ＵＲＬ https://www.city.hiroshima.lg.jp/
令和５・６・７年度 広島市小規模修繕契約希望者登録制度による登録を希望される方へ
申請の手引
令和５・６・７年度において広島市（水道局を除く。）が発注する小規模な修繕契約のうち、内容が軽易かつ履行の確保が容易な施設の修繕で、機能を維持することを目的とするもの（原則は予定価格５０万円未満（税込））の契約を希望する方の登録を行います。
申請に当たっては、この手引をよく読んで記入漏れ等がないように注意してください。
目 次
ページ
１ 登録できる者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 登録できない者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３ 登録者の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４ 対象となる契約・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
５ 提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６ 受付期間及び受付場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
７ 申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
８ 資格審査結果の通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
９ 資格の有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
１０ 有効期間開始日（予定） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
１１ 資格認定後の辞退について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
１２ 申請書の内容変更等の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
１３ 申請書等の記入方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１４ 宛名ラベル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
問合せ先
〒７３０－８５８６
広島市中区xxxxx丁目６番３４号 本庁舎１５階広島市役所財政局契約部工事契約課
ＴＥＬ （０８２）５０４－２２８０（直） ＦＡＸ （０８２）５０４－２６１２
ＵＲＬ xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx.xx/
１ 登録できる者 ※ 次の全てを満たしていること
ただし、２の登録できない者に該当する者は登録できません。
⑴ 広島市内に主たる事業所を置いている者
⑵ 小規模修繕の履行のための行為に関し、法令等の定めにより必要となる許可、免許又は登録を受けている者
⑶ 小規模修繕の全部を自ら履行することができる者
⑷ 申請時において広島市税を滞納していない者
⑸ 申請時において消費税及び地方消費税を滞納していない者
２ 登録できない者 ※次のいずれかに該当する者
⑴ 上記１の⑴～⑸のいずれかを満たさない者
⑵ 広島市の競争入札参加資格者として認定されている者
⑶ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項各号に定める者に該当する者
⑷ 広島市契約規則第２条各号に定める者に該当する者
⑸ 公共の契約の相手方としてふさわしくない者
⑹ 広島市（水道局を含む。）の競争入札参加資格を取り消された者（競争入札に参加することができないとされた者を含み、自ら辞退した者を除く。）にあっては、本市の競争入札に参加することができない期間を経過していない者
（詳細については、公告のとおり）
※ 広島市の競争入札参加資格者として認定されている方は、競争入札参加資格の辞退届を提出すれば登録できます。
３ 登録者の取扱い
資格審査の結果は、小規模修繕契約希望者登録認定通知書により通知し、広島市小規模修繕契約希望者名簿に登載し公表します。
