※ 利用者の同意が得られた場合は、ICT（テレビ電話等）による協議を実施させていただくこともあります。
「居宅介護支援（ケアマネージメント）利用契約」重要事項説明書
《 2024 年 4 月 1 日現在 》
本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、xx市指定居宅サービスの事業等の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例に基づいて、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。
※ 当事業所では、利用者に対して介護保険法に基づく居宅介護支援サービスを提供します。当サービスの利用は、原則として要介護・要支援認定を受けた方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１. 事業者 2
２. 事業所の概要 2
３. 事業実施地域 2
４. 営業時間 2
５. 職員の体制 3
６. 当事業所が提供するサービスと利用料金 3
７. サービスの利用に関する留意事項 5
８. サービス実施の記録について 7
９. 緊急時の対応方法 7
１０. 個人情報の保護及び秘密の保持 7
１１. 事故発生時の対応方法 7
１２. 虐待の防止について 8
１３. 苦情等の受付について 8
１４. 身分証等の携帯について 9
１５. 提供するサービスの第三者評価の実施状況について 9
医療法人 xxxx会
xx病院介護保険サービスセンター
（介護保険指定事業者番号：2372200085）
１. 事業者
名 称 | 医療法人 xxxx会 |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 0 xx 0 |
電話番号 | ０５８６-７６-0003 |
代表者氏名 | 理事長 xxxx |
設立年月 | 1987 年 3 月 |
２. 事業所の概要
事業所の種類 | 指定居宅介護支援事業所 2000 年 4 月 1 日指定 2372200085 号 |
事業の目的 | 利用者の心身の状況、家庭での環境などによる利用者及び家族の希望 に沿った「居宅サービス計画」を作成し、居宅サービス事業所等との連絡や調整により円滑に居宅介護サービスが提供されることを目的とします。 |
事業所の名称 | xx病院介護保険サービスセンター |
事業所の所在 地 | xxxxxxxxxxxxxx 0 |
電話番号 | 0586－81―5588 |
管理者氏名 | xx xxx |
事業所の運営方針について | 事業所の介護支援専門員は、要介護者等の心身の特性を踏まえ、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう配慮し、支援事業 を行う。 |
開設年月 | 2000 年 4 月 1 日 |
３. 事業実施地域
愛知県xx市、xx市、xx市、xx市
４. 営業時間
営業日 | 月曜日～土曜日 但し、祝祭日（一部営業）、12 月 30 日～1 月 3 日は除く。 |
営業時間 | 8 時 30 分～17 時 |
営業時間外については転送電話等で対応いたします。
５. 職員の体制
当事業所は、利用者に対し指定居宅介護支援事業を提供する従事者として、次の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>
職種 | 人員数 | 主な職務内容 |
１．管理者 | 1 名 | 介護支援専門員の統括 xx介護支援専門員と兼務 |
２．介護支援専門員 (xx介護支援専門員の有資格者) | 常勤換算 8 名以上 (4 名) | ケアマネジメント業務の企画調整・実施 |
※配置については、指定基準を遵守しています。
６. 当事業所が提供するサービスと利用料金
（１） サービス内容 （契約書第 3・4・5・6 条参照）
① 介護保険法に定める介護支援専門員を担当者とし、居宅サービス計画の作成を支援します。
② 利用者及び家族と継続的に連絡をとり、利用の実情を常に把握するよう努めます。
③ 居宅サービス計画の変更を希望する場合は、再評価を行い、サービス計画の変更、要介護認定区分の変更申請、関連事業所への連絡など必要な援助を行います。
④ 利用者が受けるサービス利用状況に関する苦情等の相談を受け、必要に応じてサービスを点検し、給付管理表の作成・提出のほか、関連機関との連絡調整を行います。
⑤ 利用者が要介護（支援）認定（区分の変更を含む）を受けていない場合、利用者の意思を踏まえ、速やかに要介護（支援）の申請が行われるよう必要な援助を行います。
⑥ 利用者が介護保険施設へ入院または入所を希望した場合、適切な介護保険施設の紹介、その他必要な援助を行います。
（２） 利用者負担額（契約書第 7 条参照）
サービスの利用に対し、要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付され、自己負担はありません。
尚、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、支援事業所に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、1 か月につき、要介護度に応じて次の利用料をお支払いください。お支払いをもってサービス提供証明書・領収証の発行となります。
【サービス内容に係る費用 】
居宅介護支援費 要介護１・２ | １,０８６単位/月 | （１）サービス内容に沿って、 居宅サービス計画を作成した場合 | |||
居宅介護支援費 要介護３・４・５ | １,４１１単位/月 | ||||
特定事業所加算（Ⅱ） | ４２１単位/月 | 厚生労働大臣の定める基準に適合している事業所に算定 | |||
特定事業所医療介護連携加算 | １２５単位/月 | 前々年度の３月から前年度２月までの間において病院等との連携回数の合計が３５回以上、ターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定している場合に算定 | |||
初回加算 | ３００単位/回 | 新規に居宅サービス計画を作成する場合、要支援者が要介護認定を受けた場合、要介護状態区分が 2 区分以上変更された場合に算定 | |||
