株式会社ＡＺ不動産 入居申込書 (法人用) FAX:052-684-5552

株式会社ＡＺ不動産 入居申込書 (法人用) FAX:000-000-0000

申込者様は、入居申込についての確認事項及び別紙記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意の上申込します。

お申込後申込内容を確認させていただくために株式会社オリコフォレントインシュアから申込者様、勤務先へご連絡させていただく場合がございます。

賃貸借申

契約種別

普通借家

定期借家はこちらにチェックして下さい ⇒ □

入居予定日

西暦 年 月 日

前家賃

月分まで受領済

備考欄

物件所在地

フリガナ

①家賃

円

〒

ＦＡＸ送信いただくもの・・・ ＡＺ不動産 入居申込書

②共益費

円

フリガナ

号室

間取り

㎡数

③駐車料

円

物件名

（ ）R・K・DK・LDK

（ ）㎡

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書

④水道料

円

登記簿謄本（写し）

保証金

円

保証金償却

円

礼金

円

⑤CATV・町費

円

入居者身分証（写し）

修理分担金

円

退去時クリーニング

円

（ ）

円

⑥AZサポート

円

Ｌｉｆｅ Ｎｅｔ コンシェルジュ 申込書

込

～入居申込について確認事項～

⑦（ ）

円

容

初回保証料として賃料等合計の「６０％」を入居契約締結時までにお支払いいただきます。 また１年目以降「１２，０００円」の年間保証委託継続料または家賃等決済サービス利用料をお支払いいただきます。

⑧賃料等合計

①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦

円／月

入居後の家賃等支払方法は、株式会社オリコフォレントインシュアの「住まいるインシュアサポートまたはパートナー」を

⑨支払手数料

⑧×（ 1 ）％

円／月

利用する事に承諾し、月額手数料として賃料等合計額の「１．０％」をお支払いいただきます。

⑧＋⑨

支払は口座振替とし、引落日は毎月２７日（土日祝日の場合は翌日）とします。

⑩支払金額合計

円／月

連帯保証人が必要となった場合は、連帯保証人の印鑑登録証明書の提出が必要となり、登録印にて押印が必要となります。

変動費用等の額により⑧⑨⑩は変動します。

申込者 ・賃借人

現住所

フリガナ

〒

フリガナ

電話

代表

-

-

会社名

担当部署

-

-

代表者氏名

フリガナ

担当部署名

担当者名

メールアドレス

事業内容

1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連

6.広告

7.小売/サービス

8.陸運 9.教育 10.医療機関

11.その他（

）

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください

入居理由

1.社宅 2.転勤 3.事業拡大のため 4.立地・環境 5.手狭 6.賃料 7.その他（ ）

設立日

西暦 年 月

上場 ・ 非上場

資本金

年商

従業員数

名

連帯保証人

現住所

フリガナ

〒

氏名

フリガナ

続柄

電話

固定

-

-

携帯

-

-

性別

男 ・ 女

生年月日

西暦 年 月 日 （ ）歳

運転免許 証番号

年収(税込)

万円

月収(税込)

万円

勤務先

名称

フリガナ

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

部署・役職

勤続年数

年

ヶ月

管理会社 株式会社 AZ不動産 本店 x000-0000 xxxxxxxxxxx0xx0x0xx0xxxxx ４F TEL：０５２－６８４－５５１１ FAX：０５２－６８４－５５５２

勤務先電話

-

-

住所

フリガナ

〒

入居者

入居される方 （選択）

氏名

性別

続柄

生年月日

携帯番号

年収(税込)

勤務先名および連絡先

1. 代表者

男 ・ 女

西暦 年 月 日

（ ）

万円

2. 代表者及び家族

3. 社員

男 ・ 女

西暦 年 月 日

（ ）

万円

4. 社員及び家族

男 ・ 女

西暦 年 月 日

（ ）

万円

5. その他（ ）

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書

P02

（法人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第１条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報 を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況

③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報

➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため

③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため

➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため

⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため

⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため

⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため

⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）

1. 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口

現住所 〒

建物名までご記入下さい。

フリガナ 性 別 続柄（関係） 生年月日（西暦）

氏 名 男・女

連 年 月 日（ 歳

帯 電 話 固 定 - - 携 帯 - -

保 運転免許証番号

証 名 フリガナ 部署・役職

人 お 称 勤続年数

x 年 ヶ月

め 勤務先電話番号 - - 年 収 万円

先 住 〒

所 建物名までご記入下さい。

物 件 フリガナ

〒 x x

所在地 府 県

物件名 フリガナ 振 込 □はい □いいえ

※お振込を希望しない場合は口座振替

号 x x x でのお支払となります。また、振込

手数料はお客様負担となります。

月 額 前家賃 月分まで

入居予定日 年 月 日 請求xx x（受領済） 年 受 領 済

入居予定者 １. 代表者 ２. 代表者及び家族 ３. 社員 ４. 社員及び家族 ５. その他（ ）

管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

株式会社ＡＺ不動産【本店】

愛知県名古屋市 中区xx１丁目４－４ 第９タツミビル４Ａ TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

