Contract

＜ひな型＞

１割負担の利用者のケースで作成してあります。

南房総市介護予防・日常生活支援総合事業訪問介護型サービス利用契約書

甲（利用者） ○ ○ ○乙（事業者） ○ ○ ○

（訪問介護型サービスの目的）

第１条 乙は、甲に対し、介護保険法令及び南房総市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に従い、甲が可能な限りその居宅において、要支援状態の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるようにするため、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる訪問介護型サービスを提供します。

（契約期間と更新）

第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

２ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されるものとします。

（訪問介護型サービス計画の作成・変更）

第３条 乙のサービス提供責任者は、甲の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、訪問介護型サービスの目標、当該目標達成のための具体的なサービス内容等を記載した訪問介護型サービス計画を作成します。

２ 乙は甲に係る介護予防サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成するものとします。

３ 乙は、訪問介護型サービス計画について、甲、担当地域包括支援センターもしくは同センターの委託を受けた事業所に対して説明し、作成するものとします。

４ 乙は、訪問介護型サービス計画の変更に際して、介護予防サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに担当地域包括支援センターもしくは同センターの委託を受けた事業所に連絡するなど必要な支援を行います。

（訪問介護型サービスの内容）

第４x xは、訪問介護型サービスとして、訪問介護員等が甲の居宅を訪問して行う①入浴、排せつ、食事等の介護、②調理、洗濯、掃除等の家事、③生活等に関する相談及び助言、④その他甲に必要な日常生活上の支援を提供できます。

２ 乙が提供する訪問介護型サービスの具体的内容、利用料金については別紙「重要事項説明書」のとおりです。

３ 乙の訪問介護員等は、サービスの提供の都度、甲又は甲の家族の同意を得て、サービス提供に必要な範囲で消耗品や、器具、材料を使用します。

４ 訪問介護員等は、介護福祉士又は訪問介護員養成研修 2 級課程又は介護職員初任者研修を修了した者とします。

５ 甲は、いつでも訪問介護型サービスの内容を変更するよう申し出ることができます。甲からの申し出があった場合、介護支援専門員等に報告するなど必要な支援を行います。

（訪問介護型サービスの基本方針）

第５条 乙は、サービス担当者会議等を通じて、甲の心身の状況、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２ 乙は、甲の介護予防に資するよう、その目標を設定し、第３条に規定する訪問介護型サービス計画に基づき計画的に行うこととします。

３ 乙は、自らその提供する訪問型サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとともに、介護技術の進歩に対応して適切な介護技術をもって訪問型サービスの提供を行います。

４ 乙は、訪問介護型サービスの提供に当たり、甲ができる限り要介護状態とならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とするものであることを常に意識します。また、乙は、甲がその有する能力を最大限活用することができるような方法によるサービス提供に努めます。

５ 乙は、懇切丁寧に訪問介護型サービスの提供方法等を甲に対してわかりやすく説明します。

（訪問介護型サービスの提供記録）

第６条 乙は、甲に対して訪問介護型サービスを提供する毎に、当該サービスの提供日、内容等を記録します。

２ 乙は、甲に対する訪問介護型サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から 5 年間保存します。

３ 甲は、乙に対し、いつでも第１項に規定する書面その他乙に対する訪問介護型サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。但し、謄写に際して、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。

（利用料等）

第７条 乙が提供する訪問介護型サービス利用料及びその他の費用は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

２ 甲は、乙から提供を受ける訪問介護型サービス利用料の１割を支払います。

３ 乙は、甲に対し、毎月翌月○○日までに、当月のサービスの提供日、サービスの内容、利用料等の内訳を記載した利用明細書を作成し、請求書に添付して送付します。

４ 甲は、乙に対し、当月の利用料を、毎月翌月○○日までに○○○○の方法で支払います。

（利用料の滞納）

第８条 甲が、正当な理由なく乙に支払うべき利用料を○ヶ月以上滞納した場合において、乙が、 甲に対して○週間以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず全額の支払いがないとき、乙は、甲の健康・生命に支障がない場合に限り、全額の支払いがあるまで甲に対する訪問介護 型サービスの全部又は一部の提供を一時停止することができます。

（契約の終了）

第９条 次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

（１） 甲の要介護認定が要介護と認定された場合。

（２） 甲が南房総市介護予防・日常生活支援総合事業の対象者とならなくなった場合

（３） 甲が死亡したとき。

（４） 第１０条の規定により、甲から契約の解除の意思表示がなされたとき。

（５） 第１１条の規定により、乙から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

（６） その他訪問介護型サービスの利用が困難と認められる場合

（甲の解約権）

第１０条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、○○日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

