サービスの種類 サービス内容 施設サービス計画の立案 ①② 上記（１）サービスの流れのとおりです。ご利用者（入所者）及び保証人の希望にそった自立支援計画を作成します。 食 事 ① ② ③ ④ ⑤ ご利用者（入所者）の血液データや BMI 値等の医療情報を基に管理栄養士が栄養ケアマネジメント計画書を作成します。栄養士又は管理栄養士の立てる献立により、栄養...

指定介護老人福祉施設重要事項説明書

社会福祉法人 xx会特別養護老人ホームまきの苑

当施設は介護保険の指定を受けています。

（奈良県指定 第

2970700031

号）

当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。

施設概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

※ 当施設の利用（入所）は、原則として要介護認定の結果、「要介護３」以上と認定された方が対象となります。

目 次

１．施設経営法人内容	Ｐ２
２．施設の概要	Ｐ２
３．居室の概要	Ｐ２～３
４．職員の配置状況	Ｐ３
５．当施設が提供するサービスと利用料金	Ｐ４～１２
６．緊急時の対応方法及び入所中の医療の提供	Ｐ１２～１３
７．看取り介護	Ｐ１３
８．保証人	Ｐ１３～１４
９．施設を退所していただく場合（契約の終了）	Ｐ１４
１０．残置物引取等	Ｐ１５
１１．苦情相談の受付	Ｐ１５
１２．介護事故発生の防止及び事故発生時の対応	Ｐ１５～１６
１３．損害賠償	Ｐ１６
１４．個人情報の保護	Ｐ１６
１５. 人権擁護と高齢者虐待防止法	Ｐ１６
１６．緊急やむ得ない場合の身体拘束の手続き	Ｐ１７
１７．記録の整備	Ｐ１７
１８．感染症予防及び感染症発生時の対応	Ｐ１７
１９．非常災害対策	Ｐ１７
２０．サービスの第三者評価実施状況	Ｐ１７
２１．その他施設サービス利用における留意事項	Ｐ１７～１８

１．施設経営法人内容

法 人 名	社会福祉法人 xx会
法人所在地	xxxxxxxxx0xxの25
連 絡 先	電話番号 0000-00-0000
代表者氏名	理事長 xx xx
設立年月日	平成 5 年 3 月 31 日

当法人が運営する施設等

ケアハウス まきの苑	老人保健施設 ルポゼまきの
グループホーム シャルルまきの	通所介護事業所 xx舎 善
居宅介護支援事業所 xx舎 彩羽	訪問介護事業所 xx舎 布乃香
通所介護事業所 xx舎 利休	小規模多機能型居宅介護施設 xx舎 xx

２．施設の概要

施設の種類			指定介護老人福祉施設
施設の名称			特別養護老人ホーム	まきの苑（指定 第 2970700031 号）
事業の目的			社会福祉法人xx会が実施する特別養護老人ホームまきの苑（以下「当施設」という。）は、指定介護老人福祉サービスを適正に運営するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理や従業者が、要介護状態にある高齢者（以下、「ご利用者（入所者）」という。）に対し、日常生活上必要な介護を サポートすることを目的とします。
建物の構造			鉄筋コンクリート造鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造	地上３階建（従来型） 地上４階建（ユニット型） 地上４階建（従来型、ユニット型）の 1 階部分
延べ床面積			4746.02 ㎡（従来型） 4770.94 ㎡（ユニット型） 1382.79 ㎡（従来型、ユニット型））
併 設 事 業			（介護予防）短期入所生活介護（指定 第 2970700031 号）
施設の住所			xxxxxxxxx0xxの２５
連	絡	先	電話番号 0000-00-0000 ＦＡＸ 0000-00-0000
施設長氏名			xx xx
運 営 方 針			①当施設は、施設のサービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の世話、機能訓練、健康管理および療養上の世話を行うことにより、ご利用者（入所者）がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるようになることを目的とします。 ②明るく家庭的な雰囲気を有し、地域と家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、老人の福祉を増進することを目的とする事業を行う者その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めると共に、ご利用者（入所者）の意思及び人格を尊重し、常にご利用者（入所 者）の立場に立ってサービスの提供、質の向上に努めます。
開設年月日			平成 6 年 3 月 14 日
入 所 定 員			187 名

３．居室の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。居室の種別・居室場所の選択につきましては、ご利用者（入所者）の心身状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合があります。

		客室	入所定員	1 人当たり面積
居室	ユニット型個室	71 室	71 人	18.00 ㎡
	個 室	26 室	26 人	12.81 ㎡
	２人部屋	6 室	12 人	11.50 ㎡
	３人部屋	3 室	9 人	11.13 ㎡
	４人部屋	22 室	88 人	9.06 ㎡
	合 計	128 室	206 人	定 員
浴 室		9 室 （一般浴槽、車椅子特殊浴槽、特殊機械浴 槽、リフト浴、家庭浴槽）
x x 室		2 x
x 務 室		2 室
食堂兼娯楽室		13 室
機能訓練室		1 室

※一部 計画的な空床(30 床)を含みます。

設備関係

４．職員の配置状況

当施設では、ご利用者（入居者）に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

（１） 職員の配置状況（令和3年4月1日現在） ショートステイ含む （人）

職種	基準配置人数	実配置人数	常勤換算人数	常勤・非常勤 〈 〉内訳
施 設 長	1	1	１	1
医 師	-	2	0.5	（2）
介護支援専門員	2	4	2.6	2（2）
生活相談員	3	6	5.5	6
看 護 職 員	4 以上	12	10.1	2（10）
機能訓練指導員	1 以上	2	2	2
介 護 職 員	68 以上	104	97.1	51（53）
（管理）栄養士	1 以上	4	4	2（2）
その他職員	-	13	7.7	13

