【♙】債務承継審査申込書＜T♙^ シート＞

三菱ＨＣキャピタル株式会社御中

【♙】債務承継審査申込書＜T♙^ シート＞

申込者および連帯保証人は、「【B】個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」および右記Ⓑ記載の事務手数料を確認のうえ、三菱ＨＣキャピタル㈱に債務承継の審査を申し込みます。

また、連帯保証人は「【B】個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」を受け取りました。

①現・契約者様

フリガナ

会社名

②申込者様

新・契約者様）

(

（屋号）

〒 ―

会社

住所

年月日 ‌

⑤ご記入日

⑥設置場所

□変更なし □変更あり（下記に変更後住所をご記入ください）‌

変更後の設置場所住所

⑦書類送付先

□現・契約者様 □申込者様 □売主・取扱店様

ご選択がない場合には、現・契約者様に郵送させて頂きます。

審査申込書および債務引受契約申込書の提出後に、場合によってお引き受けできない場合があります。

⑧手数料

審査承認後、債務承継手続開始時点で以下事務手数料が発生します。

手数料金額：\8,000.-（税別）/※1 契約毎に発生します

TEL ― ―営業

内容

フリガナ

③申込代表者様

（新・連帯保証人様）

氏名

（自署）

〒 ―

自宅住所

TEL ― ―

携帯 ― ―

創業年月

性別

男女

生年月日（西暦）

年月日

※個人印を

2 箇所捺印

受取印

申込印

本件に関するご連絡先 □現・契約者様 □申込者様氏名 TEL ‌

⑩契約

番号

⑨連絡先

原契約書、お支払予定表（兼請求書）等をご覧の上、ご記入ください。 ‌

60 ― 000 ‌

■必要事項（青枠①～⑩）をご記入のうえ、FAX にてお申込ください。

■ご不明点等ございましたら、弊社 HP よりお問い合わせください。

お申込先：三菱ＨＣキャピタル株式会社

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxx.xxx/

☐ 市場開発部（東京）

TEL：0000-00-0000 FAX：0000-00-0000

※契約に際しては、原則代表者様の連帯保証（③）が必要です。代表者様が満 65 歳

(

以上の場合、代表者様に加え 65 歳未満の相続・事業承継予定者（➃）様の連帯保証が必要です。

※個人印を ‌

2 箇所捺印

☐ 市場開発部（大阪）

TEL：0000-00-0000 FAX：0000-00-0000

FAX 送信方向送信前に記入漏れがないかご確認お願いします。

④新・連帯保証人様

相続・事業承継予定者様）

氏名

（自署）

自宅住所

TEL

携帯

フリガナ

〒 ―

― ―

性別

男女

生年月日（西暦）

年月日

受取印

申込印

契約日	年		月		日
契約期間	ヶ月	各回リース料等
物件名
承継予定日	年	月		日
承継先支払開始日	年	月		日 (第	回)
取引種類（内訳）
債務承継受付番号
売主・取扱店

※複数契約がある場合には、代表契約番号のみ記載 ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

S192̲2023.1.13

【B】契約申込に係る[個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項] 三菱ＨＣキャピタル株式会社

S192̲2023.1.13

第 1 条（個人情報の収集・保有・利用・委託）

(1)お申込者および連帯保証人（以下お申込者とあわせて「お申込者等」という）は、この契約（この契約の申込を含む。以下同じ）を含む三菱ＨＣキャピタル株式会社（以下「当社」という）との取引の与信判断および与信後の管理、この契約を含む当社との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、その他この契約を含む当社との取引を適切かつ円滑に履行するため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を当社が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本条項」という）により収集・利用することに同意します。①審査申込書にお申込者等が記載したお申込者等の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（この契約締結後に当社がお申込者等から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む）および官報等記載の公開情報等のお申込者等の属性に関する情報 ②この契約に関する申込日、契約日、商品名、設置場所、契約額、支払回数、支払方法、振替口座等の契約に関する情報 ③この契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④この契約に関するお申込者等の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、お申込者等が申告したお申込者等の資産、負債、収入、支出、お申込者等が提供した決算書、青色申告書、当社が収集したｸﾚｼﾞｯﾄ利用履歴および過去の債務の返済状況 ⑤この契約を行う者が審査申込書に記載されたお申込者等に相違ないことを確認するため、運転免許証・ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ等の証明書の記載内容を確認（写しを取得することを含む）することによる記載内容情報 ⑥この契約を行う者が審査申込書に記載されたお申込者等に相違ないことを確認するためおよび契約成立後の債権管理のため当社が住民票の写し等を取得した場合には、その際に収集した情報

(2) お申込者等は、当社がこの契約に関する与信業務および与信後の債権管理・回収業務の一部または全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、本条(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。

●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場合。債権回収の委託をする債権回収会社・x000-0000 xxxxxxxx 0-00-0 エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社 TEL 00-0000-0000 ・その他、債権管理回収業に関する特別措置法に基づき当社が選定した債権回収会社

(3)お申込者等は、当社がこの契約における契約物件、契約上の権利等の全部または一部を、金融機関およびﾘｰｽ会社等の第三者に売却等する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、本条(1)により収集した個人情報を当該企業に提供し当該企業が利用することに同意します。

第 2 条（個人情報の利用）

お申込者等は、当社が下記の目的のために本条項第 1 条(1)①②③の個人情報を利用することに同意します。①総合ﾘｰｽ事業における市場調査、ﾃﾞｰﾀ分析やアンケート調査の実施等による商品・サービス等の研究や開発 ②総合ﾘｰｽ事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内

なお、具体的な事業内容については、当社のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxx.xxx/）にてお知らせしております。

第 3 条（個人信用情報機関への登録・利用）

(1)当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、お申込者等の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報など同機関が独自に収集・登録する情報、電話帳記載の情報を含む)が登録されている場合には、支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。

(2) お申込者等のこの契約に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、お申込者等の返済または支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

別表

登録情報	登録期間
①この契約に係る申込をした事実	当社が個人信用情報機関に照会した日から 6 か月間
②この契約に係る客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞等した事実	契約期間中および契約終了日から 5 年間