Jungle Gym -トランポリン&スポーツパーク-

誓約書№       

Jungle Gym -トランポリン&スポーツパーク-

施設利用申込書 及び 誓約書

●私は Jungle Gym-トランポリン&スポーツパーク-の施設を利用するにあたり、トランポリンの危険性を十分理解した上で施設を利用し、別紙の「ルール及び注意事項」の内容をよく読んで、十分理解した上でその内容に合意し遵守することを誓います。

●当施設内及び敷地内で生じたいかなる怪我・事故・故障（後遺障害、死亡事故も含む）、盗難等のトラブルについても自己の責任において対処し、施設運営者や関係者の責任は一切追求しないことを誓約致します。

●また、自身の過失によって生じた他の利用者や施設に対する損害等については自己の責任において処理します。

●利用者同士のトラブルに関しては、当事者同士で対処するものとします。

●18 歳未満もしくは高校生の利用者については保護者が本誓約書に同意した上で署名致します。

上記事項に全て同意の上、利用申込及び誓約を致します。

西暦 ２０ 年 月 日

フ リ ガ ナ				性 別	男 ・ 女
お 名 前 （利用者ご本人）
生 年 月 日	昭・平・令・西暦	年 月	日	年 齢	歳
住	所	〒 -
電 話 番 号（携帯 or 自宅）			—	—
緊急連絡先氏名				緊急連絡先の本人 との関係
緊急連絡先電話番号	―	―
会 員 登 録 の 有 無			□会員登録する	□会員登録しない

※18 歳未満もしくは高校生の方は保護者の同意が必要です。

保護者ご署名            

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①会員№ ②２回目以降の会員登録の日付    年   月   日