（２）職員の職務内容と勤務体制

職種	職務の内容	勤務体制
施 設 長	施設の業務を統括する。施設長に事故があるときは、あらか じめ理事長が定めた職員が施設長の職務を代行する。	9:00～18:00
医 師	ご利用者（入所者）に対して、健康管理及び療養上の指導を 行う。	週 2 日
介護支援専門員	施設サービス計画の作成等、ご利用者（入所者）の介護支援 に関する業務を行う。	9:00～18:00
生活相談員	ご利用者（入所者）の入退所、生活相談及び援助の計画立案、 実施に関する業務を行う。	9:00～18:00 10:00～19:00
看 護 職 員	医師の診療補助及び医師の指示を受けてご利用者（入所者） の看護、施設の保健衛生業務を行う。	9:00～18:00 10:00～19:00
機能訓練指導員	ご利用者（入所者）の状況に適した機能訓練、日常生活動作 内生活リハビリを取り入れ心理的機能・身体機能の低下を防止するよう努める。	9:00～18:00 10:00～19:00
介 護 職 員	ご利用者（入所者）の日常生活全般にわたる介護業務を行う。	7:00～16:00 9:00～18:00 10:00～19:00 17:00～ 9:30 他 13 種類
管理栄養士	食事の献立、栄養計算等ご利用者（入所者）に対する栄養指 導等を行う。	9:00～18:00
その他職員	事務等、その他業務を行う。	9:00～18:00

５.当施設が提供するサービスと利用料金

（１）サービス提供の流れ

ご利用者（入所者）に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針等については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。

「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及び変更は、次のとおり行います。

① 介護支援専門員（ケアマネジャー）がご利用者（入所者）の心身の状態や、生活

状況の把握（アセスメント）を行い、施設サービス計画の原案の作成や変更を行

います。

② 介護支援専門員（ケアマネジャー）は、施設サービス計画の原案について、ご利

用者（入所者）及びその保証人等に説明し同意を得たうえで決定します。

③ 施設サービス計画は、6 ヶ月毎もしくは心身の状態の変化があった場合、あるいは

ご利用者（入所者）及びその保証人等の要望に応じ、変更の必要がある場合には、ご利用者（入所者）及びその保証人等と協議し、同意を得たうえで、施設サービス

計画を変更します。

④ 施設サービスが変更された場合は、ご利用者（入所者）及びその保証人等に対し

て書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（２）サービスの内容

朝	食	午前	7：40～午前 9：00	（前日 17 時まで）
昼	食	午前	11：00～午後1：00	（当日10時まで）
おやつ		午後	3 時前後
夕	食	午後	6：00～午後7：00	(当日15時まで）

①介護保険給付によるサービス

サービスの種類		サービス内容
施設サービス計画の立案		① ②	上記（１）サービスの流れのとおりです。 ご利用者（入所者）及び保証人の希望にそった自立支援計画を作成します。
食	事	① ② ③ ④ ⑤	ご利用者（入所者）の血液データや BMI 値等の医療情報を基に管理栄養士が栄養ケアマネジメント計画書を作成します。 栄養士又は管理栄養士の立てる献立により、栄養並びにご利用者 （入所者）の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。ご利用者（入所者）の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則とします。ご本人のご希望、体調にあわせて、食事時間、場所を検討します。 食事時間 ※（ ）内はキャンセル時間 急に予定していた食事がキャンセルとなった場合、食事代はお支払いいただきます。
口腔ケア		① ②	食後の口腔ケアを行い、ご利用者（入所者）の口腔の健康保持を図ります。 歯科医師により助言を受けた歯科衛生士がご利用者（入所者）の 口腔ケアマネジメントに係る計画を作成します。
入	浴	① ②	入浴又は清拭を週 2 回以上行います。 ご利用者（入所者）の体調等により、当日入浴ができなかった場合は、清拭及び入浴日の振替にて対応します。 寝たきりの状態であっても特殊機械浴槽等を使用して入浴するこ とができます。
排せつ		排せつの自立を促すため、ご利用者（入所者）の身体能力を最大限活かした援助を行います。

褥瘡予防と対策	① ②	ご利用者（入所者）に褥瘡が発生しないよう適切な介護サービスの提供に努めます。 褥瘡発生を防止する為の体制を整備します。
機能訓練	① ② ③	ご利用者（入所者）の心身等の状況に応じて日常生活を送るために必要な機能の回復または、その減退を防止するための訓練を実施します。 リハビリスタッフ（理学療法士、言語聴覚士等）によりご利用者（入所者）の状況に適合した計画を作成（助言）します。 日常生活動作内の生活リハビリを取り入れ、精神的機能の低下を防止するよう努めます。
健康管理	医師や看護職員が健康管理を行います。 ① 感染症予防に努め、手洗い（手指消毒）を徹底します。 ② 定期健康診断（年1回）を実施します。 ③ 療養上必要とされる観察事項について必要があれば血圧・体温等の測定をその都度実施します。 ④ 嘱託医師により1週間に2回診察日を設けて健康管理に努めます。 ⑤ 医療の必要性の判断は、嘱託医師または協力医療機関等の医師が行います。 ⑥ 医療が必要と判断された場合は、速やかに医療機関に通院もしくは入院していただきます。 ⑦ 通院や入院、緊急受診等をされた場合、主治医より治療上の判断を求められることがありますので、ご利用者（入所者）及び保証人には責任を持って対処していただきます。その際、可能な範囲でご相談に応じます。 ⑧ 看取りに関する指針について、ご契約時に、ご本人又は保証人に説 明を行い、同意を得ます。
その他自立への支援のための生活介護	① ② ③ ④ ⑤	寝たきり防止のため、ご利用者（入所者）の身体状況を考慮しながら、できる限り離床に配慮します。 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 一人ひとりの生活リズムに合わせた支援をします。 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 清潔で快適な生活が送れるよう、シーツ、枕カバー等交換は週１回行います。ただし、必要な場合はその都度交換します。
生活相談	ご利用者（入所者）及び保証人等からの相談について、誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
生きがい活動	施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーションを企画します。
所持品保管	① ②	身の回りの品については、居室に備え付けの収納庫等にてお預かりします。 季節毎の衣類の入れ替えは保証人等でお願いします。
行政手続き代行	行政機関への手続が必要な場合(要介護認定等)は、ご利用者（入所者）や保証人の状況によっては代行します。更新申請を円滑に行えるよう 援助します。