（乙の解約権）

第１１条 乙は、xが故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、もはや第１条に定めるこの訪問介護型サービスの目的を達することが不可能となったとき、○○日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

（損害賠償、事故報告義務）

第１２条 乙は、甲に対する訪問介護型サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、甲又は甲の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。

２ 乙は、甲に対し、介護事故を生じさせた場合は、速やかに甲の家族等に報告をし、かつ、xx市に事故の報告をします。

（緊急時の対応）

第１３条 乙は、訪問介護型サービスの提供中に甲の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに、主治医又は協力医療機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院など必要な措置を講じます。

（身分証携行義務）

第１４x xの訪問介護員等は、常に身分証を携行し、①初めて甲の居宅を訪問した時、②甲や甲の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

（秘密保持）

第１５条 乙及び乙の従業員は、甲に対する訪問介護型サービスの提供にあたって知り得た甲又は甲の家族の秘密を、正当な理由がない限り漏らしません。

２ 乙は、乙の従業者が退職後、在職中知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の同意を、又甲の家族の個人情報を用いる場合は当該甲の家族の同意を、あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当者会議等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いません。

４ 乙及び乙の従業員は、前項の規定にかかわらず、以下の場合は、甲又は甲の家族の同意を得

ることなく、甲又は甲の家族の個人情報を第三者に提供することがあります。

（１） 甲について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、甲の同意を得ることが困難であるとき

（２）その他個人情報保護法第２３条第１項各号により本人の同意なく個人情報の第三者提供が許される場合

（苦情処理）

第１６条 甲若しくは甲の家族又は身元引受人は、提供された訪問介護型サービスに苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情窓口に申し立てることができます。

２ 乙は、苦情の申し出があった場合は、速やかに事実確認を調査した上で、サービスの向上、改善に努めます。

３ 甲は乙が提供した訪問介護型サービスに関する苦情がある場合には、南房総市に苦情を申し立てることができます。

（合意管轄）

第１７条 この契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、施設所在地裁判所を第xx管轄裁判所とすることを甲及び乙は予め合意します。

（契約外事項）

第１８条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、甲及び乙は記名押印の上、各自１通ずつ保有することとします。

平成 年 月 日ご利用者（甲）

私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。住 所

氏 名 ㊞

（代理人） 住 所

氏 名 ㊞

事業者（乙）

この契約に定める訪問介護型サービスを誠実に責任を持って行います。所在地

事業所名

代表者 ㊞

重要事項説明書

（訪問介護型サービス事業）

訪問介護型サービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は次のとおりです。

１ 事業者概要

事業者名称	○○○
主たる事務所の所在地	○○○
法人種別	○○○
代表者名	○○○
電話番号	○○○－○○○－○○○〇

２ 利用事業所

ご利用事業所の名称	○○事業所
指定番号	xx県・・・号
所在地	○○市・・・
営業日及び営業時間	営業日 営業時間
電話番号	○○○ －○○○－○○○○

３ 事業の目的と運営方針

事業の目的	○○○
運営の方針	○○○

４ ご利用事業所の職員体制

事業所職員の職種	資格	員数	勤務の体制
管理者		１人	常勤○名、非常勤○名
サービス提供責任者	○○	○人	常勤○名、非常勤○名
訪問介護員等	○○	○人	常勤○名、非常勤○名
	その他	○人	常勤○名、非常勤○名

１割負担の利用者のケースで作成してあります。

５ 利用料金

訪問介護型サービス	対象者	利用料金	自己負担額 （１割）
訪問介護型サービスⅠ （週 1 回程度）	事業対象者 要支援 1・2	11,680 円（1 月）	1,168 円
訪問介護型サービスⅡ （週２回程度）	事業対象者 要支援 1・2	23,350 円（1 月）	2,335 円
訪問介護型サービスⅢ （週３回程度）	事業対象者 要支援 2	37,040 円（1 月）	3,704 円
初回加算		2,000 円（1 月）	200 円
生活機能向上連携加算		1,000 円（1 月）	100 円
介護職員処遇改善加算（○）	所定単位数の○％

その他の費用 ○○ ○○円

○○ ○○円

６ 苦情申立窓口

事業所名 ○○ 電話○○-○○○○-○○○○ 苦情担当者○○南房総市保健福祉部健康支援課 電話 0000-00-0000

平成 年 月 日

甲に対する訪問介護型サービスの提供開始に当たり、上記重要事項を説明しました。

（乙）介護予防訪問介護事業者事業所

（甲）利用者	住所	○○○
	氏名	○○○	印
（甲）代理人	住所	○○○
	氏名	○○○	印

説明者 職名 ○○○ 氏名○○○ 印私は、本書面に基づいて乙から上記重要事項の説明を受けました。