入院時情報連携加算（Ⅰ） | ２５０単位/回 | 病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院、又は、診療所の職員に対して必要な情報提供を行っ た場合に算定 | |||
入院時情報連携加算（Ⅱ） | ２００単位/回 | 病院又は診療所に入院した日の翌日又は、翌々日に当該病院又は診療所の職員に対して、必要な情報提 供を行った場合に算定 | |||
退院・退所加算 | カンファレンスの有無 | 有り | 無し | 退院等にあたり、病院職員等から必要な情報を受け、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に算定 | |
1 回目 | ６００ 単位 | ４５０ 単位 | |||
2 回目 | ７５０ 単位 | ６００ 単位 | |||
3 回目 | ９００ 単位 | － | |||
通院時情報連携加算 | ５０単位/回 | 医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等へ利用者の心身状況や生活環境に必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から必要な情報提供を受けた上で記録した場合に算定 | |||
ターミナルケアマネジメント加算 | ４００単位/月 | 在宅で死亡した利用者に対して終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡前14日以内に2日以上、当該利用者又は家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サ ービス事業者に情報を提供した場合に算定 | |||
緊急時等居宅カンファレンス加算 | ２００単位/回 | 病院または診療所の求めにより、当該病院または診療所の職員とともに利用者の居宅を訪問し、カンファレンス（会議）の上、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合に算定 | |||
７. サービスの利用に関する留意事項
（1） 居宅介護支援サービスの利用申し込みから介護サービス提供までの主な流れ
（おおむね次のような手順ですすめて行きます。）
① 利用者からの居宅介護支援サービスの利用申し込み。
② 利用者の自宅を訪問し、心身の状態や家庭環境等を調査、解決すべき課題を把握・分析し、希望されるサービスをお尋ねします。
③ 主治医やサービス事業所と協議し、利用者の状態と希望に基づき適した居宅サービス計画書（以下、居宅サービス計画）を作成します。また、作成にあたって利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
※ 利用者の同意が得られた場合は、ICT（テレビ電話等）による協議を実施させていただくこともあります。
※ 通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合は、利用者の同意を得て主治の医師等に意見を求めさせていただき、意見を求めた主治の医師等に居宅サービス計画を交付させていただきます。
④ 介護サービスを利用された際の利用料内訳を記載した「利用票」を作成し、利用者の
了解をいただきます。
⑤ 居宅サービス計画に基づき介護サービスが提供されます。
⑥ 介護サービス提供後も、継続的に月 1 回程度ご自宅を訪問し、心身状態や介護の実施状況を把握し必要に応じて居宅サービス計画の変更を行ないます。
※ 但し、利用者の同意を得て、状態が安定している事、利用者がテレビ電話装置を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）、テレビ電話装置等を活用した面談では収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集することを条件に、サービス担当者会議において、利用者・主治医・担当者・その他の関係者の合意が得られた場合は 2 カ月に 1 回程度テレビ電話装置等での状態確認をさせていただくこともあります。
（2） 介護サービスを受けるにあたっての注意事項
① 入院された場合、担当介護支援専門員の氏名及び連絡先を入院先医療機関にお伝えいただきますようお願いいたします。
② 医療系サービス（訪問看護・通所リハビリなど）を希望された場合、主治医の意見を求める必要があるため、主治医に身体状況等の照会をし、作成した居宅サービス計画を提供させていただきます。
③ お渡しした「サービス利用票」と異なる事業所からサービスを受けた場合やサービス内容を変更したい場合は、必ず当事業所にご連絡ください。ご連絡がないと、一旦費用の全額を立て替えていただく場合があります。
また、次のような場合は必ず当事業所へご連絡ください。
▪ 被保険者資格を喪失した
▪ 要介護状態区分に変更があった
▪ 被保険者証の記載内容に変更があった
④ ケアマネジメントのxx中立性を図る観点から「別紙」で説明した 6 か月ごとに事業所で作成した居宅サービス計画における訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合と事業所名を介護情報公表システムにおいて公表させていただきます。
（3） 居宅サービス計画の作成以外に提供できるサービスの内容
① ご依頼により、要介護認定の申請（新規・変更・ 更新）の代行及び、「居宅サービス計画作成依頼届出書」を市町村窓口へ届けます。尚、代行にあたっては利用者の被保険者証をお預かりいたします。
その他、介護保険制度に関するご相談に応じます。
（4） サービス提供の中止・終了について （契約書第１４条参照）
次のような場合はサービス提供に支障があると判断し、サービス提供を中止または終了することがあります。
① 暴力または乱暴な言動
大声を発する、怒鳴る、物を投げつける等
② セクシャルハラスメント
身体に触れる、手を握る、性的な発言等
③ その他
サービス提供中のペットの放し飼い、職員のプライベートな情報を何度も聞く、金品等（お茶・お菓子等含む）の心付けの無理な強要、時刻の強要、理不尽なサービスの要求
８. サービス実施の記録について
（１） サービス実施記録の確認
当事業所は、居宅サービス計画作成にあたり、利用者に内容の確認をしていただきます。内容に間違いやご意見があればいつでもお申し出ください。