認定された方は広島市が発注する小規模な修繕契約の際に業者選定の対象となり得ますが、業者選定や契約を約束するものではありませんので御承知ください。
業者選定に際しては、１件の修繕ごとに複数の業者に見積書の提出を依頼しますので、見積金額が最も低い業者が受注することになります。
なお、見積書の提出に要する経費は見積者の負担となります。
４ 対象となる契約
次表の登録種別の中から５つまで申請できますが、見積りの依頼を受けた際に辞退することのないように、必ず対応できる登録種別のみを申請してください。また、全部か一部かに関わらず下請はできませんので、自ら施工できる範囲で申請してください。
【登録種別分類表】
区分 | 登録種別 | 大分類 （コード） | 小分類 （コード） | 主な修繕の内容 |
建築関係 | 壁・防水 | １０１ | ０１ ０２ ０３ ９９ | 外壁の修繕 屋上の防水修繕 ベランダの防水修繕 その他 |
屋根・金物 | １０２ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ９９ | 屋根の修繕上屋の修繕 庇の取替え・修繕 雨樋の取替え・修繕手摺の取替え・修繕 門扉の修繕、フェンスの修繕瓦の破損修繕 スレートの修繕 その他 | |
ガラス | １０３ | ０１ | 破損ガラスの取替え・修繕 | |
鋼製建具 | １０４ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ９９ | 建具の修繕 ドアの取替え・修繕扉の取替え・修繕 シャッターの修繕 網戸の張替え・修繕 サッシの取替え・修繕 その他 | |
木製建具 | １０５ | ０１ ０２ ９９ | 家具の修繕 襖・障子の張替え・修繕 その他 | |
内装 | １０６ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ９９ | じゅうたんの張替えカーテンの修繕 ブラインドの修繕天井の修繕 床の修繕 クロスの修繕 その他 | |
畳 | １０７ | ０１ | 畳の修繕 | |
錠・鍵 | １０８ | ０１ | 錠・鍵の取替え・修繕 | |
塗装 | １０９ | ０１ | xx、鉄部の塗装 | |
大工 | １１０ | ０１ | 間仕切りなどのxxの修繕 | |
左官 | １１１ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ９９ | 土間の修繕 スロープの修繕段差補修 玄関タイル補修タイルの修繕 ブロックの積替え・修繕 その他 |
区分 | 登録種別 | 大分類 （コード） | 小分類 （コード） | 主な修繕の内容 |
設備関係 | 空調設備 | ２０１ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ９９ | 冷暖房設備の修繕 排気・換気設備の修繕エアコン室外機の修繕排気ファンの修繕 換気扇の修繕 その他 |
電気設備 | ２０２ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ９９ | 照明設備の球替え・修繕漏電の修繕 電気配線の追加・修繕絶縁の修繕 コンセントの追加・修繕スイッチの修繕 インターホンの設置・修繕 その他 | |
通信設備 | ２０３ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ９９ | テレビアンテナ取替え・修繕放送設備の修繕 共聴設備の修繕電話の修繕 内線電話の修繕 その他 | |
ガス設備 | ２０４ | ０１ | ガス空調設備の修繕、ガス給湯器の修繕、ガス配管の修繕 | |
給水・ 排水・ 衛生設備 | ２０５ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ９９ | 給水管の取替え・修繕水道蛇口の修繕 洗面台の修繕排水管の修繕 便器の取替え・修繕 その他 |
５ 提出書類
⑴ 令和５・６・７年度広島市小規模修繕契約希望者登録申請書（様式１）
※ 申請者欄の押印は不要です。
⑵ （法人の方）・法人登記の履歴事項全部証明書（写しでも可）
（発行年月日が申請日（申請日が受付期間の初日の前日以前の場合は、受付期間の初日とします。）の３か月前の日以降のもの)
