Contract

介護老人保健施設ばらの里

（介護予防）通所リハビリテーション利用契約書兼重要事項説明書

（契約の目的）

第１条 介護老人保健施設ばらの里（以下「当施設」という。）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、（介護予防）通所リハビリテーションを提供し、一方、利用者及び身元引受人は当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

（適用期間）

第２条 本契約は、利用者が（介護予防）通所リハビリテーション利用契約書を当施設に提出したのち、令和 6 年 6 月 1 日から効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。また、法改正等による変更事項については、別紙で同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本契約及び別紙の改定が行なわれない限り､初回利用時の契約書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。

① 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額

50 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に受診又は入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。

４ 身元引受人は、当施設、当施設の職員若しくは他の入所者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画に関わらず、本契約に基づく（介護予防）通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

但し、利用者が正当な理由なく、（介護予防）通所リハビリテーション実施期間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく（介護予防）通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切なサービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者及び身元引受人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。

⑥ 当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることが不可能に至った場合。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく（介護予防）通所リハビリテーションサービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があり、保証するものとします。

２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日頃までに送付し、利用者及び身元引受人は、

連帯して、当施設に対し、当該合計額を当月の 25 日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を発行します。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の（介護予防）通所リハビリテーションの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、5年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。

但し、身元引受人に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報を適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供をおこなうこととします。

① サービス提供時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の医療機関への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 前項のほか、サービス利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な

措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 12 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する（介護予防）通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、介護支援専門員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者あての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）

第 13 条 （介護予防）通所リハビリテーションの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 14 条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

介護老人保健施設ばらの里のご案内

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・施設名 介護老人保健施設 ばらの里

・開設年月日 平成１２年３月３１日

・所在地 xxxxxxxxxxxxxx000－0

・電話番号 ０４７（４８０）０１０５ ＦＡＸ番号 ０４７（４５９）３１４１

・管理者名 施設長 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（１２５０４８００３８号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針「目的」

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること。

また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設ばらの里の運営方針］

１ 当施設は常に入所者及び通所者の意思・人格を尊重し、利用者の立場にたった施設サービスの提供に努めます。

２ 当施設の運営方針として、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保健施設、その外の保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連帯に努めます。

３ ボランティアの受け入れ・育成などを含め常に地域に向かって開かれた施設であるように努めます。

（３）施設の職員体制

職 種	介護保健施設ｻｰﾋﾞｽ		通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ		訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ		職 務
	短期入所療養介護
	x x	非常勤	x x	非常勤	x x人	非常勤 人
	人	人	人	人
管理者	1						施設、職員及び
（施設長）							業務の管理
医師	1	0.2					利用者の健康管理
薬剤師		0.4					薬の調剤
看護職	8	3.4					利用者の看護
介護職	29	2.8	7	4.2			利用者の介護
支援相談員	1						利用者家族の相談援助
理学療法士	1.0		1.0	0.4	0.5		機能回復訓練の実施
管理栄養士	1						利用者の栄養管理
介護支援専門員	1						ケアプランの策定
調理員	8						入所者の食事調理
	(委託)
事務職員	3						事務全般
その他職員	1	1.1					施設営繕送迎運転
合計	55.0	7.9	8.0	4.6

（４）入所定員等

・ 定員１００名 （うち認知症専門棟 ５０名）

(短期入所療養介護を含む)

・ 療養室 個室 ２６室、２人室 ７室、３人室 ２０室

（５）通所定員 通所リハビリテーション ４０名

（６）訪問リハ定員 訪問リハビリテーション 名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

②（介護予防）短期入所療養介護計画の立案

③（介護予防）通所リハビリテーション計画の立案

④（介護予防）訪問リハビリテーション計画の立案

⑤ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 8 時から 9 時

昼食 12 時から 13 時

おやつ 15 時から 15 時 30 分

夕食 18 時から 19 時

⑥ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑦ 医学的管理・看護

⑧ 介護（退所時の支援も行います）

⑨ リハビリテーション

⑩ 相談援助サービス

⑪ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑫ 理美容サービス（委託業者による）

⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

※ これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・ 協力医療機関

名 称 医療法人社団 xxx xx病院 住 所 xxxxxxxxxx0000－0

名 称 医療法人社団 誠xx セコメディック病院住 所 xxxxxx000－0

・協力歯科医療機関

名 称 医療法人社団 陵xx xxデンタルクリニック住 所 xxxxxx 0-00-0 xxxxxx 0 x

◇ 緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・面会 平日・休日 １３：００～１８：００

・外出・外泊 許可が出た場合は可能

・飲酒・喫煙 不可

・外泊時等の施設外での受診 不可

・金銭・貴重品の持込 不可

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓

・防災訓練 年２回以上

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の

「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話０４７－４８０－０１０５）

要望や苦情などは、介護支援専門員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

（介護予防）通所リハビリテーションについて

１．介護保険証の確認

ご利用の申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．（介護予防）通所リハビリテーションについての概要

