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資料－２

新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本協定書（案）

本資料は、新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業における市と民間事業者とのリスク分担の考え方を示すことを目的に公表するものであり、個別の要件を反映させた「新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本協定書（案）」

については、入札公告時に示します。

新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本協定書（案）

新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業（以下｢本事業｣という。）に関して、武蔵野市（以下「市｣という。）と、本事業を対象とした総合評価一般競争入札により落札者として決定された 【●●●】、【●●●】、【●●●】及び【●●●】（以下総称して「事業者」という。）は、次の条項による協定（以下「基本協定」という。）を締結し、xxに従って誠実にこれを履行する。

基本協定の証として本書【●】通を作成し、当事者記名押印のうえ、各自１通を保有する。

平成【●】年【●】月【●】日

市 武蔵野市緑町２丁目２番 28 号武蔵野市

代表者 武蔵野市長 【●●●●●】

事業者

【代表企業 （施設整備企業の他、担当する業務に応じて記載）】所在地 【●●●●●】

名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

【施設整備企業】

所在地 【●●●●●】名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

【施設運営企業】

所在地 【●●●●●】名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

【施設運営企業】

所在地 【●●●●●】名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

目次

第１条（目的） 1

第２条（用語の定義） 1

第３条（基本的合意） 1

第４条（秘密の保持） 1

第５条（基本協定の有効期間） 2

第６条（権利義務の譲渡等） 2

第７条（事業者の役割等） 2

第８条（業務の引継） 3

第９条（基本協定の変更） 3

第 10 条（債務不履行） 3

第 11 条（運営事業者の設立等） 3

第 12 条（運営事業者の出資者） 4

第 13 条（株式の譲渡） 5

第 14 条（準備行為等） 5

第 15 条（事業契約の締結） 5

第 16 条（事業契約の不成立） 7

第 17 条（談合等不正行為に係る賠償の予定） 7

第 18 条（準拠法及び管轄裁判所） 7

第 19 条（解釈）. 7

別紙１ 用語の定義. 9

別紙２ 設立時の出資者一覧 11

別紙３ 増資計画書の様式 12

別紙４ 出資者誓約書の様式 13

別紙５ 業務の委託又は請負企業一覧 14

新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本協定書（案）

第１条（目的）

基本協定は、事業者が、本事業の実施に関する業務を担う者として選定されたことを確認し、第 11 条の規定に基づき事業者が本事業を実施するために今後設立する新会社（以下

「運営事業者」という。）とともに、第 15 条の規定に基づき市との間で本事業の実施に関する契約（以下「事業契約」という。）を締結し、本事業を円滑に実施するための市及び事業者の役割及び義務について必要な事項を定めることを目的とする。

第２条（用語の定義）

１ 基本協定において使用する用語の定義は、別紙１に定めるところによるものとする。

２ 基本協定における各条項の見出しは、参照の便宜のために付すものであり、基本協定の各条項の解釈に影響を与えないものとする。

第３条（基本的合意）

１ 市及び事業者は、事業者が本事業に関して市が実施した総合評価一般競争入札による落札者となり、事業者が本事業の実施に関する業務を担う者として選定されたことを確認する。

２ 事業者は、入札説明書等を遵守のうえ、事業者提案の内容を市に対して提案したことを確認する。

第４条（秘密の保持）

１ 市及び事業者は、基本協定の履行に関して相手方から秘密情報として受領した情報を秘密として保持し、かつ責任をもって管理し、基本協定の履行以外の目的で係る秘密情報を使用してはならず、基本協定に別段の定めがある場合を除いては、相手方の事前の承諾なしに第三者に開示してはならない。

