事業者 住 所：東京都杉並区下高井戸5-13-3ファンティン高井戸Ⅱ １F A号名 称：株式会社セブンスカイ代表者：代表取締役 葛目 奈々 事業所 住 所：東京都杉並区高井戸東 1-1-60 201名 称：ケアサービスひまわりの華管理者：葛目 奈々
管理番号 No．
契 約 書
(自費介護サービス)
契約者： 様
事業者： ケアサービスひまわりの華
運営法人： 株式会社セブンスカイ
様（以下、「ご契約者」とします。）と株式会社セブンスカイが運営するケアサービスひまわりの華〔以下、事業所という〕は、ご契約者に対して行われる介護保険適応外サービス（以下、「自費介護サービス」とします。）について、以下のとおり契約（以下、「本契約」とします。）を締結します。
（契約の目的）
第1条 事業所は、ご契約者に対して自費介護サービスを提供し、ご契約者は事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間等）
第2条この契約の期間は、令和 元年 6月 9日から、第9条の規定により契約が解除、又は、終了されるまでとします。
（自費介護サービスの内容）
第3条 事業所が、ご契約者に対して行う自費介護サービスにおいて、提供できるサービスは次のとおりです。
① 身体介助
食事介助、入浴介助、排泄介助、xxxxなど
② 付き添い介助
散歩、行楽、観劇、映画鑑賞、冠婚葬祭、墓参りなど、外出される際の付き添い介助
③ 買い物代行・同行
④ 通院付き添い
公共交通機関を使用し、通院の付き添いや薬の受け取りなど
⑤ 入退院支援
入退院時の準備や付き添い、入院中の見守りなど
⑥ 家事支援
調理、後片付け、掃除、洗濯、布団干し、ペットのお世話、庭のお手入れなど
⑦ 見守り支援
ご自宅に伺いご様子確認や見守りなど
２ 事業者は、ご契約者のために、医療行為は行わないものとします。
（自費介護サービスの提供方法）
第4条 事業所が提供する自費介護サービスの内容・利用回数・利用料については、別紙の自費介護サービス票に記載します。
２ ご契約者は、事前の申し出により、自費介護サービスの内容を変更することができます。
３ 事業所は、訪問介護員が行うサービス提供毎にご契約者の確認を受けることとします。
４ 事業所は、ご契約者からサービスの変更の申し出があった場合、新たに自費介護サービス票を作成し、ご契約者等へ説明の上、同意を受けることとします。
（訪問介護員）
第5条 事業所は、介護福祉士、又は、介護職員初任者研修(ヘルパー２級)、介護職員基礎研修を修了した者の中から選任し、自費介護サービス事業に従事させます。
２ ご契約者は、事業所に対していつでも訪問介護員の変更を申し出ることができます。この場合、事業所は出来る限りご契約者の意向を尊重するようにします。
（サービス利用料金）
第6条 ご契約者は第3条、及び、第4条に定めるサービスについて、別紙の自費介護サービス票に記載されたサービス内容、時間、休日等の定めに従い、サービス利用料金を事業所に支払うものとします。
２ ご契約者はサービス実施のために必要な水道・ガス・電気等の費用、及び、サービス実施中の交通費（通院、買い物などの際、公共交通機関を使用した場合）を負担します。
３ サービス利用料金は1か月毎に計算し、翌月請求書を発行します。ご契約者はこれを所定の期日までに支払うものとします。
４ 事業所は、ご契約者から利用料の支払いを受けたとき、領収書を発行します。
（利用の中止、変更）
第7条 ご契約者は、利用期日前に自費介護サービスの利用を中止することができます。この場合にはサービス実施日の前日午後6時までに事業所に申し出るものとします。
２ ご契約者がサービス利用前日の18時から利用当日に利用の中止を申し出た場合は、所定のキャンセル料を事業所に支払っていただきます。また、ご連絡の無いまま利用が中止になった場合も同様です。
３ 事業所は、ご契約者からのサービス利用の変更等の申し出があった場合、可能な限り、その変更を受け入れるように努めます。
（利用料金の変更）
第8条 第6条第1項に定めるサービス利用料金について、事業所はご契約者に対して変更を行う日の1か月前までに文書で通知することにより、当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ ご契約者が利用料金の変更について意思表示が無く、変更期日を経過した場合は、ご契約者が同意したものとみなします。
３ ご契約者は、第１項に定めるサービス利用料金の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
（契約の終了）
第9条次のいずれかに該当する場合には、本契約は終了するものとします。
① ご契約者が亡くなられた場合
② ご契約者が本契約第10条に基づき、本契約を中途解約した場合
③ ご契約者が本契約第11条に基づき、本契約を解除した場合
④ 事業所が本契約第12条に基づき、本契約を解除した場合
（ご契約者による中途解約）
第10条 ご契約者は、本契約の有効期間中、契約解除を希望する日の7日前までに書面により、本契約を解除することができます。但し、ご契約者の急変、急な入院などの止むを得ない事情のある場合は、契約解除を希望する日の7日以内であっても、この契約を解除することができます。
（ご契約者からの契約解除）
第11条 ご契約者は、次に掲げる事由が客観的に存在すると認められる場合には、直ちに本契約を解除することができるものとします。
① 事業所が、ご契約者、又は、そのご家族様に対し、不法行為を行った場合
② 事業所が、本契約に著しく違反し、ご契約者に対して重大な損害を発生させた場合
③ 事業所が、正当な理由なくサービスの提供を拒否した場合
④ 事業所が、破産手続開始の申立、民事再生手続き開始の申立、又は、会社更生手続き開始の申立をし、又は、申立を受けた場合
⑤ 上記各号の他、本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合
（事業所からの契約解除）
第12条事業所は、ご契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。なお、原則として事業所、ご契約者、及び、そのご家族様と協議の場を設け、誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