※ 法務局で発行されます。
（個人の方）・誓約書（様式２）
⑶ 広島市税の納税証明書（写しでも可）
本市が発行する広島市税の納税証明書を提出してください。ア 課税されている場合
「令和○○年○○月○○日（直近の証明可能な日）以前に納付すべき市税について、滞納の税額がない。」旨の記載のあるもの（証明年月日が申請日（申請日が受付期間の初日の前日以前の場合は、受付期間の初日とします。）の３か月前の日以降のもの）
イ 課税されていない場合
「納付すべき確定した徴収金がない。」旨の記載のあるもの（証明年月日が申請日
（申請日が受付期間の初日の前日以前の場合は、受付期間の初日とします。）の３か月 前の日以降のもの）
※ 納税証明書は、本市の市税事務所、市税事務所税務室（xxxxxxxxxxxxに
あり、事業所の所在地にかかわらず、どの区の窓口でも発行を請求することができます。）、出張所、連絡所、市役所サービスコーナー、市役所税務部市民税課又は収納対策部徴収第一課の窓口において発行します。
窓口で納税証明書を請求するときは、別紙の「納税（納付・納入）証明請求書」を使
用してください（広島市のホームページからもダウンロードすることができます。）。 xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/00/0000.xxxx（広島市ホームページ>くらし・手続き>税金>市税の証明>05 窓口用請求書様式（ダウンロード））を参照。
⑷ 消費税及び地方消費税の納税証明書（写しでも可）
「未納の税額がない。」旨の記載のある納税証明書（「その３」、「その３の２」、「その３の３」のいずれか）を提出してください（証明年月日が申請日（申請日が受付期間の初日の前日以前の場合は、受付期間の初日とします。）の３か月前の日以降のもの）。
納付すべき税額がない場合も、証明書は発行されます。
※ 納税地を所管する税務署で発行されます。
なお、ｅ－Ｔａｘを利用すると、電子手続により納税証明書の交付申請を行うことができます。
xxxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxx_xxxxx.xxx を参照。
※ 電子納税証明書（ＸＭＬ形式）は不可。ｅ－Ｔａｘを利用して電子納税証明書（Ｐ ＤＦ形式）が交付された場合には、交付された電子納税証明書をＡ４サイズに印刷して提出してください。
⑸ 業務の履行に当たって、法令の定めにより許可、免許又は登録が必要な場合はその許可
書等の写し
⑹ ９４円分切手（認定通知書送付用）
封筒等に貼らずに⑺の通常はがきにクリップ等で留めて提出してください。
⑺ 通常はがき（次回一斉更新通知用）
通常はがき（６３円）を１枚提出してください。何も記入しないでください。
※ 広告付きはがき、絵入りはがき及び年賀用はがき等は不可。
⑻ 入力票（口座振替依頼書）
手書きの場合はボールペン等で記入してください。入力も可。
新規申請者の場合又は更新申請者で振替先口座に変更がある場合に提出してください。
※ 更新申請者で振替先口座を変更しない場合は、提出不要です。
⑼ 受付票兼提出書類確認票
提出書類がそろっているか確認後、チェックをした上で、申請者の商号又は名称を記入してください（ゴム印を押印してもよい。）。※欄は記入しないでください。
６ 受付期間及び受付場所
⑴ 受付期間
令和４年１１月２１日（月）から令和４年１２月５日（月）まで
⑵ 受付場所
〒７３０－８５８６ 広島市中区xxxxx丁目６番３４号 広島市役所財政局契約部工事契約課（本庁舎１５階、南西側）
本 庁 舎 15 階
xx
x
工事契約
課
約
部
エレベー
ター
ホー
ル
東側
女ＷＣ
階段
階段
男ＷＣ
入札室
物品契約課
７ 申請方法
⑴ 郵送する場合（到達後に、電話による本人確認等を行います。）
令和４年１２月５日（月）必着。６⑵の受付場所に郵送してください。
※ Ｐ１４の宛名ラベルを使用し、提出書類の不着防止のため、簡易書留等、書類の差出・到達が確認できる方法で御提出ください。
⑵ 持参する場合（来所時に本人確認等を行います。持参された方が代表者のときは、本
人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）を、代表者に代わって法人の使用人が提出する場合にあっては、本人確認書類のほか、当該使用人の身分が分かるもの（社員証、保険証等）を提示してください。）