２ 次の情報は、前項の秘密情報に含まれないものとする。

(1) 開示の時点で公知となっており、又は開示を受けた当事者による基本協定上の義務違反によることなく公知となった情報

(2) 相手方から開示されるよりも前に自らが正当に保持していたことを証明できる情報

(3) 相手方から開示された後に市及び事業者のいずれの責めにも帰すことのできない事由により公知となった情報

(4) 開示を受けた当事者が、第三者から秘密保持義務を負うことなく入手した情報

(5) 市及び事業者が、基本協定に基づく秘密保持義務の対象としないことを書面により合意した情報

３ 第１項の規定にかかわらず、市及び事業者は、次の各号に掲げる場合は相手方の承諾

を要することなく、秘密情報を開示することができるものとする。

(1) 弁護士、公認会計士、税理士、公務員等の法令上の守秘義務を負担する者に開示する場合

(2) 法令、武蔵野市情報公開条例（平成 13 年３月武蔵野市条例第５号）等の規定に従い開示が要求される場合

(3) 権限ある官公署の命令に従う場合

(4) 市又は事業者が本事業に関連して業務を委託したアドバイザーに対して基本協定と同等の秘密保持義務を課して開示する場合

(5) 市が本件業務を、事業者及び運営事業者以外の第三者に委託する、又は請け負わせる場合の当該第三者に開示する場合又は係る第三者を選定する手続において特定又は不特定の者に開示する場合

第５条（基本協定の有効期間）

１ 基本協定の有効期間は、基本協定締結の日から事業契約に定める本事業の終了日までとする。ただし、施設整備請負契約の本契約が締結に至らない場合は、市が施設整備請負契約の本契約が締結に至らないと判断して代表企業に通知した日までとする。

２ 基本協定の有効期間の終了にかかわらず、前条及び第16 条から第18 条までの規定は、なおその効力を有する。

３ 第１項の規定にかかわらず、事業者は事業契約に規定する運営事業者の義務の履行が終了するまでの間、運営事業者を存続させるものとし、基本協定も運営事業者が存続する間は有効とする。

第６条（権利義務の譲渡等）

１ 事業者は、市の事前の承諾を得た場合を除き、基本協定上の地位又は基本協定により生ずる権利若しくは義務を第三者に譲渡し、担保の目的に供し、又はその他の方法による処分をしてはならない。

２ 事業者は、市の事前の承諾を得た場合を除き、第三者に対して運営事業者の新株を割り当ててはならない。

第７条（事業者の役割等）

１ 本事業の実施において、事業者は市との間で書面により別途合意した場合を除き、それぞれ、次に定める役割及び義務を負うものとする。

(1) 事業者は、事業期間にわたり本事業を適正かつ確実に実施するために運営事業者における経営の安定と継続が図られるように必要な措置をとらなければならない。

(2) 施設整備企業である事業者は、基本協定、基本契約、施設整備請負契約、要求水準書及び事業者提案に基づき、施設整備業務を適正かつ確実に実施する。

(3) 施設運営企業である事業者は、基本協定、基本契約、要求水準書、運営事業者との間で締結する委託契約又は請負契約及び事業者提案に基づき、施設運営業務を適正かつ確実に実施する。

(4) 事業者は、事業期間にわたり本事業を適正かつ確実に実施するために、運営事業者による各事業者の間の調整を円滑に行えるように協力する。

２ 事業者は、運営事業者をして、施設運営業務を別紙５記載の施設運営企業に委託し、又は請け負わせるものとし、当該施設運営業務に関して、施設運営企業である事業者は自らを受託者又は請負人として、運営事業者との間で委託契約又は請負契約を締結する。

第８条（業務の引継）

１ 事業者は、事業期間中において基本契約の定めるところにより自らが担当している業務を他の事業者又は市が承諾した第三者に引き継ぐ場合は、他の事業者又は運営事業者の定めるところに従うものとする。

２ 前項の規定により業務を引き継いだ事業者は、市が承諾した第三者に業務を引き継がせる場合は、当該第三者をして基本協定、基本契約、引き継がせる業務に関係する事業契約、要求水準書及び事業者提案に従わせるものとする。

第９条（基本協定の変更）

１ 市は、基本協定を変更する必要があると認めるときは、変更内容を記載した書面を代表企業に通知し、その変更を請求することができる。

２ 代表企業は、前項の書面を受領した日から 14 日以内に、変更に伴う措置及び期間、費用等の変動の有無について他の事業者とともに検討し、検討結果を市に通知のうえ、市との間で協議を行うものとする。

３ 前項の協議が調わない場合は、本事業が公共性と民間事業者の活用を図るものであることの趣旨を鑑みて、市が合理的な変更案を定めるものとし、事業者はこれに従わなければならない。