②介護保険給付外サービス

サービスの種類	x x	自己負担額
理髪・美容	理美容業者を選択することができます。	実費をご負担いただきます。
喫茶xx	喫茶等を用意しています。	実費をご負担いただきます。
レクリエーション行事	当施設では、レクリエーション行事として、次の行事を行っています。参加されるか否かは任意です。 ① 夏祭り ② 敬老会 ③ xx祭 ④ その他、季節毎に企画	必要に応じた費用をご負担いただきます。
クラブ活動	当施設では、次のようなクラブ活動を行っています。参加されるか否かは任意です。 ① コーラス ② 絵手紙 ③ メイクアップ ④ その他	活動に必要な代金をご負担いただきます。
日常生活品の購入代行	衣服、靴、嗜好品等、ご利用者（入所者） 又は保証人のご希望により、施設内で日用品の購入の代行ができます。	商品の代金をご負担いただきます。
日用品費	ご希望に応じて、日用品費をセットでご用意ができます。	1 日８０円（別紙参照）
栄養補助食品	ご希望に応じて、栄養補助食品のご用意 ができます。	実費をご負担いただきます。
特別な食事	ご希望に応じて、特別食のご用意ができ ます。	実費をご負担いただきます。
生活介護 （ユニット型）	① 各個室に電話を備え付けることができます。 ② 希望者は各個室にてインターネットに接続が可能です。 （プロバイダとの直接契約となります。）	実費をご負担いただきます。
金銭管理サービス	① 原則、金銭・貴重品の持ち込みはご遠慮願います。（紛失した場合の責任は負いかねます。） ② どうしても保証人等で管理が困難な場合は、現金、通帳、年金証書、印鑑など、お預かり管理することもできます。（管理規定により、別途費用 が必要となります。）	別途費用をご負担いただきます。

（３）利用料金

当施設では、介護保険で定める介護サービス費、居住費、食費、その他の利用費で構成され、提供を受ける指定介護老人福祉施設サービスが介護保険の適用を受けない部分については、利用料金をご負担いただきます。

①施設利用料（1日あたり）介護保険適用指定の負担率

ⅰ）まきの苑本館

1.利用者の要介護度とサービス利用料金 （単位）	介護度1	介護度2	介護度3	介護度4	介護度5
	573	641	712	780	847

ⅱ）ユニット型個室（xxxxxx室）

1.利用者の要介護度とサービス利用料金 （単位）	介護度1	介護度2	介護度3	介護度4	介護度5
	652	720	793	862	929

②加算（原則全員対象：上記金額に加算）

以下の内容の場合に加算が算定されます。 （１日あたり）

項 目	x x	保険単位
精神科医療養指導加算	精神科医師による療養指導が月2回以上行われている 場合。	5単位
看護体制加算Ⅰ	常勤の看護師1名以上配置している場合。	4単位
看護体制加算Ⅱ	看護職員数をより充実し医療関係機関と24時間の連 絡体制を確保している場合。	8単位
夜勤職員配置加算Ⅰ （従来型）	夜勤を行う介護・看護職員の数が最低基準を1名以上、上回っている場合。又は下記の①～③の条件を満たしている場合。 ① 見守りセンサーを入所者全員に設置し、センサーの安全有効活用を目的にした委員会の設置と検討会の実施がある場合、ユニット型人員基準+0.6名以上の配置、従来型+0.8名以上の配置をする。（※注1） ② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用している場合。 ③ 委員会の設置や職員に対する勤務や雇用条件への配慮、機器メーカーとの連携、職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施、利用者の夜間 訪室の個別実施等安全体制を確保している場合。	13単位
夜勤職員配置加算Ⅱ （ユニット型）		18単位
夜勤職員配置加算Ⅲ （従来型）	Ⅰ・Ⅱの要件に加え、夜勤時間帯を通じて看護職員を配置していること、または喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合。	16単位
夜勤職員配置加算Ⅳ （ユニット型）		21単位
日常生活継続支援加算 （従来型）	新規入所者の総数のうち、要介護４もしくは５の入所者が70%以上、又は日常生活自立度のランクⅢ、ⅣもしくはＭに該当する入所者が65%以上であること。かつ、テクノロジーを活用した複数の機器を活用し、Ｐ ＤＣＡサイクルを継続して利用者のアセスメントや人員体制見直しを行った場合は、介護福祉士が7:1の 割合で配置されている場合。	36単位
日常生活継続支援加算 （ユニット型）		46単位
サービス提供体制強化加算Ⅰ	次のいずれかに該当する場合に加算が算定されます。 ① 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が80％以上 ② 利用者にサービスを直接提供する職員のうち、勤 続10年以上の介護福祉士が35％以上	22単位
サービス提供体制強化 加算Ⅱ	介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合に加算が算定されます。	18単位