受付時の混乱を少なくするため、業者名のフリガナの頭文字により次表のとおり受付日
を指定しますので、持参される場合は指定された日の午後１時から午後５時までの間に提出してください。（例「株式会社広島」の頭文字は「ヒ」です。）
フリガナ頭文字 | 受付日 |
ア行 | 令和４年１１月２１日（月）・２２日（火） |
カ行・サ行 | 令和４年１１月２４日（木）・２５日（金） |
タ行・ナ行・ハ行 | 令和４年１１月２８日（月）・２９日（火） |
マ行・ヤ行・ラ行・ワ行 | 令和４年１１月３０日（水）・１２月１日（木） |
予備日 | 令和４年１２月２日（金）・５日（月） |
※ 駐車場が込み合いますので、できるだけ公共交通機関を御利用ください。
※ 更新申請者は、あらかじめ郵送した案内xxxも御持参ください。
※ 上記表にある予備日は、指定日に持参できなかった者を受け付けます。
※ 郵送又は持参にかかわらず、書類の提出後に補正を求めた場合において、指定した補正期限の午後５時までに補正が行われなかったときは、当該申請による登録はできません。
８ 資格審査結果の通知
資格審査の結果は、小規模修繕契約希望者登録認定通知書により通知し、令和５・６・７年度の広島市小規模修繕契約希望者名簿に登載し公表します。
９ 資格の有効期間
市長が定める日（以下「有効期間開始日」という。）から令和８年３月３１日まで
ただし、令和８年度においても、令和８・９・１０年度の広島市小規模修繕契約希望者名簿の登録資格の有効期間開始日の前日までは、引き続き有効です。
10 有効期間開始日（予定）
令和５年４月１日（土）
11 資格認定後の辞退について
資格認定後において、資格を辞退する場合には、「広島市小規模修繕契約希望者登録辞退届」を速やかに広島市役所財政局契約部工事契約課へ提出してください。なお、資格認定後において、特段の理由なく資格を辞退した場合は、当該資格の認定通知書に記載された有効期間内においては、新たな申請を受け付けません。
12 申請書の内容変更等の届出
⑴ 更新申請者
申請書提出後、資格の認定前に、申請事項（所在地又は住所、商号又は名称、法人その他の団体にあっては代表者の氏名、個人にあってはその者の氏名、電話番号、印鑑等）に変更が生じた場合には、「広島市小規模修繕契約希望者登録申請書記載事項変更届」を速やかに広島市役所財政局契約部工事契約課へ提出してください。
⑵ 新規申請者
今回新たに申請を行う者で、申請書の提出後に、申請事項（所在地又は住所、商号又は名称、法人その他の団体にあっては代表者の氏名、個人にあってはその者の氏名、電話番号、印鑑等）に変更が生じた場合には、広島市役所財政局契約部工事契約課まで連絡してください。また、資格の認定後は、「広島市小規模修繕契約希望者登録申請書記載事項
変更届」を速やかに広島市役所財政局契約部工事契約課へ提出してください。
⑶ 資格審査の辞退
営業の廃止等の事由により、申請書の提出後に申請を取り下げる場合には、「広島市小規模修繕契約希望者登録申請取下書」を速やかに広島市役所財政局契約部工事契約課へ提出してください。
13 申請書等の記入方法
申請書等は、黒色のペン又はボールペンで記入してください。
訂正は、訂正か所に横線を引き、その上部に訂正後の内容を記入し、その旨を広島市の確認者にお伝えください。修正液・修正テープ・砂消し等は使用しないでください。
⑴ 申請書（記入例（Ｐ９・１０）を参照のこと）ア 申請者
(ア) 「郵便番号」、「所在地又は住所」、「商号又は名称」、「代表者職・氏名」、「電話番号」等を鮮明に記入してください。
(イ) 個人の場合は、代表者職は「代表者」と記入してください。
(ウ) 「商号又は名称」、「代表者名」にフリガナを記入してください。役職名にはxxxxは不要です。
(エ) 「電話番号（固定）」・「電話番号（携帯）」にどちらも記入した場合には、優先して 登録する電話番号を選択する欄の「固定電話」か「携帯電話」のどちらかを○で囲
んでください。なお、優先して登録する電話番号は、名簿に掲載し広島市ホームページ上で公開することとなるため、それを踏まえて選択してください。
(オ) 申請書の内容に関する担当者と見積依頼等に関する担当者が異なる場合には、連絡先欄にそれぞれの担当者名及び電話番号を記入してください。
イ 申請種別