４ 基本協定（別紙を含む。）の変更は、市及び事業者の書面による合意によらない限り、効力を生じないものとする。

第 10 条（債務不履行）

事業者は、基本協定上の義務を履行しないことにより市に損害を与えた場合は、その損害を賠償しなければならない。

第 11 条（運営事業者の設立等）

１ 事業者は、基本協定締結後速やかに、入札説明書等及び事業者提案並びに次に定めるところに従い、本事業における施設運営業務を遂行することのみを目的とする運営事業

者を設立しなければならない。

(1) 運営事業者は、会社法（平成 17 年法律第 86 号）に定める株式会社とする。

(2) 運営事業者の資本金の額は、事業者提案に示された金額以上の額とする。

(3) 運営事業者を設立する発起人には、事業者提案に示された出資者以外の第三者を含めてはならない。

(4) 運営事業者の定款の目的には、施設運営業務に関連のある事業のみを定める。

(5) 運営事業者の本店所在地は、武蔵野市内とする。

(6) 運営事業者の定款には、会社法第 108 条第２項各号に定める種類株式に関する事項についての定めを置いてはならない。

(7) 運営事業者の定款には、会社法第 326 条第２項に定める取締役会、監査役及び会計監査人の設置に関する定めを置くものとする。

２ 事業者は、運営事業者をして、運営事業者の設立登記の完了後速やかに、運営事業者に係る定款の原本証明書付きの写し及び商業登記簿謄本の全部事項証明書を添えて、市にその設立及び株主構成を書面により報告させなければならない。

３ 前項の規定は、同項の規定により報告した定款、商業登記簿謄本の内容、株主構成及び事業者提案に基づく運営事業者の経営管理の体制を変更する場合について準用する。ただし、事業者は、合理的な理由なく、運営事業者の定款及び事業提案に基づく運営事業者の経営管理の体制を変更させてはならない。

４ 事業者は、事業期間が終了するまで、市の事前の書面による承諾がある場合を除き、運営事業者に事業の譲渡若しくは譲受、合併、会社分割、株式交換、株式移転又は組織変更を行わせてはならない。

第 12 条（運営事業者の出資者）

１ 事業者は、前条第１項の規定に基づき運営事業者を設立するにあたり、別紙２の様式に設立時の出資額として記載されている金額及び数量の運営事業者の株式を引き受けるとともにその他の出資者に引き受けさせるものとする。

２ 事業者は、事業者提案に基づき運営事業者の増資を計画している場合は、運営事業者の設立登記の完了後速やかに、運営事業者をして、別紙３の様式による増資計画書を市に提出させるものとする。

３ 事業者は、運営事業者の設立時における出資者をして、次に定める事項を誓約させるとともに、別紙４の様式による出資者誓約書（以下「出資者誓約書」という。）を、事業契約の締結と同時に市に提出させるものとする。

(1) 各出資者は、運営事業者の株主構成に関し、その時々において代表企業によって運営事業者の全議決権の２分の１を超える議決権が保有されており、係る条件を事業期間が終了するまで維持する。

(2) 各出資者は、原則として事業期間が終了するまで運営事業者に対する株式（潜在株

式を含む。）を保有するものとし、市の事前の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分（合併、会社分割等による包括承継を含む。）を行ってはならない。

(3) 各出資者は、市の事前の書面による承諾を得たうえで、自らが所有する運営事業者に対する株式に関する権利義務を譲渡しようとする場合は、当該譲受人をして、別紙

４の様式による出資者誓約書をあらかじめ市に提出させるものとする。

(4) 各出資者は、運営事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合は、これらの発行を承認する株主総会において、第１号に記載のある議決権保有比率の維持が可能か否かを考慮したうえ、その保有する議決権を行使するものとする。

４ 事業者は、運営事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合は、当該株式等の取得予定者をして、前項各号に定める事項を誓約させるとともに、出資者誓約書をあらかじめ市に提出させるものとする。

第 13 条（株式の譲渡）

運営事業者の株主である事業者は、事業期間中において基本契約の定めるところにより自らが保有する運営事業者の株式（潜在株式を含む。）を他の事業者又は市が承諾した第三者若しくは市に譲渡する場合は、他の事業者又は運営事業者の定めるところに従い、自らが保有する運営事業者の株式を譲渡する。

