履 歴 書 ふ り が な氏 名 生年月日性 別 年男 月・ 日生女 写 真（ 3cm×2.5cm） 本 籍 都・道・府・県 現住所 〒 TEL （ ） メールアドレス 緊急時の連絡先 TEL （ ） 学歴（大学から） 年 月 日 事 項 初期臨床研修 年 月 日 事 項 職 歴 年 月 日 事 項 免 許 ・ 資 格 等 年 月 日 事 項 医籍登録（ 第 号） 賞 罰 年 月 日 事 項 上記のとおり相違ありません。平成 年 月 日 氏名
平成 21 年 12 月８日 制定
改正 平成 25 年４月１日 平成 30 年４月１日
（趣旨）
第１条 この規程は， 後期専門研修医及び指導医の人事交流に関する協定書（ 平成 21 年
７ 月２ 日締結） 及び後期専門研修医及び指導医の人事交流に関する協定書に関する申合せに基づき実施する群馬大学医学部附属病院（以下「本院」という。）における後期専門研修医の受入れ及び指導医の交流について必要な事項を定める。
（定義）
第２ 条 この規程において， 次の各号に掲げる用語の意義は， 当該各号に定めるところによる。
（１） 「プログラム参加大学病院」とは， 関東・信州広域循環型専門医養成プログラムに参加している本院及び次に掲げる大学病院をいう。
ア 信州大学医学部附属病院イ xxxx大学病院
ウ 日本大学医学部附属xx病院エ 駿河台日本大学病院
オ 日本大学医学部付属練馬光が丘病院カ 埼玉医科大学病院
キ 埼玉医科大学総合医療センター病院ク 埼玉医科大学国際医療センター病院
（２） 「後期専門研修医」（ 以下「専門研修医」という。）とは， 医師免許を所有し２年間の初期臨床研修を修了した者のうち， 各プログラム参加大学病院の後期研修プログラムに参加している者をいう。
（３） 「研修依頼大学病院」とは， 本院での後期専門研修（以下「研修」という。） を希望する専門研修医が所属するプログラム参加大学病院をいう。
（ ４ ） 「短期研修」とは， 専門研修医が研修依頼大学病院に在籍したまま本院の業務に従事し， 研修を行うことをいう。
（ ５ ） 「長期研修」とは， 専門研修医が復職を前提に研修依頼大学病院を退職し，本院の職員として業務に従事して研修を行うことをいう。
（ ６ ） 「後期専門研修登録医」（以下「専門研修登録医」という。）とは，第４ 条の規定による病院長の許可を受けた専門研修医をいう。
（研修の申請）
第３ 条 本院において研修を希望する専門研修医は，後期専門研修申請書（別紙様式第１号）に，履歴書（ 別紙様式第２ 号） ，所属する診療科等の長の後期専門研修推薦書（ 別紙様式第３ 号） 及び研修依頼大学病院の病院長の後期専門研修依頼書（別紙様式第４ 号）を添え， 原則として研修開始の日の３月前までに， 本院の病院長（以下「病院長」という。） に申請するものとする。
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（許可）
第４ 条 病院長は，前条の申請があった場合において，申請内容が適当であり， かつ， 本院の診療業務に支障がないと認めたときは， 研修を受け入れる診療科等の長（以下「診療科長等」という。） の同意を得て， 後期専門研修受入許可書（別紙様式第５ 号） により研修を許可することができる。
（研修の期間）
第５ 条 長期研修の期間は３ 月以上とし，短期研修の期間は原則として長期研修の期間に満たない期間とする。ただし，本院と研修依頼大学病院との合意があれば，長期研修の期間であっても個別に短期研修として取り扱うことができる。
２ 専門研修登録医が研修期間の変更を希望するときは， 研修期間変更申請書（ 別紙様式第６ 号） により， 原則として研修期間満了の日の１ 月前までに病院長に申請するものとする。
（短期専門研修登録医の処遇）
第６ 条 本院における短期研修の専門研修登録医の身分は，短期専門研修登録医とする。
２ 短期専門研修登録医の賃金は， 研修依頼大学病院が負担し，支給をする。
（長期専門研修登録医の処遇）
第７ 条 本院における長期研修の専門研修登録医の身分は， 本院の職員とし， 長期専門研修登録医とする。
２ 長期専門研修登録医の本院における職種， 俸給等は， 群馬大学の諸規則によるものとする。
（指導医）
第８条 専門研修登録医の指導医は， 診療科長等が定める。
（規則の遵守）
第９ 条 専門研修登録医は， 群馬大学の諸規則を遵守しなければならない。
２ 専門研修登録医は，研修において知り得た秘密を漏らしてはならない。研修修了後も同様とする。
（受入れ許可の取消し）
第 10 条 専門研修登録医が前条の規定に違反したとき又は専門研修登録医としてふさわしくない行為があったときは， 病院長は専門研修登録医の受入れの許可を取り消すことができる。
（診療及び研究への参加等）
第 11 条 専門研修登録医は， 診療科長等の監督を受け，指導医の指導の下に，病棟回診及び症例検討会その他の研究会に参加することができる。
２ 専門研修登録医は， 診療科長等の監督を受け， 指導医の指導の下に， 患者の診療に参加することができる。
３ 専門研修登録医は， 群馬大学総合情報メディアセンター図書館部門医学図書館長の許可を得て， 群馬大学総合情報メディアセンター図書館部門医学図書館を利用することができる。
（研修依頼大学病院の指導医）
第 12 条 研修依頼大学病院の指導医は， 診療科長等の同意を得た上で， 本院で研修を行っ
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ている専門研修登録医の指導を行うことができる。
２ 前項の指導医は， 本院の診療に参加することはできない。
３ 第９条及び第 14 条の規定は，第１項の指導医について準用する。