(ア) 優先順位の高い種別から順番に、「申請する種別」を記入し、「大分類」、「小分類」欄に対応できる修繕内容についてＰ２、Ｐ３の【登録種別分類表】から選んで記入してください。
(イ) 「小分類」で「９９ その他」を選んだ場合は、「対応できる修繕内容について」
詳しく記入してください。
(ウ) 登録種別「大分類」は５つまで申請できるが、見積りの依頼を受けた際に辞退することのないように、必ず対応できる登録種別のみを申請してください。全部か一部かに関わらず下請はできないので、自ら施工できる範囲で申請してください。
ウ 使用印鑑届
見積り・代金の請求等において使用する印鑑を押印してください。
※ ｢商号又は名称｣のみの印は不可。実印でも可。エ 申請種別に関する許可、免許、登録等
申請する種別が法令等の定めにより許可等を必要とする場合に記入するとともに、許
可書等の写し又は許可証明書等を添付してください。
例）「広島市指定給水装置工事事業者」、「広島市排水設備指定工事店」など
オ 技術者資格免許等
申請する種別が法令等の定めにより資格、免許等を必要とする場合に記入するとともに、資格証等の写しを添付してください。
例）「電気工事士」など
カ 従業員数
申請日において常時雇用している従業員の総数を記入してください（代表者は含めない。）。
キ 契約実績調査票
過去に行った修繕業務について記入してください。元請・下請、官公庁・民間にかかわらず記入してください。
⑵ その他の書類
誓約書（個人の方のみ）、入力票（口座振替依頼書）、受付票兼提出書類確認票については、記入例（Ｐ１１～１３）を参考に記入をしてください。
新規 種別追加 | ２ | 手書きの場合 | は黒色のボールペン等で | 記入 | するこ | ||||
と。（鉛筆は不可 | ） | ||||||||
提出者本人確認等済（提出者： 、広島市確認者： ） | |||||||||
（様式１
※業者番号 ※債権者番号
0 1 0 0 0
記入例
）
１ 太枠の中のみ記入し、※欄は記入しないこと。
令和５・６・７年度広島市小規模修繕契約希望者登録申請書
広島市長
受付番号 |
※受付印 |
令和４年○○月○○日
申請書を提出する日を記入
令和５・６・７年度において、広島市（水道局を除く。）が発注する小規模修繕契約希望者登録制度による
見積りに参加したいので、関係書類を添えて同制度による登録を申請します。
また、必要な資格を満たしており、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
なお、この登録期間中、見積書の提出に要する経費は見積者の負担となること、広島市に納付すべき市税を滞納していないことについて調査されること及び登録された内容について公表されることを承諾します。
１ 申請者
郵便番号 （〒 ７３０ － ８５８６ ）
所在地又は住所 広島市中区xxxxx丁目６番３４号
フリガナ ヒロシマセツビ
商号又は名称 広島設備
フリガナ ヒロシマジロウ
代表者職・氏名 代表者 xx xx
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話番号
０８２－５０４－２２８０
０８２－５０４－２６１２
０９０－○○○○－○○○○
申請書の内容に関する担当者と見積依
頼の担当者が異なる場合は、それぞれ担当者を記入してください。
見積等に関しての欄に記入された担当
者と電話番号を名簿に掲載します。
優先して登録する電話番号を○で囲んでください。（ 固定電話 ・ 携帯電話 ）
※ 「優先して登録する電話番号」は、名簿に掲載し、広島市ホームページ上で一般に公開します。
連絡先 申請内容に関して（担当者名 xx xx 電話番号 090－○○○○－○○○○）見積等に関して （担当者名 同上 電話番号 同上 ）
２ 申請種別
申請する種別について優先順位の高いものから順番に「種別」「大分類」を記入し、右欄には小分類を記入してください。
順位 | 種 別 | 大分類 (コードを記入) | 小分類（コードを記入）※小分類には優先順位はありません。 | ||||||||||
９９を選んだ場合、対応できる修繕内容について記入してください。 | |||||||||||||
１ | 電気設備 | 2 | 0 | 2 | ０１ | ０３ | ０４ | ０５ | ０６ | ０７ | |||
２ | 壁・防水 | 1 | 0 | 1 | ０１ | ０３ | ９９ | ||||||