第 14 条（準備行為等）

１ 事業者は、運営事業者の設立の前後を問わず、また、事業契約の締結前であっても、自己の責任と費用負担により本事業の実施に関して必要な準備行為を行うことができるものとし、市は必要かつ可能な範囲で事業者に対して協力するものとする。

２ 事業者は、運営事業者の設立に際して、運営事業者の設立以前に事業者が行った運営事業者に係る準備行為を運営事業者に引き継ぐものとする。

３ 市及び事業者は、事業契約の締結後においても、本事業を適正かつ確実に遂行するために必要な範囲で相互に協力するものとする。

第 15 条（事業契約の締結）

１ 市及び事業者は、入札説明書等及び事業提案に基づき、市と事業者及び運営事業者との間において平成【●】年【●】月【●】日を目途として事業契約を締結することとし、これに向けてそれぞれ誠実に対応し、最大限の努力をするものとする。ただし、施設整備請負契約は、武蔵野市議会の議決により本契約を締結する仮契約とし、基本契約及び運営業務委託契約は、施設整備請負契約の本契約の締結を効力発生の条件とする。

２ 事業者は、事業契約の締結に関する協議にあたっては、本事業の入札手続に係る事業

者選定委員会及び市の要望を尊重するものとする。

３ 市は、入札説明書等の文言に関し、事業者より説明を求められた場合、入札説明書等において示された本事業の目的及び理念に照らして、その条件の範囲内において趣旨を明確化するものとする。

４ 市は、事業契約の締結がなされる前に事業者のいずれかが事業契約に関して以下の各号のいずれかに該当したときは、事業契約を締結しないことができる。

(1) 私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号。以下｢独占禁止法｣という。）第 49 条第１項の排除措置命令を受け、かつ、同条第６項に規定する期間内に同項の審判手続の開始を請求しなかったとき。

(2) 独占禁止法第７条の２第１項（同条第２項及び第８条の３において準用する場合を含む。）の規定により課徴金の納付を命じられ、かつ、独占禁止法第 50 条第４項に規定する期間内に同項の審判手続の開始を請求しなかったとき。

(3) 独占禁止法第 66 条第１項の規定による却下の審決、同条第２項の規定による棄却の審決又は同条第３項の規定による原処分の一部取消し若しくは変更の審決（当該請負契約に係る部分の全部の取消しをし、又は当該取消しに相当する原処分の変更をする審決を除く。）を受け、かつ、当該審決の取消しの訴えを独占禁止法第 77 条第１項に規定する期間内に提起しなかったとき。

(4) 独占禁止法第 77 条第１項の規定により審決の取消しの訴えを提起した場合において、当該訴えを却下し、又は棄却する判決が確定したとき。

(5) 事業者又はその役員若しくはその使用人その他の従事者について、刑法（明治 40年法律第 45 号）第 96 条の６若しくは第 198 条又は独占禁止法第 89 条第１項、第 90条（第３号を除く。）若しくは第 95 条第１項（第２号及び第３号を除く。）の刑が確定したとき。

５ 市は、事業契約の締結前に事業者のいずれかにおいて、次の各号のいずれかに該当する事由が発生したときは、事業契約を締結しないことができる。

(1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）であると認められるとき。

(2) 役員又はその使用人その他の従事者（以下、この号において「役員等」という。）が、暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるとき。

(3) 暴力団団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団関係者」という。）が経営に実質的に関与していると認められるとき。

(4) 役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどの行為をしたと認められるとき。

(5) 役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。

(6) 下請負契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約にあたり、その相手方が第１号から第５号までのいずれかに該当することを知りながら、当該者との契約を締結したと認められるとき。

第 16 条（事業契約の不成立）

施設整備請負契約について武蔵野市議会の議決が得られなかったとき、又は市及び事業者のいずれの責にも帰すべからざる事由により事業契約の締結に至らなかったとき、若しくは事業契約の効力が生じなかったときは、既に市と事業者が本事業の準備に関して支出した費用は各自が負担するものとし、相互に債権債務関係の生じないことを確認する。