４ 他のプログラム参加大学病院の指導医は， 診療科長等の同意を得た上で， 本院の施設見学， 意見交換等を目的とした訪問をすることができる。
（診療報酬の帰属）
第 13 条 専門研修登録医が診療に参加することにより生じたすべての診療報酬は，本院に帰属する。
（損害賠償等）
第 14 条 専門研修登録医は， 本人の故意又は過失により， 医療過誤を生じた場合又は施設，設備等を損傷させた場合は， 法令の定めるところにより損害賠償等の責任を負うものと する。
（事務）
第 15 条 専門研修登録医の受入れに関する事務は， 総務課において処理する。
（雑則）
第 16 条 この規程に定めるもののほか， 専門研修登録医の受入れに関し必要な事項は，病院長が定める。
（規程の改廃）
第 17 条 この規程の改廃は， 病院運営会議の議を経て，病院長が行う。ただし， 法令等に基づく条文の整備又は所掌事務を遂行するために必要な改正， その他軽微な改正に関しては， 会議への付議を省略することができる。
附 則
この規程は，平成 21 年 12 月８ 日から施行する。
附 則
この規程は，平成 25 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は，平成30年４月１日から施行する。
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群馬大学医学部附属病院長 殿
大学病院名診療科等名職 種
氏 名 印
後期専門研修申請書
貴院で後期専門研修を行いたいので，下記のとおり申請します。
なお， 貴大学の諸規則を遵守し，診療科等の長の監督を受け， 指導医の指示に従うことを誓約します。
記
１ 研修依頼大学病院名
２ 研修診療科等名
３ 研修内容
４ 研修期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
５ 短期研修・長期研修の別
６ 申請者の現状
① 卒後年数 年目
② 目指している専門医名：
③ 所属コース名：
※ １ 後期専門研修の一環として，現在， 関連病院に出向している場合は出向元の大学病院名及び診療科等名を記載すること。
※２ 添付書類： 履歴書， 診療科等の長の推薦書，医師免許証（写） 及び保険医登録票（ 写）
別紙様式第２号
履 | 歴 | 書 | ||||||||
ふ り が な 氏 名 | 生年月日性 別 | xx | 月 ・ | 日生 女 | 写 真 （ 3cm×2.5cm） | |||||
本 籍 | 都・道・府・県 | |||||||||
現住所 | 〒 | TEL | （ | ） | ||||||
メールアドレス | ||||||||||
緊急時の連絡先 | TEL | （ | ） | |||||||
学歴（大学から） | ||||||||||
年 月 日 | 事 | 項 | ||||||||
初期臨床研修 | ||||||||||
年 月 日 | 事 | 項 | ||||||||
職 歴 | ||||||||||
年 月 日 | 事 | 項 | ||||||||
免 許 | ・ | 資 | 格 | 等 | ||||||
年 月 日 | 事 | 項 | ||||||||
医籍登録（ 第 | 号） | |||||||||
賞 | 罰 | |||||||||
年 月 日 | 事 | 項 | ||||||||
上記のとおり相違ありません。平成 年 月 日 | 氏名 | | ||||||||
別紙様式第３号平成 年 月 日
群馬大学医学部附属病院長 殿
大学病院名診療科等名
氏 名 印
後期専門研修推薦書
下記の研修について，本診療科等の診療業務に支障がなく，かつ，研修として適当と判断するため，（ 職種）（推薦専門研修医名）を推薦します。
記
１ 研修依頼大学病院名
２ 研修診療科等名
３ 研修内容
４ 研修期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
５ 短期研修・長期研修の別
別紙様式第４号平成 年 月 日
群馬大学医学部附属病院長 殿
（研修依頼大学病院長）
氏名 職印
後期専門研修依頼書
下記の研修について，本院の診療業務に支障がなく， かつ，研修として適当と判断するため， （ 職種） （推薦専門研修医名）を専門研修医としての受入れを許可くださるようお願いします。
記
１ 研修診療科名
２ 研修内容
３ 研修期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
４ 短期研修・長期研修の別
５ 添付書類
申請書，履歴書， 診療科等の長の推薦書，医師免許証（写） 及び保険医登録票（写）
別紙様式第５号平成 年 月 日
（ 申 請 者） 殿
群馬大学医学部附属病院長
氏名 職印
後期専門研修受入許可書
さきに申請のあった下記の研修については，本院の診療業務に支障がなく，かつ，研修として適当と判断したため， 専門研修医としての受入を許可します。
記
１ 研修診療科等名
２ 研修内容
３ 研修期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
４ 短期研修・長期研修の別
別紙様式第６ 号平成 年 月 日
群馬大学医学部附属病院長 殿
研修を受けている診療科等名氏 名
後期専門研修医研修期間変更申請書
下記のとおり研修期間の変更を申請しますので許可くださるようお願いします。
記
１ 研修診療科等名
２ 研修内容
３ 研修変更希望期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
（ 当初の研修期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日）
４ 短期研修・長期研修の別
５ 変更理由