９９を選んだ場合に記入。 | 「××の修繕」 | ||||||||||||
３ | 給水・排水・衛生設備 | 2 | 0 | 5 | ０４ | ０５ | ９９ | ||||||
９９を選んだ場合に記入。 | 「○○の修繕」 | ||||||||||||
４ | |||||||||||||
５ | |||||||||||||
５種別まで申請できますが、見積りの依頼があった際に必ず対応できる種別のみを記入してください。
会社名だけの印は不可
３ 使用印鑑届
右の印鑑を次の事項に使用するため届けます。 | （使用印鑑）実印でも可 |
⑴ 見積りに関すること ⑵ 承諾書・請書に関すること ⑶ 代金の請求・受領に関すること ⑷ その他履行に関する一切のこと | 印 |
申請種別 | 許可、免許、登録等の種類 | 許可等年月日 | 有効期限 |
給水・排水・衛生設備 | 広島市排水設備指定工事店 | 昭和・平成・令和○○年○×月××日 | 令和××年△○月△×日 |
昭和・平成・令和 年 月 日 | 令和 年 月 日 | ||
昭和・平成・令和 年 月 日 | 令和 年 月 日 |
４ 申請種別に関する許可、免許、登録等（申請する種別が法令等による許可等を必要とする場合に記入し、許可証等の写しを添付すること。）
申請種別 | 資格、免許等の種類 | 氏 名 | 取得年月日 |
電気設備 | 第２種電気工事士 | xx xx | 昭和・平成・令和××年△○月△×日 |
昭和・平成・令和 年 月 日 | |||
昭和・平成・令和 年 月 日 |
５ 技術者資格免許等（申請する種別が法令等による資格、免許等を必要とする場合に記入し、許可証等の写しを添付すること。）
６ 従業員数 （ ２ ）人 ※申請日において常時雇用している者の人数（代表者を除く。）
７ 契約実績調査票
過去に行った修繕業務について記入してください（元請・下請、官公庁、民間を問いません。）。
№ | 業務名又は修繕内容 | 発注者 | 元請・下請 | 請負金額（円） | 契約年月日 |
１ | △△高校外壁改修 | 広島県 | 下請 | 100,000 円 | Ｈ28.5.9 |
２ | ○○ビル室内コンセント 付け替え | 個 人 | 元請 | 15,000 円 | Ｒ元.9.3 |
３ | ××幼稚園の排水管修繕 | ××学園 | 元請 | 480,000 円 | Ｒ4.3.20 |
４ | |||||
５ |
（様式 ２）
令和○○年○○月○○日
x 約 書
（個人申請用）
住民票上の住所と事業所の所在地が違う方は、住民票の住所 を記入してください。
広 島 市 長
住 所 広島市中区xxxxx丁目６番３４号氏 名 xx xx
貴市における令和５・６・７年度広島市小規模修繕契約希望者登録資格審査申請につき、私が下記に掲げる者に該当しないことを誓約します。
記
１ xx被後見人
２ 被保佐人
３ 契約の締結に関し同意権付与の審判を受けた被補助人
４ 営業を行うことについて法定代理人の許可を得ていない未xx者
５ 破産者で復権を得ない者
記入例
１ 新規又は変更の場合のみ提出すること。 |
２ 太枠の中のみ記入し、※欄は記入しないこと｡ |
３ 手書きの場合はボールペン等で記入すること。鉛筆 は不可。 |
※ 業者番号 | |||||||||
※ 債権者番号 | |||||||||
0 | 1 | 0 | 0 | 0 | |||||
（あて先）
広島市長
入 力 票
（口座振替依頼書）
令和 年 月 日
今後､広島市からの支払金（市税等の還付金を除く｡）は、下記の金融機関の預貯金口座に振り替えてください。
口座振替依頼 人 | 所 | 在 | 地 | 広島市中区国泰寺町１丁目６番３４号 | ||||
名 | 称・商 | 号 | 広島設備 | |||||
代表者の職名及び氏名 | 代表者 xx xx | |||||||
口座振替依頼書の記載内容について 応答できる担当者 | xx xx | 担当者への 連絡先電話番号 | ( | 090 | ） | ○○○○-○○○○ | 内線 | |
（注意）下欄の注意事項をよく読んで記入すること。
口座振替届出区分 （１ 新規 2 変更） | 1 |
※ 手書きの場合はボールペン等で記入すること。鉛筆は不可。
振替先口 座 | 金融機関名 | ○○ | 銀行 金庫 組合 農協 | 店舗名 | ○○支 | 店所 | ||||||||||||||||