サービス提供体制強化加算Ⅲ	次のいずれかに該当する場合に加算が算定されます。 ① 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50％以上 ② 看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が75％以上 ③ 利用者にサービスを直接提供する職員のうち、勤 続年数7年以上の者が30％以上	6単位
口腔衛生管理加算Ⅰ	Ⅰ:歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月2回行い、当該入所者に係る口腔ケアについて介護職員に対し具体的な技術的助言及び指導を行い、当該入所者の口腔に関する相談等に必要に応じ対応した場合。 Ⅱ:Ⅰの要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、適切かつ有効な実施の ために必要な情報を活用していること。	90単位／月
口腔衛生管理加算Ⅱ		110単位／月
個別機能訓練加算Ⅰ	常勤の機能訓練指導員（理学療法士、言語聴覚士等）を配置し、入所者ごとに個別機能訓練計画を作成し、 計画的に機能訓練を行った場合。	12単位
個別機能訓練加算Ⅱ	個別機能訓練加算Ⅰを算定している入所者（利用者）について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な 情報を活用すること。	20単位／月
科学的介護推進体制加算Ⅰ	Ⅰ:入所者・利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合。 Ⅱ:科学的介護推進体制加算Ⅰに加え、疾病の状況等 の情報を厚生労働省に提出している場合。	40単位／月
科学的介護推進体制加算Ⅱ		50単位／月
ＡＤＬ維持等加算Ⅰ	利用者全員について、利用開始月と当該月の翌月から起算して6ヶ月目において、Barthel Indexを適切に評価できる者がADL値を測定し、測定した日が属する月 ごとに厚生労働省に提出している場合。	30単位／月
ＡＤＬ維持等加算Ⅱ	評価対象利用者等の調整済ADL利得を平均して得た値 が2以上である場合。	60単位／月
自立支援促進加算	医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、6ヶ月に1回、医学的評価の見直しを行い、医師・看護師・介護職員・介護支援専門員・その他の職種のものが共同して自立支援に係る支援計画等の策定し、支援計画に従ったケア を実施している場合。	300単位／月
安全対策体制加算	外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制 が整備されている場合。	20単位 /入所時に１回
介護職員 処遇改善加算Ⅰ	総サービス費の8.3％の加算が算定されます。
介護職員等 特定処遇改善加算Ⅰ	総サービス費の2.7％の加算が算定されます。
介護職員等ベースアッ プ等支援加算 (2022.10～新設)	総サービス費の1.6％の加算が算定されます。

③その他各種加算（該当時、上記金額に加算）

項 目	x x		保険単位
経口移行加算	経管により食事を摂取する入所者について、経口摂取を進めるために、医師の指示に基づく栄養管理を 行う場合(180日を限度)。		28単位
経口維持加算Ⅰ	経口により食事を摂取しているが摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる場合について、管理体制の整備や食形態の配慮などを適切に行った場合。程度によってⅠとⅡがあり、Ⅰは著しく誤嚥が認められる 方。		400単位／月
経口維持加算Ⅱ			100単位／月
看取り介護加算Ⅰ	「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿って、本人の意思を尊重した医療・ケアの方針決定に 対する支援を行う場合。	死亡日 45～31 日前死亡日 30～4 日前 死亡日2～3日前 死亡日	72単位 144単位 680単位 1,280単位
看取り介護加算Ⅱ	Ⅰの要件を満たし、配置医師緊急時対応加算の算定に係る体制を整備し、施設内で実際に看取った場合。	死亡日 45～31 日前	72単位
		死亡日 30～4 日前	144単位
		死亡日 2～3 日前	780単位
		死亡日	1,580単位
初期加算	入所後30日または30日超の入院からの退院後30日に 限る。		30単位
療養食加算	医師の発行する食事せんに基づき、管理栄養士又は栄養士によって管理され、適切な栄養量及び内容を有する特別な食事を提供した場合（1日につき3回を 限度）。		6単位／回
外泊時費用	入院・外泊期間のうち、初日と最終日を除いた日に ついて、ひと月に6日に限る。		246単位
在宅・入所相互利用加算	複数の利用者が在宅期間及び入所期間（3ヶ月を限度）を定めて、同一の個室を計画的に利用する、在 宅・入所相互利用を行うとき。		40単位
退所前後訪問相談援助加算	入所期間が 1 ヶ月を超える入所者が退所するにあたり、退所後生活する居宅や、施設に訪問する相談援助、連絡調整等を受けた場合（入所中１回、退所後 １回に限る）。		460単位
退所時相談援助加算	入所期間が 1 ヶ月を超える入所者が退所するにあたり、退所後の居宅サービスや施設サービス等について相談援助と、退所後のサービス提供者への情報提 供を行った場合。		400単位
退所前連携加算	入所期間が 1 ヶ月を超える入所者が退所するのに先だち、退所後の居宅介護支援事業者に対する情報提供と、居宅サービス利用について連携した調整を行 った場合。		500単位
若年性認知症入所者受入加算	若年性認知症入所者に対して指定介護福祉サービスを行った場合。		120単位
認知症専門ケア加算Ⅰ	下記の①～③に該当する場合加算が算定されます。 ①認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が入居者の 2 分の 1 以上である場合。 ②認知症介護にかかる専門的な研修を修了している者を当該対象者数に応じ、規定人数を配置し、専門的認知症ケアを実施している場合。 ③当該施設の従業者に対して、認知症ケアに関する 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している場合。		3単位