要

記入不

）

記入

不要

■ お申込にあたって

0000-000-000

0000-000-00 3

項 目 会社名	株式会社シー・アイ・シー
①本契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後 5 年間

電話番号：0000-000-000

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

Pi-C2112.03

ご記入日（西暦）

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

２ ０ 年 月 日

※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

Ag-A2112PT-AH.H.02

住居お申込時のサービスご案内の同意書

弊社では、お部屋をお申込みいただいた方へ、下記の内容にご同意いただいた上で、SMSもしくはお電話にて、入居前に必要な手続きとご要望の多いサービスに関して、ご連絡させていただいております。

ご入居前に必要なお手続き

引越し時にご要望の

多いサービス

お客様ご記入欄
フリガナ			入居予定日
お名前
			電話番号
入居 予定住所	〒		物件名
					部屋号数	号

不動産会社記入欄
物件管理会社名		株式会社 ＡＺ不動産			管理会社連絡先	０１２０－０５９－０２４
電 気	オール	電化	なし	オール電化あり	【連絡先名】	【連絡先】
ガ ス	都市	ガス		プロパンガス	【連絡先名】	【連絡先】
水 道	家賃込なし			家賃込あり
設備について当てはまる項目				J:COM	無料ネットあり	新築	床暖房
不動産会社名		*****			店舗名	*****
担当者		*****			TEL	*****
備 考	管理会社 ＦＡＸ：０５２－６８４－５５５２へお願いします。

FAX 0000-000-000

〈個人情報の取り扱いについて〉以下の事項に同意の上ご記入ください。

１.個人情報の利用目的 お客様の個人情報は、以下の目的のために利用し、それ以外の目的で利用することは致しません。1.各種ご相談・お問い合わせへの対応のため（ご入居時に発生する水道・ガス・電気利用開始連絡のご紹介）2.入居時にご相談の多いインターネットサービスの導入設備確認及び、インターネット回線利用相談対応、お申し込みの斡旋、インターネットサービス提供業者との契約仲介。3.ウォータサーバー利用希望のご確認及びお申込みの斡旋、ウォータサーバーサービ

ス提供業者との契約仲介。4.生命保険の見直しサービスへのご確認、及び生命保険見直しサービス希望者情報の生命保険斡旋業者への紹介。5.新電力サービス、都市ガスご利用のご確認及び新電力サービス・都市ガス利用希望者情報のへの新電力・都市ガス斡旋業者への紹介。２.個人情報の委託・提供 当社では、利用目的を達成するため必要な範囲内で、個人情報の取扱に関する業務を外部委託することがあります。外部への委託に際しては、個人情報の管理水準が当社で設定する安全対策基準を満たす企業を選定し、別途安全管理に必要な契約を締結したうえで委託しております。また、当社では、利用目的を達成するために必要な第三者機関以外には個人情報を提供いたしません。 ３.個人情報の安全管理

お客様の個人情報は、他に漏えいすることのないよう安全に管理します。 ４.個人情報の記入の任意性 個人情報のご記入は任意です。ただし、必須項目に記入頂けない場合には、お問い合わせに回答することができない場合がございます。あらかじめご了承ください。 ５.当社の個人情報管理責任者（「個人情報保護管理者」） 所属：コーポレートプラットフォームカンパニー長 連絡先：（052）212-9915 月曜日～金曜日 9：30～18：30（年末年始・お盆期間を除く） ６.お問い合わせ、訂正・

利用停止等 当社が保有するお客様の個人情報の開示、その内容の訂正もしくは削除については、下記お問い合わせ窓口までご連絡ください。【 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ】 窓口：コーポレートプラットフォーム総務チーム 苦情相談窓口担当 連絡先：（052）212-9915 /e‐mail：xxxx@xxx.xx.xx 月曜日～金曜日 9：30～18：30（年末年始・お盆期間を除く

▶▶▶Life net コンシェルジュ◀◀◀ TEL.0000-000-000 ジャパンベストレスキューシステム株式会社 【0000-000-000】 （受付時間 9:00～21:00）