００まで | 当日９：００以降について |
費用負担 | キャンセル料無し | キャンセル料¥３６０ |
※弁当注文の際は、当日の朝９：００まではキャンセル料が発生しません。弁当注文については、平日及び、一部土曜日が該当します。詳しくは各月ごとにお送りしております献立表をご確認ください。
③支払い方法
前記≪サービス利用料金≫（１）（２）の料金・費用は、1 ヵ月ごとに計算し、ご請求します。利用者負担金は、当月末日精算の翌々月１０日（金融機関が休みの場合は翌営業日）払いです。
・ご指定の口座からの自動引き落としでお願い致します。
・現金又は振込での支払いを希望される場合はお申し出下さい。
１０．利用者負担に関する月額上限
世帯所得 | 負担上限額 |
生活保護・低所得 | ０円 |
一般世帯１ | ４，６００円 |
一般世帯２ | ３７，２００円 |
１１．利用に際しての留意事項
面 会 | 事業所までご連絡下さい。尚、ご家族以外の方については、利用者との関係をお 尋ねする場合があります。 |
宗教活 動 | 保護者及び利用者の信仰等は自由ですが、他の保護者及び利用者に対して政治・ 営利を含めた活動等を行うことはご遠慮ください。 |
貴重品管理 | 保護者及び利用者の責任において管理していただきますが、自己管理できない場 合は、事業所で保管いたします。 |
危険物 等 | 危険物の持ち込みは禁止いたします。その他はご相談下さい。 |
１２．協力医療機関等
○協力医療機関
医療機関名 | 科 名 | 所 在 地 | 電話番号 |
x x 内 科 | 内 科 | xxxxxx 0 xx 00-00 | 089-922-5522 |
xx整形外科 | 整 形 外 科 | xxxxxx 000-0 | 089-979-5151 |
xx耳鼻咽喉科 小児科 | 耳鼻咽喉科 小 児 科 | xx市xx２丁目１－３０ | 089-926-3349 |
xxxxx外科 | 脳神経外科 | xx市馬木町２２３０－１ | 089-989-5959 |
よしおか眼科 | 眼科 | xx市内宮町５１２－９ | 089-978-3888 |
１３．非常災害時の対応
非常時の対応 | 別途に定める防災計画により対応します。 |
防火管理責任者 | xxx |
避 難 訓 練 | 消防法に定められた年２回以上の訓練を利用者参加の上実施 |
防 災 設 備 | ガス漏れ報知器・自動通報装置 |
１４．提供するサービスの第三者評価の実施状況
実施の有無 | 無（多機能型事業所xxx園としては有り） |
実施年月日 | 令和元年１１月１２日・１３日（多機能型事業所xxx園） |
評価機関の名称 | 社会福祉法人 愛県社会福祉協議会 |
結果の開示状況 | 有・法人ホームページ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx） |
１５．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 | 児童発達支援管理責任者：xxxx |
② xx後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
⑤ 虐待防止に関する委員会を開催しています。
１６．身体拘束の適性化について
① 身体拘束に関する責任者を選定しています
身体拘束に関する責任者 | 児童発達支援管理責任者：xxxx |
② 身体拘束に該当する場合については、家族と協議の上同意を得た後、個別支援計画に記載を行い、定期的な見直しを実施します。
③ 身体拘束時の記録について、その都度家族に提示を行います。
④ 身体拘束が適切であるか検討する委員会を開催します。
⑤ 身体拘束に対する指針を策定しています。
⑥ 職員に対する定期的な研修を実施しています。
１７．苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口
①苦情等申立先
●事業所内の受付窓口 | ||||
担当者 | 職名・役職名 | 氏 名 | 住 所 | 電話番号 |
受付担当者 | 児童発達支援 | xxxx | xxxxxxx0000 xx0 | 089-979-5026 |
管理責任者 | ||||||||
解決責任者 | 管理者 | xxxx | xxxxxxx0000 xx0 | 089-995-8527 mirai @xxxxxxxxxxx.xxx | ||||
第三者委員 | xxx監事 | xxxx | xxxxx 0-00-00 | 089-922-5265 | ||||
xxx評議員選任・解任委員 | xxxx | xxxxxxx 0000-0 | 089-979-0405 | |||||
※意見箱を設置しておきますのでご利用ください。 | ||||||||
●行政等の受付機関 | ||||||||
機 | 関 | 名 | 住 | 所 | 電話番号 | |||
愛媛県 | 保健福祉部障害福祉課 | xxxxxx 0-0-0 | 089-941-2111 | |||||
xx市 | 保健福祉部障がい福祉課 | xxxxxx 0-0-0 | 089-948-6079 | |||||
愛媛県社会福祉協議会 | 運営適正化委員会 | xxxxxx 0-0-00 | 089-998-3477 | |||||
担当者 | 氏 名 | 住 | 所 | 電話番号 | ||||
虐待防止責任者 | xx xx | xxxxxxx0000xx１ | 089-995-8527 | |||||
１９．感染症対策について
① 感染症対策に関する責任者を選定しています
感染症対策に関する責任者 | 児童発達支援管理責任者：xxxx |
②事業者は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、下記の対策を講じます。
１事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員にxxxxを行います。
２事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
３事業所において、職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。
２０．業務継続計画の策定について
①事業者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対して必要なサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
②事業者は、職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
２１．緊急時の対応
サービス中に利用者の容態に急変があった場合は、速やかに医療機関又は障害児の主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに管理者・保護者へ連絡を行います。
２２．個人情報保護に関する相談の受付・記録及び情報管理について
担 当 者 | 氏 名 | 住 所 | 電話番号 |
個人情報保護管理者 | xxxx | xxxxxxx0000xx１ | 089-995-8527 |
①従業者は個人情報の保護に努め、業務上知り得た個人情報について在職中及び退職後においても他にもらしません。
②利用者に医療等緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
③利用者の個人情報をサービス調整会議等で用いる場合には、予め文書にて保護者の同意を得ることとします。ただし、個別支援計画を作成した際に保護者に同意を得ている場合には、この限りではありません。
④利用者の円滑なサービス利用のため支援を行う際に、保護者及び利用者に関する情報を提供する場合には、予め文書にて保護者の同意を得ることとします
令和 年 月 日
放課後等デイサービスの利用にあたり、契約に際し保護者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業所
（所在地） 愛媛県xx市xxxx１２８５番地１
（名 称） 指定多機能型事業所xxx園 放課後等デイサービス事業みらい
（説明者） 所属
氏名 印
私は契約書及び本書面により、これから利用する放課後等デイサービス事業の重要な事項について、事業所から説明を受けました。
（保護者）住 所
氏 名 印
児童氏名
個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
記
１ 使用する目的
事業者が、指定放課後等デイサービスの提供にあたり、円滑にサービスを実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
２ 使用にあたっての条件
個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
３ 個人情報の内容
・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者がサービスを行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報。
・ 認定調査票、主治医意見書、障害支援区分認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
令和 年 月 日
放課後等デイサービス事業 管理者 あて
保護者
＜氏 名＞ 印
＜住 所＞
＜児童氏名＞