認知症専門ケア加算Ⅱ	Ⅰの要件を満たし、かつ認知症介護指導者養成研修修了者を 1 名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施している場合。また、介護、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施 又は実施を予定している場合。	4単位
認知症行動・心理症状緊急対応加算	医師が認知症の行動・心理症状が認められる為、在宅での生活が困難であり、緊急に介護福祉サービスを行う必要があると判断した者に対して、サービスを行った場合（入所した日から起算して7 日に限る）。	200単位
在宅復帰支援機能加算	在宅復帰の支援を行った場合。	10単位
生活機能向上連携加算Ⅰ	通所リハビリテーション事業所等のリハビリテーション専門職や、医師から助言を受けることができる体制を構築し助言を受けた上で、機能訓練指導員等が生活機能の向上を目的とした個別機能訓練計画を作成する。理学療法士等や医師は、通所リハビリテーション等のサービス提供の場又は ICT を活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言 を行うこと。	100単位 1回/3月
生活機能向上連携加算Ⅱ	通所リハビリテーション事業所等のリハビリテーション専門職や医師が施設を訪問し、施設の職員と共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画作成し、計画的に機能訓練を実施した場合(個別機能訓練加 算を算定している場合は100単位/月)。	200単位／月
配置医師緊急時対応加算	配置医師が当該施設の求めに応じ、早朝（午前 6 時 から午前 8 時）、夜間（午後 6 時から午後 10 時）又 は深夜（午後 10 時から午前 6 時）に当該施設を訪問して入所者に対し診療を行った場合（早朝又は夜間の場合は 1 回につき 650 単位、深夜の場合は 1 回に つき 1,300 単位）。	650単位
		1,300単位
外泊時在宅サービス利用費用	入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入 所者が、介護老人福祉施設により提供される在宅サ ービスを利用した場合（ひと月に 6 日に限る）。	560単位
再入所時栄養連携加算	入所者が退所し、当該者が医療機関に入院した場合であって、当該者が退院した後に再度当該施設に入所する際、施設入所時とは栄養管理が異なる為、当該施設に管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携し栄養ケア計画を策定した場合（1 名につき 1 回に限る）。	200単位
栄養マネジメント強化加算	管理栄養士を常勤加算方式で入居者の数を50 で除して得た数以上配置し、低栄養状態のリスクが高い入居者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した栄養ケア計画に従い食事の観察を週 3 回以上行い、入居者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事を調整する。低栄養状態のリスクが低い入居者にも食事の変化を把握し、問題がある場合早期に対応する。 入所者ごとの栄養状態などの情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報其の他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施の ために必要な情報を活用している場合。	11単位
褥瘡マネジメント加算Ⅰ	褥瘡の発生に係るリスクがあるとされる入所者に対して、関連職種の者が共同して入所者ごとに褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成し、計画に基づき入所者ごとに褥瘡管理を実施した場合。及び 3 ヶ月に 1回の計画の見直しと評価を行い、厚生労働省に結果 の提出をした場合。	3単位／月

褥瘡マネジメント加算Ⅱ	褥瘡マネジメント加算Ⅰに加えて、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発 生がない場合。	13単位／月
排せつ支援加算Ⅰ	排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも 6 ヶ月に 1 回評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出かつ排泄支援に当たって当該情報等を活用し及び、3 ヶ月に 1 回支援計画を見直している 場合。	10単位／月
排せつ支援加算Ⅱ	施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない場合。又は、おむつ使用ありから使用なしに改善している 場合。	15単位／月
排せつ支援加算Ⅲ	施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の一方が改善するとともに、いずれにも悪化がないかつ、おむつ使用ありから使用なしに改善している場合。	20単位／月
障害者生活支援体制加算Ⅰ	視覚、聴覚若しくは言語機能に障害のある者、知的障害者又は精神障害者である入所者の数が15 以上又 は視覚障害者等である入所者の占める割合が 100 分 の 30 以上であって、常勤の障害者生活支援員を 1 名 以上配置している場合。	26単位
障害者生活支援体制加算Ⅱ	入所者のうち、視覚障害者等である入所者の占める割合が 100 分の 50 以上であって、常勤の障害者生活 支援員を 2 名以上配置している場合。	41単位

④食費・居住費 （１日あたり）

	食 費	居住費
		多床室	従来型個室	ユニット型 ラコントレ
基準費用額	1,600円	855円	1,171円	2,006円
第3段階②	1,360円	370円	820円	1,310円
第3段階①	650円
第2段階	390円	370円	420円	820円
第1段階	300円	0円	320円	820円

※特定入所者介護サービス費の申請により、「介護負担限度額認定証」の交付を受けた方は、限度額が設定されます。当施設に「介護負担限度額認定証」を提出いただいた月から適用となります。

※外泊又は入院時に居室を確保している場合、居住費は徴収します。減額対象者の方（利用料段階1段階～3段階）で外泊時費用（246単位）算定時は、通常の負担限度額をいただきます。それ以外の期間は、1日あたりユニット型個室利用者2,006円、従来型個室利用者1,171円、多床室利用者855円のご負担になります。

（４）その他の料金

項 目	x x	金額
預かり金出納管理費 ※注1	物品購入等、現金にて支払いが必要な場合に備え 「入所者預かり現金管理規定」の下で行う出納管理に要する費用	月額 500円
預かり通帳管理費 ※注2	ご利用者（入所者）又は保証人の希望等により通帳を預かった場合「入所者預かり金管理規程」の下で行う 出納管理、ならびに通帳、印鑑等の管理に要する費用	月額 1,000円