金融機関コード | × | × | × | × | 店番 | × | × | × | ←※預貯金通帳を確認、又は金融機関に確認して記入すること。 | |||||||||||||
預貯金種別 | (１ 普通 ２ 当座) | 1 | 口座番号 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||||
口座名義 （カナ） | ヒ | ロ | シ | マ | セ | ツ | ビ | ダ | イ | ヒ | ヨ | ウ | シ | x | x | x | x | x | ||||
x | ロ | ウ | ←※預貯金通帳に記載されているカナ名義のとおりに記入すること。 ただし、法人の場合には略語を使用し、記入すること。 | |||||||||||||||||||
【注意事項】
1 振替先口座は、他人（社）名義の口座を記入することはできません。
2 金融機関コード及び店番は、預貯金通帳を確認するか、その金融機関に確認して記入すること。
3 口座名義は、預貯金通帳に記載されているカナ名義のとおりに記入すること。
4 カナ名義に略語を使用している場合には、略語を記入すること。（略語の使用例については、下記を参照のこと。）
[参考] カナ名義の記載例（内国為替取扱規則に準拠）
(1) 略語の使用例
・㈱○○商事 → カ ） ○○シヨウシ゛
・○○商事㈱ → ○○シヨウシ゛ （ カ
(2) 口座名義（カナ名義）で使用できる文字等は次のとおりです。
法人の方は、略語＋会社名のみで、代表者名は記載しないでください。
（ 株式会社広島の場合は、カ）ヒロシマ ）
5 資格認定日までに振替先口座に変更が生じた場合は、所定の様式により振替先口座の変更の届出を行うこと。
数字 | ０ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
英字 | ＡＢＣＤＥＦＧＨＩＪＫＬＭＮＯＰＱＲＳＴＵＶＷＸＹＺ |
カナ文字 | アイウエオカキクケコサシスセソタチツテトナニヌネノハヒフヘホマミムメモヤユヨラリルレロワンガギグゲゴザジズゼゾダヂヅデドバビブベボパピプペポ |
記号 | （ ） -（ハイフン） .（ピリオド） スペース |
認証入力 | 係 | 係長 |
会計室記入欄
記入例
令和５・６・７年度広島市小規模修繕契約希望者登録申請書受付票兼提出書類確認票
※受付印 |
※受付番号 |
（申請者） 商号又は名称（ゴム印可） 広島設備 | ||
競争入札参加資格の有無（該当するものに○を付けること） | ||
無 | 有 | （建設工事・建設コンサルタント・物品・役務の提供） |
↑
「有」の場合は、競争入札参加資格の辞退届を提出すること。
確認欄に、提出書類がそろっているかチェック☑をすること。※欄は記入しないこと。
↓
確認欄 | 提 出 書 類 | ※受付時確認欄 | ||
1 | ✓ | 小規模修繕契約希望者登録申請書（様式１） | ||
2 | （法人）法人登記の履歴事項全部証明書（写しでも可） | |||
✓ | （個人）誓約書（様式２） 法人の方は履歴事項全 | 部証明書を、 | ||
3 | ✓ | 個人の方は誓約書（様 広島市税の納税証明書（写しでも可） 提出してください。 | 式２）を | |
4 | ✓ | 消費税及び地方消費税の納税証明書「その３」（写しでも可） （個人は「その３の２」、法人は「その３の３」でも可） | ||
5 | ✓ | 許可書等の写し（必要のない場合は不要） | ||
6 | ✓ | ９４円分切手 | ||
7 | ✓ | 通常はがき（６３円） ※広告付き、絵入り、年賀はがき等は不可 | ||
8 | ✓ | 入力票(口座振替依頼書） | ||
9 | ✓ | 受付票兼提出書類確認票（この帳票） | ||
補正の有無 | 有 無 | |||
補正期限 | 月 日 | |||
・受付時の確認で「△」が記入されたものは修正等を要するものです。
・修正等を要する場合は、指定された補正期限の午後５時までに、工事契約課へ再提出してください。
〒７３０－８５８６
広島市中区xxxxx丁目６番３４号広島市役所財政局契約部工事契約課 行
令和５・６・７年度広島市小規模修繕契約希望者登録申請 提出書類在中
商号又は名称
キリトリ線
郵便にて提出書類を送付する場合は、上記宛名ラベルをキリトリ線から切り取り、宛名書きとして使用してください。