要支援者及び要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、（介護予防）通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金 ※負担割合が、2 割・3 割の方は＜別紙料金表＞参照

（１）基本料金

【通所リハビリテーション】

	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
４時間～ ５時間未満	584 円	678 円	771 円	891 円	1,010 円
５時間～ ６時間未満	657 円	779 円	899 円	1,042 円	1,182 円
６時間～ ７時間未満	755 円	897 円	1,035 円	1,200 円	1,361 円

【介護予防通所リハビリテーション】

	要支援 1	要支援 2
1 月につき	2,393 円	4,461 円

（２）各種加算 ※実績に応じて加算されます。

【通所リハビリテーション】

加算項目	単位	金額	算定要件
リハビリテーション提供体制加算	1 日	13 円	理学療法士・作業療法士または言語聴覚士の合計数が、利用者の数が 25 又はその 端数を増すごとに常時 1 人以上である場合に加算。 （サービス提供時間が３～４時間）
	1 日	17 円	（サービス提供時間が４～５時間）
	1 日	22 円	（サービス提供時間が５～６時間）
	1 日	26 円	（サービス提供時間が６～７時間）
	1 日	30 円	（サービス提供時間が７時間以上）
入浴介助加算（Ⅰ）	1 日	43 円	通所リハビリテーション計画上、入浴介助を行うと加算。
入浴介助加算（Ⅱ）	1 日	64 円	・入浴介助加算（Ⅰ）に加え、医師等が利用者の居宅を訪問し、浴室における利用者の動作及び浴室環境を評価していること。 ・利用者の身体状況や訪問により把握した居宅の浴室環境等を踏まえた個別の入 浴計画を作成した場合に加算。
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）	1 日	要介護 24 円	介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 70％以上であること。又は勤続10 年以上の介護福祉士の割合が25％以 上であること。
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）	1 日	要介護 19 円	介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上であること。
重度療養管理加算	1 日	106 円	利用者（要介護 3、4 又は 5 である者）に対して計画的な医学管理のもと、指定通所リハビリテーションを行った場合に加 算。
若年性認知症利用者受入加算	1 日	要介護 64 円	受け入れた若年性認知症利用者毎に個別の担当者を定めた場合に加算。
短期集中個別リハビリテ ーション加算	1 日	116 円	退院（所）、認定日から起算して 3 月以内 の期間に、個別リハビリテーションを集

			中的に行った場合に加算。
認知症短期集中リハビリテーション加算（Ⅰ）	1 日	254 円	認知症であると医師が判断した者であって、リハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると判断されたものに対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が退院(所)日又は通所開始日から起算して 3 月以内の期間にリハビリテーションを集中的に行った場合に加算。
認知症短期集中リハビリテーション加算（Ⅱ）	1 日	2,026 円	・認知症であると医師が判断した者であって、リハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると判断されたものに対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が退院(所)日又は通所開始日の属する月から起算して 3 月以内の期間にリハビリテーションを集中的に行った場合に加算。 ・1 月に 4 回以上実施すること。 ・リハビリテーションマネジメント加算 （A）イ、ロ、(B)イ、ロのいずれかを算定していること。
科学的介護推進体制加算	1 月	43 円	利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。 必要に応じて通所リハビリテーション計画を見直すなど、指定通所リハビリテーションの提供に当たって、上記の情報その他の指定通所リハビリテーションを適切かつ有効に提供するために必要な情報 を活用していること。
リハビリテーションマネジメント加算（イ）	1 月	6 月以内 591 円	・医師が、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士に対し、利用者に対する負荷等のうちいずれか 1 以上の指示を行い記録 し、リハビリテーション会議を 1 月に 1 回以上開催し、内容を記録すること。