第 17 条（談合等不正行為に係る賠償の予定）

１ 事業者のいずれかが第 15 条第４項各号のいずれかに該当したときは、事業契約の不成立又は解除にかかわらず、本事業の入札手続において事業者が入札書に記載した入札金額の 100 分の 10 に相当する額を、賠償金として市の指定する期間内に支払わなければならない。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、この限りではない。

(1) 第 15 条４項に掲げる場合において、命令、審決又は刑罰の対象となる行為が不xxな取引方法（昭和 57 年xx取引委員会告示第 15 号）第６項に該当するとき。

(2) 第 15 条第４項第５号に掲げる場合において、事業者又はその役員若しくはその使用人その他の従事者について確定した刑が刑法第 198 条の刑であるとき（当該確定した刑が同条の刑のほか、刑法第 96 条の６又は独占禁止法第 89 条第１項、第 90 条（第３号を除く。）若しくは第 95 条第１項（第２号及び第３号を除く。）の刑であるときを除く。）

２ 前項の賠償金については、事業者は共同連帯して支払わなければならない。

３ 第１項本文の規定は、実際の損害額が同項に規定する賠償金の額を超える場合において、超過分につき賠償を請求することを妨げない。

第 18 条（準拠法及び管轄裁判所）

１ 基本協定は日本国の法令に準拠するものとし、日本国の法令に従って解釈される。

２ 基本協定に関する紛争又は訴訟については、市の事務所の所在地を管轄する裁判所を合意による専属的管轄裁判所とする。

第 19 条（解釈）

基本協定に定めのない事項については、武蔵野市契約事務規則（昭和 39 年５月武蔵野市

規則第 15 号）によるものとし、同規則に定めのない事項又は基本協定の解釈に関して疑義

が生じた場合は、その都度、市と事業者が協議して定めることとする。

別紙１ 用語の定義

基本協定において使用する用語の定義は、次に掲げるとおりとする。なお、各用語は五十音順に列記している。

１ 「アドバイザー」とは、市又は事業者から本事業の実施又は本事業の入札手続等に関して業務を受任し、又は請け負った者をいう。

２ 「運営業務委託契約」とは、市と運営事業者との間で締結する「新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する運営業務委託契約書」に基づく契約（当該契約に関して市と運営事業者との間で締結される一切の協定書、覚書その他の契約による修正及び変更する部分を含む。）をいう。

３ 「基本契約」とは、市と事業者及び運営事業者との間で締結する「新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本契約書」に基づく契約（当該契約に関して市と事業者及び運営事業者との間で締結される一切の協定書、覚書その他の契約による修正及び変更する部分を含む。）をいう。

４ 「経営管理」とは、基本協定、基本契約、要求水準書及び事業者提案に基づいて運営事業者が行う自らの経営管理をいう。

５ 「事業期間」とは、基本契約の締結日を開始日（同日を含む。）とし、理由の如何を問わず基本契約が終了した日又は平成 49 年 3 月 31 日のいずれか早い方の日を終了日

（同日を含む。）とする期間をいう。

６ 「事業者提案」とは、本事業に関する入札手続において事業者が市に提出した本事業の実施に関する提案書類一式（入札手続のヒアリング等における回答を含む。）をいう。

７ 「施設運営企業」とは、本事業において入札説明書等、基本協定、基本契約、運営業務委託契約及び事業者提案に基づいて施設運営業務を実施する事業者をいう。

８ 「施設運営業務」とは、基本契約、運営業務委託契約、要求水準書及び事業者提案に基づいて本施設を運営する業務をいう。

９ 「施設整備請負契約」とは、市と施設整備企業との間で締結する「新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する施設整備請負契約書」に基づく契約（当該契約に関して市と施設整備企業との間で締結される一切の協定書、覚書その他の契約による修正及び変更する部分を含む。）をいう。

10 「施設整備企業」とは、本事業において入札説明書等、基本協定、基本契約、施設整備請負契約及び事業者提案に基づいて施設整備業務を実施する事業者をいう。

11 「施設整備業務」とは、基本契約、施設整備請負契約、要求水準書及び事業者提案に基づいて本施設を整備する業務をいう。

12 「代表企業」とは、入札説明書等、基本協定、基本契約、施設整備請負契約及び事業者提案に基づいて本施設のプラントの設計及び建設を担当する事業者をいう。

13 「入札説明書等」とは、本事業に関する入札手続において市が配布した一切の資料及び当該資料に係る質問回答書をいう。

14 「本件業務」とは、施設整備業務及び施設運営業務の総称をいう。

15 「本施設」とは、事業契約、要求水準書及び事業者提案に基づいて整備される一般廃棄物処理施設である新武蔵野クリーンセンター（仮称）をいい、焼却施設（熱回収施設）、不燃・粗大ごみ処理施設、再利用する既存煙突、新管理棟、連絡通路及び関連する附帯施設から構成される。