① 契約時に必要な書類に虚偽の記載をし、又は、故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、事業所との信頼関係に支障をきたした場合
② ご契約者が支払うべきサービス利用料の支払いが2か月以上遅延し、相当期間を定めた督促にも関わらず、これが支払われない場合
③ ご契約者、又は、そのご家族様が、法令、又は、本契約の条項に違反し、事業所が改善の見込みがないと判断した場合
④ ご契約者、又は、そのご家族様が、事業所、又は、職員の生命、身体、財産、若しくは、信用を傷つける恐れがあり、且つ事業所がこれを防止できないと判断した場合
⑤ 地震等の天災、その他止むを得ない事情によって継続的な運営が困難になった場合
⑥ 前各号の他、ご契約者、又は、そのご家族様とピ事業所との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、事業所が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合
（個人情報の使用等、及び、守秘義務）
第13条事業所は、ご契約者の個人情報の利用目的等において、別途「個人情報使用同意書」に定め、ご契約者の同意のもと使用するものとします。
２ 事業所は、サービスを提供する上で知り得たご契約者に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏らさないものとします。又、事業所は、事業所、及び、職員に対して、同様の義務を負わせるものとします。この守秘義務は職員退職後、及び、本契約終了後も同様とします。
（緊急時の対応）
第14条 事業所は、自費介護サービスの提供中に、ご契約者の身体の状態に著しい変化が見られた場合は、緊急時連絡先としてお教えいただいたご連絡先等に速やかに連絡します。
（苦情処理）
第15条 ご契約者は事業所、及び、行政機関等に対して、いつでも苦情を申し立てることができるものとします。
２ 事業所は、前項に定める苦情受付手続きを重要事項説明書に定め、ご契約者からの苦情等を適切に解決するよう、努めるものとします。
３ 事業所は、ご契約者から、本条第1項に定める苦情申立に対し、迅速かつ誠実に必要な対応を行うものとします。
４ 事業所は、ご契約者が苦情申立等をおこなったことを理由として不利益な取り扱いをしないものとします。
（損害賠償）
第16条 事業所は、ご契約者、又は、そのご家族様の生命、身体、財産、又は、名誉に損害を発生させた場合には、直ちに必要な措置を講ずるとともに、速やかに相当因果関係の範囲内の損害を賠償するものとします。但し、ご契約者にも責めに帰すべき事由が存するときは、賠償額が減額されるものとします。
２ 事業所は、事業所の責めに帰すべからざる事由によりご契約者に生じた損害については、損害賠償の責めを負わないものとします。とりわけ、以下の事由に該当する場合には、事業所は当然に損害賠償の責めを免れるものとします。なお、以下は事業所が損害賠償の責めを免れる自由を限定列挙したものではありません。
① ご契約者、又は、そのご家族様が契約締結時にその疾患、及び、身体等の重要事項について故意にこれを告げず、又は、不実の告知を行ったことに起因してご契約者、又は、そのご家族様に損害が発生した場合
② ご契約者、又は、そのご家族様がサービス提供のために必要な事項に関する聴取、及び、確認に対して、故意にこれを告げず、又は、不実の告知を行ったことに起因してお客様、又は、そのご家族様に損害が発生した場合
③ ご契約者の身体上の素因による急激な体調の変化、その事業所の提供したサービスを原因としない事由によりご契約者に損害が発生した場合
④ ご契約者の金銭その他の財産が、事業所の責めに帰すべからざる事由により紛失した場合
⑤ 事業所が、必要なサービス提供のために、ご契約者、又は、そのご家族様の所有物品を通常の使用方法により使用したにもかかわらず、当該物品が耐用年数の超過その他の理由により破損した場合
⑥ 上記に準じる場合
（本契約に定めのない事項）
第17条 本契約に定めのない事項、及び、本契約における各条項に関する解釈については、ご契約者、ご家族様、事業所は相互に協議し、誠意をもって対応するものとします。
（合意管轄）
第18条 ご契約者と事業所は、本契約に関して止むを得ず訴訟となる場合には、事業所の本店所在地を管轄する裁判所を第xxの管轄裁判所とすることを予め合意するものとします。
本契約を証する為、本書は2通作成し、ご契約者、及び、事業所双方が記名、又は、署名捺印の上、各1通を保有するものとします。
【記名、又は、署名捺印欄】
事業者 | 住 所：xxxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxxx 0X Xx名 称：株式会社セブンスカイ 代表者：代表取締役 xx xx |
事業所 | 住 所：xxxxxxxxxx 0-0-00 201 名 称：ケアサービスひまわりの華管理者：xx xx |
【説明確認欄】
契約締結日 令和 元年 6 月 9 日
事業所 住 所 xxxxxxxxxx 0-0-00 201
名 称 ケアサービスひまわりの華
説明者 印
自費介護サービス契約書の締結にあたり、上記のとおり「自費介護サービス契約書」の説明
を受け、同意しました。
ご契約者 氏 名 印
代 x x （代理人を指名した場合）
住 所
氏 名 印（続柄： ）
別 紙
自費介護サービス料金表
【料金プラン】
１時間 生活援助 | ３５００円（税込） |
１時間 身体介護 | ４5００円（税込） |
その他のサービス | 別途相談 |
【割増】
午前８時００分～午後６時００分まで | 通常料金 |
早朝午前７時３０分～午前８時００分 | ２５％割増 |
夜間午後６時００分～午後８時００分 | ２５％割増 |
年末年始１２月２９日～１月３日 | 上記の他２５％割増 |
【キャンセル料】
サービス利用前日午後６時まで | 無料 |
上記以降 | 満額請求 |
【交通費】
杉並区・世田谷区 | 無料 |
上記以外の地域 | 実費請求 |