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Wi-Fiスクエア 申込書
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株式会社ワイヤ・アンド・ワイヤレス 行
加入契約申込年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 |
私は、Wi-Fiスクエア規約に同意の上、加入契約の申し込みを致します。 同意新規 追加
①ご契約者情報 | 会社名 または 屋号 | フリガナ | 社印 または代表者印 | |||||||||||||||||||||||
印 | ||||||||||||||||||||||||||
代表者名または責任者名 | xxxx | |||||||||||||||||||||||||
所在地住所 （登記所在地をご記入下さい） | 〒 | － | フリガナ | |||||||||||||||||||||||
x x 府 県 | 市 区郡 | 銀座 | ||||||||||||||||||||||||
②送付先情報 | 担当者情報 | 〒 | － | フリガナ | ||||||||||||||||||||||
☑契約書住所と同 | x x 府 県 | 市 区郡 | ||||||||||||||||||||||||
電話番号 | - | - | FAX番号 | - | - | |||||||||||||||||||||
ご担当者名 | フリガナ | 部署名 | ||||||||||||||||||||||||
メール | ||||||||||||||||||||||||||
③お支払情報 | 支払方法 | □クレジットカード | ||||||||||||||||||||||||
(どちらか選んでください) | □ 口座振替 (口座振替の場合は、別途金融機関届けの別紙が必要になります。） | |||||||||||||||||||||||||
クレジットカード情報 | クレジットカード番号 | アメックス・ダイナースの場合は左詰め記載 | ||||||||||||||||||||||||
（16桁） | ||||||||||||||||||||||||||
有効期限 | / （月／西暦年） | |||||||||||||||||||||||||
（月/西暦年） | ||||||||||||||||||||||||||
クレジットカード名義名（カード表示通りにご記入） | ||||||||||||||||||||||||||
請求先住所情報 ☑ご担当者情報と同じ □その他 右欄に記載 | 〒 | － | フリガナ | |||||||||||||||||||||||
x x 府 県 | 市 区郡 | |||||||||||||||||||||||||
請求先電話番号 | - | - | FAX番号 | - | - | |||||||||||||||||||||
④申込プラン | Wi-Fiスクエア通常プラン | 申込数 | １店舗導入料金詳細：3か月目～１4か月目1,280円／月、15カ月目～26か月目以降880円／月 | ||||||||||||||
台 | ※申込月と申込翌月は無料 ※14か月以内の解約に関しては、400円×（14-契約月数）の違約金が発生します。 | ||||||||||||||||
Wi-Fiスクエア長割プラン | 申込数 | １店舗導入料金詳細：3か月目～14か月目1,200円／月、15カ月目～26か月目以降 800円／月 | |||||||||||||||
台 | ※申込月と申込翌月は無料 | ||||||||||||||||
※14か月目以内の解約に関しては、400円×（14-契約月数）の違約金と別途違約金5,000円が発生します。 | |||||||||||||||||
※15カ月目以降26カ月目以内の解約に関しては、5,000円の違約金が発生します。 | |||||||||||||||||
⑤設置先情報1 | ふりがな | 〒 － | フリガナ | ||||||||||||||
店舗名： | x x 府 県 | 市 区郡 | |||||||||||||||
店舗カテゴリ（ ）※下記から選択 | |||||||||||||||||
1,レストラン | 5,公共施設 | 9,美容室 | |||||||||||||||
2,カフェ | 6,アパレル | 10.事務所 | 最寄駅 | ||||||||||||||
3,居酒屋 | 7,ホテル・旅館 | 11.その他 | 最寄駅 | ||||||||||||||
4,その他飲食 | 8,商業施設 | 最寄駅 | |||||||||||||||
設置先１電話番号 | - | - | 設置場所 | 選択（ ）1,店頭 2,店内 3,店外 4,事務スペース 5,その他 | |||||||||||||
オーナー指定トップページURL1 | http :// | ||||||||||||||||
⑤設置先情報2 | ふりがな | 〒 － | フリガナ | ||||||||||||||
店舗名： | x x 府 県 | 市 区郡 | |||||||||||||||
店舗カテゴリ（ ）※下記から選択 | |||||||||||||||||
1,レストラン | 5,美容室 | 9,病院 | |||||||||||||||
2,カフェ | 6,アパレル | 10.事務所 | 最寄駅 | ||||||||||||||
3,居酒屋 | 7,ホテル・旅館 | 11.その他 | 最寄駅 | ||||||||||||||
4,その他飲食 | 8,商業施設 | 最寄駅 | |||||||||||||||
設置先2電話番号 | - | - | 設置場所 | 選択（ ）1,店頭 2,店内 3,店外 4,事務スペース 5,その他 | |||||||||||||
オーナー指定トップページURL2 | http :// | ||||||||||||||||
⑤設置先情報3 | ふりがな | 〒 － | フリガナ | ||||||||||||||
店舗名： | x x 府 県 | 市 区郡 | |||||||||||||||
店舗カテゴリ（ ）※下記から選択 | |||||||||||||||||
1,レストラン | 5,美容室 | 9,病院 | |||||||||||||||
2,カフェ | 6,アパレル | 10.事務所 | 最寄駅 | ||||||||||||||
3,居酒屋 | 7,ホテル・旅館 | 11.その他 | 最寄駅 | ||||||||||||||
4,その他飲食 | 8,商業施設 | 最寄駅 | |||||||||||||||
設置先3電話番号 | - | - | 設置場所 | 選択（ ）1,店頭 2,店内 3,店外 4,事務スペース 5,その他 | |||||||||||||
オーナー指定トップページURL3 | http :// | ||||||||||||||||
代理店記入欄 | |||||||||||||||||
代理店名 | |||||||||||||||||
代理店コード | - | ||||||||||||||||
代理店担当者名 | 代理店電話番号 | - | - | 代理店FAX番号 | - | - | |||||||||||
弊社使用欄 | |||||||||||||||||
MACアドレス１ | - | - | - | - | - | ||||||||||||
MACアドレス２ | - | - | - | - | - | ||||||||||||
MACアドレス３ | - | - | - | - | - | ||||||||||||
【お問合せ先】 | FAX受取 | 受付 | 責任者 | 備考欄 | |||||||||||||
株式会社ワイヤ・アンド・ワイヤレス | |||||||||||||||||
問い合わせ番号 ： 0000-000-000 | |||||||||||||||||
受付時間(平日) ： 10:00 ～ 19:00 | |||||||||||||||||