Contract
社会福祉法人 東和福祉会 高齢者福祉施設 三愛
短期入所生活介護事業・予防短期入所生活介護事業 利用契約書
様（以下「利用者」という。） と 社会福祉法人東和福祉会 高齢者福祉施設三愛（以下「事業者」という。）において、事業者から利用者に提供される短期入所生活介護サービス・予防短期入所生活介護サービス(以下「短期入所生活介護サービス」という。)を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第１章 総則
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、短期入所生活介護サービスを提供します。
（契約期間）
第２条 本契約の期間は、平成 年 月 日の契約締結の日から始まり利用者の要支援・要介護（以下｢要介護｣という。）認定の有効期間満了までとします。但し、契約期間満了日以前に、利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が変更された場合には、変更後の要介護認定期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の７日前までに契約者から文書によって契約満了の申し入れがない場合には、本契約は自動的に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 前項によって本契約が自動更新された場合には、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
（短期入所生活介護計画の決定・変更）
第３条 事業者は、居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って利用者の短期入所生活介護計画を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、短期入所生活介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、短期入所生活介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業所は契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて短期入所生活介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、短期入所生活介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認し同意を必ず得るものとします。
(介護保険給付対象サービス)
第４条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
（介護保険給付対象外のサービス）
第５条 事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付の支払限度額を超える短期入所生活介護サービスを提供するものとします。
２ 前項の他、事業者は利用者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（１）食事の提供に要する費用については、次の金額を徴収する。１，３８０円／日
（朝食：４３０円、昼食：４５０円、夕食：５００円）
（２）滞在に要する費用 従来型多床室 ８４０円／日ユニット型個室 １，９７０円／日
（３）特別な食事 実費相当額（別途消費税要）
（４）理美容代 実費相当額
（５）レクリエーション活動 材料費等実費相当額
（６）居室内での電気代（テレビ） ５０円／日(消費税込)
（７）複写物の交付 コピー代として１枚につき１０円(消費税込)
（８）前各項に揚げるもののほか、日常生活費のうち、利用者が負担することが適当と認められるものについては、その実費相当分。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（契約期間と利用期間）
第６条 本契約でいう「契約期間」とは、第２条に定める契約の有効期間をいい、「利用期間」とは第２条で定められた契約期間内において、事業者が利用者に対して、現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。
（運営規程の遵守）
第７条 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、利用者に対して、本契約に基づく短期入所生活介護サービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２ 事業者は、運営規程を遵守するものとします。
第２章 サービスの利用と料金の支払
（サービス利用料金の支払）
第８条 事業者は、利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、利用者に代わって市町村から支払を受けます。
２ 利用者は、要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分を自己負担分として事業者に支払うものとします。
但し、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます【償還払い】）
３ 第５条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
４ 前項の他、利用者は利用期間中の食費及び日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
５ 利用者は、前項に定めるサービス利用料金等を事業者が利用月の翌月に利用者に届ける請求書（利用明細書）により、翌月３０日までに事業者の指定する方法で支払うものとします。
(利用の中止・変更・追加)
第９条 利用者は、第６条に定める利用期間において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者が利用予定日の前々日までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用予定日前々日までに利用の中止を申し出なかった場合は、重要事項説
明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
３ 事業者は、第１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満室により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間を利用者に提示して協議するものとします。
４ 利用者は、利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができますが重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な理由がある場合には、この限りではありません。
５ 第４項により利用者がサービスの利用を中止し、事業所を退所する場合において、事業者は、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。
（利用料金の変更）
第１０条 第８条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 第８条第３項及び第４項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して、変更を行う日の２ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第３章 事業者の義務
（守秘義務等）
第１１条 事業者及びサービス従事者は、短期入所生活介護サービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約終了後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
第４章 損害賠償
（損害賠償責任）
第１２条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１１条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者側に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとする。
（損害賠償がなされない場合）
第１３条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。ただし、以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者（その家族も含む）が、契約締結時に際し、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
② 利用者（その家族を含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
④ 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第１４条 事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからず事由によりサービスの実施ができなくなった場合は、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、利用者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。
第５章 契約の終了
（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第１５条 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
（１）契約者が死亡した場合
（２）要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
（３）事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
（４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
（５）業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
（６）第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
（契約者からの中途解約等）
第１６条 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
（１）第１０条第３項により本契約を解約する場合
(２)利用者が入院した場合
(３)利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合
（利用者からの契約解除）
第１７条 利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
（２）事業者もしくはサービス従事者が第１１条に定める守秘義務に違反した場合
（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（４）他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（事業者からの契約解除）
第１８条 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（２）利用者による、第８条第１項から第４項に定めるサービスの利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
（３）利用者が故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うあるいは利用者が自傷行為を繰り返すなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（４）その他、利用者が介護保険施設等に入所された場合や、事業所の短期入所生活介護サービス提供地域以外に事前通告なしに移転された場合
第６章 その他
（代理人の指定）
第１９条 利用者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、利用者の家族である下記の者を代理人と定め、本契約書における利用者の権利義務かかわる事務処理などについて、これを委任することにあらかじめ同意いたします。
記
住 所：
氏 名：
連絡先：
続 柄：
（苦情処理）
第２０条 事業者は、その提供したサービスに関する利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける受付担当者及び苦情解決責任者等を選任して、適切に対応するものとします。
（協議事項）
第２１条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者若しくは身元引受人と誠意をもって協議するものとします。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、身元引受人、事業者 記名捺印
のうえ、利用者、事業者 各自１通を保有するものとします。
平成
年
月
日
事業者 住
所：
事 業 者 名：
代表者氏名：
xx市xx１丁目１５番９号
社会福祉法人 東和福祉会 高齢者福祉施設 三愛
理事長
xx
xx
印
利用者 住 所
氏 名
印
利用者は署名が出来ないため、本人の意思を確認のうえ、私が代わって署名を代行致します
署名代行者 住 所
氏 名
（利用者との関係
）
印
身元引受人 住 所
氏 名
印
個人情報利用に関する同意書
利用者、利用者の家族および事業者は、介護保険法に基づく『短期入所生活介護事業・予防短期入所生活介護事業 利用契約書』第 1１条（守秘義務等）及び第１５条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）に関し、各条項の定めるところを理解、遵守します。
利用者およびその家族は、利用者およびその家族に関する個人情報を、事業者が『短期入所生活介護事業・予防短期入所生活介護事業 利用契約書』の契約期間中用いることに同意します。
平成 年 月 日
（利用者）
住 所
氏 名 印
（署名代行者）住 所
氏 名 印
（利用者との関係 ）
（事業者） | ||
住 | 所 | xxxxxxxx 0 x 00 x 0 x |
氏 | 名 | 社会福祉法人 東和福祉会 |
高齢者福祉施設 三愛 代表者 理事長 xx xx 印 | ||