			・リハビリテーションに関する専門的な見地から、介護の工夫に関する指導及び日常生活の留意点に関する助言を居宅介護サービスに位置付けられた他のサービス従業者又は利用者の家族に対し行うこ と。
	1 月	6 月超え 254 円	上記要件に加え、リハビリテーション会議を 3 月に 1 回以上開催すること。
リハビリテーションマネジメント加算（ロ）	1 月	6 月以内 626 円	リハビリテーションマネジメント加算 （イ）の要件に加え、利用者毎のリハビリテーション計画書等の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーションの提供に当たって。当該情報その他リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用しているこ と。
	1 月	6 月超え 288 円	上記の要件に加え、リハビリテーション会議を 3 月に 1 回以上開催すること。
リハビリテーションマネジメント加算（ハ）	1 月	6 月以内 837 円	リハビリテーションマネジメント加算 （ロ）の要件に加え ・管理栄養士を 1 名以上配置。 ・多職種共同にて、栄養アセスメント及び口腔アセスメントを行っていること ・言語聴覚士等がその他の職種と共同して口腔の健康状態を評価し、当該利用者の口腔の健康状態に係る解決すべき課題の把握を行っていること。 ・関係職種が、通所リハビリテーション計画の内容の情報等や、利用者の口腔の健康状態に関する情報及び栄養状態に関する情報を相互に共有すること。 ・共有した情報を踏まえ、必要に応じて通所リハビリテーション計画を見直し、当該見直しの内容を関係職種に対 して情報提供していること。
	1 月	6 月超え 499 円	上記の要件に加え、リハビリテーション会議を 3 月に 1 回以上開催すること。

		285 円	リハビリテーションマネジメント加算に おいて、医師が利用者等に説明し同意を得た場合に算定。
送迎減算	片道	50 円	当施設が、利用者の居宅と事業所間の送迎を行わない場合。
介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）	1 月	―	介護職員等の処遇改善の為、サービスの総単位数の 8.6%の単位数

【介護予防通所リハビリテーション】

加算項目	単位	金額	算定要件
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）	1 月	要支援 1 93 円	介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 70％以上であること。又は勤続10 年以上の介護福祉士の割合が25％以上であること。
		要支援 2 186 円
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）		要支援 1 76 円	介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上であること。
		要支援 2 152 円
運動機能向上加算	1 月	238 円	利用者の運動器の機能向上を目的として個別的に実施されるリハビリテーションであって、利用者の心身の状態の維持又は向上に資すると認められるものを行った場合に加算。
若年性認知症利用者受入加算	1 月	254 円	受け入れた若年性認知症利用者毎に個別の担当者を定めた場合に加算。
12 月を超えた利用についての減算	1 月	要支援 1 127 円	指定介護予防通所リハビリテーションの利用を開始した日の属する月から起算して 12 月を超えた期間に指定介護予防通所リハビリテーションを行う場合。
		要支援 2 254 円

介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）
1 月
―
介護職員等の処遇改善の為、サービスの総単位数の 8.6%の単位数

（３） その他の料金

① 食費（1 日につき） ７９０円（おやつを含む）

② 理美容代 カット １，８００円 カラー ３，２００円

※ その他、利用者の希望に応じてサービスを提供する場合は、その同意のもとに実費をお支払いいただきます。

個人情報の利用目的

介護老人保健施設ばらの里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

－施設サービス計画に位置付けた施設サービス担当者との連携

（サービス担当者会議等）、照会への回答

・介護保険事務

・管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－厚生労働省へのデータ提出

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

介護老人保健施設ばらの里(介護予防)通所リハビリテーション利用契約書

介護老人保健施設ばらの里（介護予防）通所リハビリテーション利用するにあたり、

（介護予防）通所リハビリテーション利用契約書を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で契約します。

年 月 日

［ 利 用 者	］ ：	氏	名	印
		住	所

住	所
設 ] ： 住	所	千葉県八千代市島田台字大東台 764-2
名	称	介護老人保健施設 ばらの里
施	設 長	富塚 卓也

［利用者の身元引受人］： 氏 名 印

[ 施

利用者の写真及び映像が施設ホームページやパンフレットに使用されることへの同意

□同意する □同意しない上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、身元引受人、当施設が記名捺印のうえ、

各 1 通を保有するものとします。

【本契約第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号

【本契約第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号