Contract
様式第 1 号の 2（ 第９ 条関係）
（表面）
１ 私（当法人・当団体）は、次のいずれにも該当しません。
⑴ 私は、帯広市暴力団排除条例に規定された暴力団員ではありません。
⑵ 私は、帯広市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
ア 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
イ 暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
ウ 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
エ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められる者
オ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
２ １の誓約事項に反した場合又は誓約が虚偽であった場合、帯広市中小企業振興融資規則第１２条の規定により融資の取消しを受けたときは、これに異議なく応じます。
３ 帯広市暴力団排除条例の趣旨に基づき、裏面のとおり役員等の名簿を提出します。名 簿に記載されたすべての者は、暴力団員等であるか否かの確認のため、帯広市がほかの官公署に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意いたします。なお、 名簿記載内容は、事実と相違ありません。
帯広市長 様
〔法人、団体にあっては所在地〕住 所
年 月 日
〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕
氏 名 印
（個人の場合のみ記入）
生年月日 年 月 日
※ 帯広市では、帯広市暴力団排除条例に基づき、行政全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。
（裏面）
名簿（役員等一覧表）
【記載方法】
① 記載例に従って、役職、氏名、xxxx、生年月日、性別、住所を記入してください。
② 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店又は事務所の代表者を記載してください。団体及び個人事業者の場合には、代表者を記載してください。
法人・団体・個人名：
役 職 名 | フ リ ガ ナ | 生年月日 | 性 別 | 住 所 |
氏 名 | ||||
※ 記載された個人情報については、帯広市個人情報保護条例に基づき、適切に管理しま す。 | ||||