Contract
別記第１号様式（第３条）
浦安市ふるさと応援寄附金申込書
申込日 年 月 日
浦安市長 あて
注意： クレジットカードによる寄附を希望される方は、浦安市ホームページのふるさと納税ページより、リンク先のふるさと 納税ポータルサイト（外部サイト）のふるさと納税申込みフォームを利用し、お申込みください。（この申込書での申込
（※）の箇所は、必ず記入ください。
（※） 住 所 | 〒 | － | |||||||
（※） 氏 名 | フリガナ | ||||||||
連絡先 | （※） 電話番号 | （ | ） | ||||||
ＦＡＸ番号 | （ | ） | |||||||
（※） | Ｅ-ｍａｉｌ | ＠ | |||||||
○ふるさと納税ワンストップ特例の申請書は送付させていただきます | |||||||||
性別 | 男 | ・ | 女 | ||||||
生年月x | x・大 昭・平 | ． | ． | ||||||
＊寄附申込みの際にいただいた個人情報は、市からの問い合わせ、返礼品の発送のために使用いたします。返礼品は、各事業者より発送させていただきますので、各事業者には、申込み情報を提供します。
下記のとおり寄附の申し込みをいたします。
１．寄附金額
百万 | 十万 | 万 | 千 | 百 | 十 | 一 | 円 |
２．寄附金お支払い方法（寄附金のお支払方法を１つお選びいただき○印をお付けください。）
納付書払い（申込書が届き次第、市より納付書を送付いたします。） | |
ゆうちょ銀行窓口で払込取扱票により振り込み（手数料不要） | |
市役所窓口（浦安市役所３階 商工観光課）に持参 |
３．寄附金の使い道（寄附金の使い道を１つお選びいただき○印をお付けください。）
寄附金使い道 | １つお選びください |
① 育み学び誰もが成長するまちへ （子育ての支援・学校教育の充実、スポーツ・文化・芸術活動の振興など） | |
② 誰もが健やかに自分らしく生きられるまちへ （健康増進・医療、社会・高齢者福祉の充実、コミュニティの推進など） | |
③ 安全・安心で快適なまちへ （消防・救急・防犯の推進、水辺環境など快適な環境や都市基盤の整備など） | |
④ 多様な機能と交流が生み出す魅力あふれるまちへ （観光・リゾート・地域産業の振興、都市拠点の整備など） | |
⑤ 市長におまかせ （市政全般に活用） | |
⑥ 新型コロナウィルス感染症対策 （新型コロナウィルス感染症対策に係る事業に活用） |
＊寄附金は、指定した事業のために活用させていただきます。
４．希望する返礼品について
市外の方から、10,000円以上のご寄附をいただいた際に、お礼の品をお送りしています。
返礼品は、ふるさと納税ポータルサイト（外部サイト）より選択し、返礼品名を下記欄に、ご記入ください。
（入金確認後返礼品を発送いたします。）
（期間限定・数量限定の謝礼品は、インターネット申し込み限定となりますのでお選びいただけません）
＊同一の返礼品を２つ以上お選びいただくことも可能です。その場合は２つなど個数をご記入ください。
５．返礼品の発送先を別住所、別宛名に希望される方は、こちらにご記入ください。
＊返礼品を発送した際に受取ができず、返送となった商品は、再度の発送をいたしかねる場合がございます。
６．情報の開示
市の広報紙やホームページ等へ寄附者氏名の掲載について、どちらかに○をしてください。
１．掲載してもよい ２．掲載を希望しない
【申込前の確認事項（必ずご確認のうえお申込みください）】
1. お寄せ頂いた個人情報は、寄附申込先の自治体が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
2. お礼の品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会社JTBに通知します。
3. 寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
4. 市町村によって寄附のお礼の仕方は様々です。各自治体のふるさと納税寄附金制度をよくご確認の上、お申込みください。
5. 本年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が本年中であることが必要です。領収日は、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となり、決済方法により異なります。
6. 申込時点ですでにご希望のお礼の品が品切れになっている場合は、恐れ入りますが、その他のお礼の品をお選びいただきますようお願い申し上げます。
7. 浦安市外在住の個人の方にお礼の品をお贈りします。浦安市在住の方にはお礼の品はお贈りできません。
★浦安市ふるさと納税事前同意
□上記確認事項に同意します（ㇾ又は×印をご記入ください）
【問合せ先】
浦安市ふるさと納税推進事業受託者 JTBふるさと納税コールセンター
電話番号：０５７０－６６６－５３２ 10：00～17：00 年中無休（1/1～1/3を除く）