（２） 利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第 9 条参照）
① 居宅サービス計画の記録はサービス終了より 5 年間保管します。
② 記録や情報を適切に管理し秘密は厳守します。
③ 利用者の求めに応じその内容を開示します。
（開示の際に必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）
９. 緊急時の対応方法
事業所は、緊急の連絡があった場合には、予め確認している緊急連絡先及び医療機関や居宅サービス事業者等に連絡をおこないます。
１０.個人情報の保護及び秘密の保持
事業所は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めます。
事業所が得た利用者及びその家族の個人情報については、介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意をあらかじめ文書により得るものとします。
１１.事故発生時の対応方法
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、市町村、利用者の家族、利用者の係る居宅サービス事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対するサービスの提供により損害すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
＜事業所は、次の損害賠償保険に加入しています＞
保険会社名 | 全国訪問看護事業協会（三井住友海上火災保険） |
保険名 | 居宅サービス・居宅介護支援事業者賠償責任保険 |
１２.虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護、虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 | 課長・xx xxx |
（２） xx後見制度の利用を支援します。
（３） 苦情解決体制を整備しています。
（４） 従業者に対して、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５） サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（現に擁護している家族・親
族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村及び地域包括支援センターに通報します。
１３.苦情等の受付について
当事業所における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（契約書第 15 条参照）サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関
する相談、利用者の記録等情報開示の請求は以下の窓口で受け付けます。
○ お客様相談係、苦情受付窓口 ： 管理者 xx xxx
○ 受付時間 ： 毎週月曜日～土曜日（祝祭日・年末年始除く） 9：00～17：00
○ 電話番号 ： 0586－81―5588行政機関その他苦情受付機関
公共機関名 | 電話番号 | 対応時間 |
xx市役所 介護保険課 | 0000-00-0000 （直通） | 月曜～金曜（祝祭日・年末年始除く） 8：30～17：15 |
xxx役所長寿介護課 | 0000-00-0000 （直通） | 月曜～金曜（祝祭日・年末年始除く） 8：30～17：15 |
xx市役所 高齢者生きがい課 | 0000-00-0000 （代表） | 月曜～金曜（祝祭日・年末年始除く） 8：30～17：15 |
xxx役所高齢介護課 | 0000-00-0000 （直通） | 月曜～金曜（祝祭日・年末年始除く） 8：30～17：15 |
愛知県国民保険団体連合会介護福祉課 苦情相談室 | 052-971-4165 （直通） | 月曜～金曜（祝祭日・年末年始除く） ９：00～17：00 |
１４.身分証等の携帯について
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１５.提供するサービスの第三者評価の実施状況について
第三者評価実施の有無 | 無 |
年 月 日
居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明をしました。管理者名 xx xxx
説明者氏名
本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者
氏名
代理人：続柄（ ）
氏名
「別紙」
xx病院介護保険サービスセンターにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況について
○当事業所において令和 5 年 9 月～令和 6 年 2 月（６ヵ月間）に作成されたケアプランに位置付けられた各サービスの利用割合及び各サービスの同一事業所によって提供されたものの割合について説明いたします。
○ケアマネジメントのxx中立性の確保を図る観点から利用者様へ説明を行うとともに、介護サービス情報公表制度においても公表いたします。
① 前６ヵ月間に作成したケアプランにおける各サービスの利用割合訪問介護 ： 16.49％
通所介護 ： 45.38％
地域密着型通所介護 ： 2.18％福祉用具貸与 ： 66.38％
訪問介護 | xx病院ヘルパーステーション・xxx （73.07％） | はっぴーケアサービス （11.11％） | 愛らっく訪問介護 （7.69％） |
通所介護 | デイサービスセンターxxx （36.02％） | エブリデイxx （6.98％） | たんぽぽxxの里デイサービス （6.82％） |
地域密着型通所介護 | 藤が丘デイサービスセンター （38.70％） | xxデイサービスセンター・xxx （35.48％） | デイサービスなご家 デイサービス優悠の家 （19.35％） |
福祉用具貸与 | xxxxサービス （60.61％） | はごろも （10.82％） | x x x x サ ポ ー ト （8.91％） |
② 前６ヵ月間に作成したケアプランにおける各サービスの同一事業者によって提供された割合