文書料	各診断書 （医療機関による別料金）各証明書の発行に関する費用	診断書実費証明書 1回100円
通信費	コピー 郵送（予防接種等にかかる）	1枚20円
		郵送料金
入院中の洗濯代	入院中、施設での洗濯を利用した場合に必要な費用	1回1,000円
送迎費	ご利用者（入所者）又は保証人が指定する場所への送迎費用 有料道路代金、駐車場は実費負担となります。右の金額に5㎞以内で200円追加。	5㎞未満 200円
外出支援料（付添）	緊急時や協力病院以外の病院等への付添費用 右の金額に1時間以上1時間以内で1,000円追加。	1時間未満 1,000円
電気器具使用料	※器具により費用が違います。別紙一覧表参照の上担当者（生活相談員）にお問い合わせください。	一日一品目小 100円 大 150円
エンゼルケア料	看取り介護等を希望され、苑で亡くなられた後に行う死後処置と死化粧に必要となる費用	15,000円
特別な居室料金	看取り介護等を希望され、家族と共に過ごせる居室の費用、従来の居室料金に追加する費用	2,000円/1日
退所後荷物預かり料	退所日含む7日まで荷物預かり無料、8日目から1日にかかる荷物保管費用	3,000円/1日

※別途消費税が必要な場合もございます。

※注1 預かり現金は、毎月、消費した金額については、他の利用料とあわせて請求させていただきます。当施設を退所される際は精算させていただきます。

※注2 預かり通帳に関する帳票類は3ヶ月毎に送付いたします。

（５）利用料金のお支払い方法

原則的に 1 ヶ月分のご利用料金を一括して請求する月精算で、請求書は翌月 10 日頃に郵送いたします（預かり金規程により、お預かりしている通帳より口座振替を行う場合は郵送いたしません）。お支払い方法は、指定の口座より振り替えさせていただきます。

振替指定日（口座振替の手続きについては、ご相談ください）

銀行名	引き落とし日
紀陽銀行	18日	末日
南都銀行	18日	末日
郵便局	18日	末日

６．緊急時の対応方法及び入所中の医療の提供

（１）入所中の医療の提供について

配置医師により日常の健康管理を行います。配置医師等による診察

診察日	医 師
週2回	xx医院 医師 xxxx 所 在 地 奈良県xx市xx 4 丁目 2-4電話番号 0000-00-0000 診 療 科 内科 外科
月2回	精神科非常勤医師

（２) 入所中の緊急医療の提供について

ご利用者（入所者）に容態の変化等があった場合は、医療責任者である嘱託医師及び協力病院医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、「緊急連絡先別紙」に基づき、保証人等に速やかに連絡をし、必要な措置を講じます。ご利用者（入所者）及びその家族の希望により下記の協力医療機関において、診療・入院の治療等を受けることができます。ただし、下記の医療機関で優先的に治療等が受けられるものではありません。また、下記の医療機関での治療等を義務付けるものでもありません。

【協力歯科医療機関】さくらクリニック	所 在 地電話番号診 療 科	奈良県xx市xx 5 丁目 1484-4 0747-23-6460 歯科
【協力医療機関】 南奈良総合医療センター	所 在 地電話番号診 療 科	奈良県xx郡xx町大字福神 8 番 1 0747-54-5000 内科、外科をはじめ 26 の診療科
【協力医療機関】xx病院	所 在 地電話番号診 療 科	和歌山県橋本xx家 6-7-26 0736-32-8899 内科 整形外科 眼科 歯科
【協力医療機関】済生会御所病院	所 在 地電話番号診 療 科	奈良県御所市xx 20 0745-62-3585 内科、脳神経外科をはじめ 20 の診療科

(３)通院・入院時・入院中の対応

① 原則、保証人等による付添をお願いします。ご利用者（入所者）は重度・高齢であるため、医療機関にて速やかな医療同意を求められます。

② 基本的に病院等への送迎は当施設で対応しますが（別途料金）、車両および人員の都合がつかない場合は保証人等にご協力いただきます。また、介護タクシー等の利用料金は実費負担となります。

③ 入院中の身の回りのお世話、洗濯は基本的に保証人等でお願いします。また、施設での洗濯をご利用される場合は1回1,000円をご負担していただきます。

④ 入院中は短期入所生活介護等でベッドを使用する場合があります。短期入所生活介護利用中は居室料金はいただきません。

⑤ 医療機関への入院の必要が生じた場合、入院し治療していただきます。 3 ヶ月以内の入院の場合は、退院後再び施設へ入所することができます。

⑥ 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合、又は 3 ヶ月以上の入院が必要な場合は本契約を解除いたします。この場合は、当施設に再び優先的に入所することができません。

７．看取り介護

看取り介護は、医学的な見解から医師が回復の見込みがないと判断し、かつ医療機関での対応の必要性が低いと判断した場合に実施されます。本人の意思を尊重した医療・ケアの方針決定に対する支援に努めます。実施については、医師より状況を説明し、看護師・介護職員・生活相談員・介護支援専門員・管理栄養士と連携し看取り介護に関する計画を作成し、ご利用者（入所者）の保証人等に同意を得て実施します。

８．保証人

保証人（身元保証人）

① 保証人とは、一般には保証債務を負う人をいいます。

② ご利用者（入所者）が入所又は退所する際の手続き（契約・契約解除・契約終了）の義務が生じます。

当施設はご利用者（入所者）に対して、保証人を定めていだだきます。当施設での保証人（身元保証人）の責務は以下のとおりとします。

③ ご利用者（入所者）が月々の利用料を滞納した場合、当施設は保証人に請求することが可能で、保証人はその債務を負う義務があります。※注1（保証金限度額上限 100万円）

④ ご利用者（入所者）が認知症などの進行により、意思疎通・決定が難しくなった場合、保証人にその判断を委ねることになります。

⑤ ご利用者（入所者）の体調が急変した場合、緊急時の連絡先及び対応は保証人になります。入院する場合は、入院手続きが円滑に進行するように当施設に協力すること、また、医療同意及び入院中の対応義務があります。

⑥ ご利用者（入所者）が死亡した場合、または何らかの事情で退所する場合、保証人がご利用者（入所者）の身元引受け先となります。同時に退所時の私物の引き取り、未払い料金の精算などを速やかに行う義務が生じます。