16 「要求水準書」とは、本事業に関する入札手続において市が配布した資料である「新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する要求水準書」及び当該資料に係る質問回答書をいう。

別紙２ 設立時の出資者一覧
運営事業者の資本金の額	：【●●●●】円
運営事業者の発行可能株式総数	：【●●●●】株
運営事業者の発行済株式の総数	：【●●●●】株
出資者（代表企業）名 称	【名 称】
所在地	【所在地】
出資額	【●●●●】円
引き受ける株式の総数	【●●●●】株
引き受ける株式の種類	【●●●●】株式
出資者（事業者）名 称	【名 称】
所在地	【所在地】
出資額	【●●●●】円
引き受ける株式の総数	【●●●●】株
引き受ける株式の種類	【●●●●】株式
出資者（その他の出資者）名 称	【名 称】
所在地	【所在地】
出資額	【●●●●】円
引き受ける株式の総数	【●●●●】株
引き受ける株式の種類	【●●●●】株式

別紙３ 増資計画書の様式

武蔵野市

代表者 武蔵野市長 【●● ●●】 殿

【運営事業者の名 称】

【運営事業者の所在地】

【運営事業者の代表者】

増資計画書

平成【●】年【●】月【●】日

新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関して、運営事業者は下記のとおり増資を計画しています。

記

設立時

運営事業者の資本金の額 ：【●●●●】円運営事業者の発行可能株式総数 ：【●●●●】株運営事業者の発行済株式の総数 ：【●●●●】株

増資後（平成【●】年【●】月【●】日）

運営事業者の資本金の額 ：【●●●●】円運営事業者の発行可能株式総数 ：【●●●●】株運営事業者の発行済株式の総数 ：【●●●●】株

増資する出資者
名 称	【名称】
所在地	【住所】
代表者	【役職】	【氏名】

出資額 【●●●●●】円

増資時に引き受ける株式の総数 【●●●●】株

増資時に引き受ける株式の種類 【●●●●】株式

別紙４ 出資者誓約書の様式

武蔵野市

代表者 武蔵野市長 【●● ●●】 殿

出資者誓約書

平成【●】年【●】月【●】日

【運営事業者の名称】の株主である【代表企業の名称】、【出資者となる事業者の名称】及び【事業者以外の出資者】は、本日付けをもって、市に対して下記の事項を連帯して誓約し、かつ、表明及び保証する。

なお、本書において用いられる用語の意義は、別段の定めがない限り、市と事業者との間で締結した平成【●】年【●】月【●】日付けの新武蔵野クリーンセンター（仮称）整備運営事業に関する基本協定（以下「基本協定」という。）の定めるところによるものとする。

１ 基本協定第 11 条第１項各号に定めるところに従い、本事業における運営事業者として

【運営事業者の名称】を適法に設立し、本書の日付現在有効に存在すること。

２ 運営事業者の発行済株式総数は、【●●●】株であり、そのうち【●●●●】株を【代表企業の名称】が、【●●●●】株を【出資者である事業者の名称】が、及び【●●●●】株を【事業者以外の出資者】が、事業者提案に基づきそれぞれ保有していること。

３ 本書の日付現在において基本協定第 12 条第３項各号に定める事項を満たしており、これらの事項を事業期間にわたり遵守すること。

出資者（代表企業）

所在地 【●●●●●】名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

出資者（事業者）

所在地 【●●●●●】名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

出資者（事業者以外の出資者）所在地 【●●●●●】

名 称 【●●●●●】

代表者 【役職】 【氏名】

別紙５ 業務の委託又は請負企業一覧

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】

運営事業者から受託し、又は請け負う業務内容【●●●●●】施設運営企業の名称 【●●●●●】

施設運営企業の所在地 【●●●●●】