⑦ 当施設は、保証人が契約を継続し難いほどの背信行為を行い、その状況の改善が認められない場合、保証人を変更することができます。

⑧ 当施設は、保証人が契約を継続し難いほどの意思能力を欠くと判断した場合、保証人の変更をすることができます。

※注１ 2020.4民法改正により保証金限度額上限の設定が義務付けられました。1ヶ月の利用料

最高額（要介護度5、介護保険割合3割、ユニット型個室の方）3ヶ月分の利用料金またはご利用者（入所者）が施設に損害を与えた時の債務保証として金額を設定しています。

９．施設を退所していただく場合（契約の終了）

（１）ご利用者（入所者）及び保証人は、申し出ることにより、この契約を解約することができます。概ね14日前には申し出をお願いします。

（２）当施設は、次の事由に当てはまる場合、ご利用者（入所者）及び保証人に対して文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

① ご利用者（入所者）のサービス利用料金の支払が、正当な理由なく連続して2ヶ月以上遅延し、支払いの催告をしたにもかかわらず10日以内に支払われない場合。

② ご利用者（入所者）が病院等に入院し、明らかに3ヶ月以内に退院できる見込みが ない場合、または入院後3ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。

③ ご利用者（入所者）が、契約期間内にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の報告を行い、その結果本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合。

④ ご利用者（入所者）又は保証人が当施設やサービス従業者または他のご利用者（入所者）の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又はこの契約を継続し難いほどの背信行為及び反社会的行為（職員へのハラスメント行為を含む）を行い、その状況の改善が認められない場合。

⑤ ご利用者（入所者）が自傷行為や自殺のおそれが極めて高く施設においてこれを防止できない場合。

（３）ご利用者（入居者）が要介護認定の更新で、非該当（自立）、要支援又は要介護１・２

（非該当例の場合もあります）と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了いたします。

（４）次の事由に該当した場合は、この契約はその翌日から自動的に終了いたします。

① ご利用者（入所者）が他の介護保険施設に入所された場合。

② ご利用者（入所者）が死亡された場合。

③ やむを得ない事情により施設を閉鎖する場合。

（５）円滑な退所のための援助

ご利用者（入所者）が当施設を退所する場合には、ご利用者の希望により、当施設はご利用者（入所者）の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行います。

① 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介。

② 居宅介護支援事業者の紹介。

③ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介。

１０．残置物引取等

入所契約が終了した後、当施設に残されたご利用者（入所者）の所持品（残置物）を入所者自身が引き取れない場合は保証人に連絡の上、残置物を引き取っていただきます。また引渡しにかかる費用については、ご利用者（入所者）または保証人にご負担いただきます。退所日より７日を経過しますと退所後荷物預かり料が発生します。遠方の方には残置物をお送りすることも可能です。郵送料金はご利用者（入所者）または保証人にご負担いただきます。

１１.苦情相談の受付

（１）当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は下記窓口までお申し出ください。

苦情受付担当者	施設長 xx xx生活相談員 苦情処理第三者委員（法人） …xxな立場で苦情を受け付け相談に乗っていただける方です。
受 付 時 間	月曜日から日曜日 24時間対応
連 絡 先	電話番号：0000-00-0000 ＦＡＸ ：0000-00-0000 e-mail ：xxxxxxxx@xxxx.xx.xx その他 ：「声の箱」（投書箱）

相談等を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果と改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者または申し立て者に報告します。

事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、ご利用者（入所者）に対しいかなる不利益、差別的取扱いもいたしません。

（２）公的機関においても、次の機関にて苦情申し出ができます。

【市町村（保険者）の窓口】五條市役所 あんしん福祉部介護福祉課	所 在 地 奈良県xx市xx1丁目3番1号電話番号 0000-00-0000 ＦＡＸ 0000-00-0000 受付時間 8時30分～17時15分 （土日、祝日を除く）
【公的団体の窓口】 奈良県国民健康保険団体連合会介護保険課	所 在 地 奈良県橿原市xxx町301-1 市町村会館 5階電話番号 0000-00-0000 ＦＡＸ 0000-00-0000 受付時間 9時00分～17時00分 （土日、祝日を除く）
【公的団体の窓口】 社会福祉法人 奈良県社会福祉協議会奈良県運営適正化委員会	所 在 地 奈良県橿原市xxx町320-11 奈良県社会福祉総合センター内電話番号 0000-00-0000 ＦＡＸ 0000-00-0000 受付時間 9時00分～17時00分 （土日、祝日、年末年始を除く）

１２．介護事故発生の防止及び事故発生時の対応

（１）介護事故発生の防止

・当施設は、事故が発生した場合の対応、次に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備します。

・当施設は、事故が発生した時またはそれに至る危険性がある事態が生じた時に、当該事実が報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。

・当施設は、事故発生の防止のための委員会及び介護職員その他の従業者に対する研修を定期的に行います。

・安全管理体制に関する責任者を選任しています。

xx x

（職・氏名）ﾁｰﾌﾏﾈｰｼﾞｬｰ

安全管理体制に関する責任者

（２）事故発生時の対応

・当施設は、ご利用者（入所者）に対するサービスの提供により事故が発生した場合、保証人等へ連絡するとともに、必要に応じ速やかに市町村への連絡を行います。

・当施設は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録を行います。

・当施設は、賠償すべき事故の場合は損害賠償を速やかに行います。

１３．損害賠償

・当施設において、施設の責任によりご利用者（入所者）に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、損害の発生について、ご利用者（入所者）に故意又は過失が認められた場合には、ご利用者（入所者）の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。

１４．個人情報の保護

（１）秘密保持の厳守

・当施設及びすべての従業者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者（入所者）及び保証人等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、雇用契約終了後も同様といたします。

（２）個人情報の保護

・当施設は、自らが作成または取得し、保存しているご利用者（入居者）等の個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び、法人の諸規則に則り、適正な取り扱いを行います。

・当施設は、法令規則により公的機関あて報告が義務付けられているもの、及び緊急の場合の医療機関等へのご利用者（入所者）の心身等に関する情報提供、その他、ご利用者（入所者）が『個人情報の使用に係る同意書』にて予め同意しているもの以外に、ご利用者（入所者）又は保証人の同意なく第三者に個人情報の提供を行いません。

（３）個人情報の開示

・当施設で作成し保存しているご利用者（入所者）の個人情報、記録については、ご利用者（入所者）及び保証人から開示の申し出があったときは、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示します。ただし、開示することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができます。

①本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。

②当施設の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。

③他の法令に違反することとなる場合。

・ 開示は、書面により行います。ただし、開示の申出をした者の同意があるときは、書面以外の方法により開示をすることができます。

・ 当施設が保有個人データを開示しない旨を決定したときは、遅滞なくその旨を通知します。

１５.人権擁護と高齢者虐待防止法

・当施設は、虐待防止に関する責任者を選定しています。

（職・氏名）施設長 xx xx

虐待防止に関する責任者

・当施設は、虐待防止のための指針を整備します。

・当施設は、xx後見人制度の利用を支援します。

・当施設は、苦情解決体制を整備しています。

・当施設は、従業者に対する人権擁護・虐待防止の委員会及び啓発するための研修を定期的に行います。

・当施設は、従業者が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できるメンタルヘルス体制を整えるほか、従業者がご利用者（入所者）等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

・サービス提供中に、当施設の従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われるご利用者（入所者）を発見した場合は、速やかにこれを市町村等に通報します。

１６．緊急やむを得ない場合の身体拘束の手続き身体拘束等の適正化に向けての取り組み

・当施設は、身体的拘束等の適正化の指針を整備します。

・サービス提供に当たり、ご利用者（入所者）または他のご利用者（入所者）の生命または身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。

・緊急やむを得ず身体拘束を実施する場合は、その事由をご利用者（入所者）及び保証人に、

【緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書】をもって説明し、同意を得ます。

・当施設は、緊急やむを得ず行う身体拘束について、実施状況の記録を整備し、その廃止に向けて対策を検討する委員会を開催するなど、身体的拘束等の適正化の取り組みを行います。

・身体拘束等の適正化のための従業者に対する研修を定期的に行います。

１７．記録の整備

・当施設は、各サービス、従業者、会計等に関する諸記録を整備します。ご利用者（入所者）に関する諸記録については、サービスを提供した日から 5 年間は保管管理します。

・ご利用者（入所者）及びその家族は、施設に対して保管しているサービス提供記録等の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。「14.個人情報の保護」の項目をご覧ください。

１８．感染症予防及び感染症発生時の対応（衛生管理等を含む）

・当施設の用に供する施設、食器、その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。

・当施設において感染症の発生又はまん延しないように必要な措置を講じるとともに、食中毒及び感染症の発生防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言・指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

・当施設は、感染症対策の指針を整備します。

・当施設は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。

１９．非常災害対策

当施設に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取組みを行います。

・防災の対応：消防計画に基づき速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。

・防災設備：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。

・防災訓練：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者およびご利用者（入所者）、地域住民の参加が得られるよう連携に努め、消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。

・当施設は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（ＢＣＰ）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。

２０．サービスの第三者評価の実施状況

無し

【実施の有無】

２１．その他施設サービス利用における留意事項

事	項	x x
面	会	・面会時間 午前 9：00～午後 7：00 それ以外についてはご相談ください。 ・感染症流行時など、面会場所・方法にご配慮いただく場合があります。 （特に12月～翌3月）。
外出、外泊		・必ず行き先と帰苑時間、食事の有無など必要なことを所定の用紙で職員 にお届けください。
飲	酒	・医師と相談の上、ご利用者の希望に応じて対応を検討します。
喫	煙	・館内禁煙です。屋外の所定の場所でお願いします。

貴重品等の持ち込み	・金銭及び貴重品の管理については、自己管理を基本とし、多額及び高価及び貴重な金品については施設に持ち込まないでください。
宗教･政治活動	・施設内で他のご利用者（入所者）に対する宗教活動および政治活動はご 遠慮ください。
ペット	・ペットの持ち込みはお断りします。
食べ物の持ち込み	・衛生管理上、ご本人が食べきれる量でお願いします。
その他	・ご利用者（入所者）又はその保証人に体調の変化があった際には施設の職員にご一報ください。 ・ご利用者（入所者）又は保証人が施設内の機械及び器具を利用される際は必ず職員に声をかけてください。居室や設備・器具等、本来の用法に反したご利用により破損等が生じた場合、賠償して頂くことがあります。 ・施設内での金銭及び食べ物等のやりとりはご遠慮ください。 ・職員に対する贈り物や飲食のもてなしはお受けできません。 ・騒音等他のご利用者（入所者）の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他のご利用者（入所者）の居室等に立ち入らないよう ご注意ください。

令和    年    月    日

所 在 地

名 称

奈良県xx市xx町5番地の25

社会福祉法人 xx会

理事長 xx xx ㊞

利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

特別養護老人ホーム まきの苑

説 明

氏 名            ㊞

私は本書面により事業者から指定介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け、同意しました。

令和 年 月 日

＜利用者＞

住 所

氏 名                   ㊞ （本人・代筆）

＜保証人＞

住 所

氏 名                   ㊞

（ Ｒ4．4．1改定 ）