東奥信用金庫 黒石支店 普通預金 N0.1133968（お支払期日：毎月末日まで）ウ. ご指定の口座からの引落（毎月20 日：土日祝日の場合は翌営業日）

居宅介護支援（介護予防、第1 号介護予防支援）重要事項説明書

当事業所は、利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します．事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

☆居宅介護支援とは

利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○利用者の心身の状況や利用者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

〇利用者やその家族は、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 報徳会

（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxx000xx

（0）電話番号 ０１７２－５３－３３２５

２．事業所の概要・事業実施地域及び営業時間

（１）事業所の種類 居宅介護支援事業所(青森県指定 第0270400047 号)

（２）事業所の名称 xx在宅介護支援センター

（３）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxx000xx

（0）電話番号 ０１７２－５３－３２２８

（５）通常の事業の実施地域 xx市

（６）営業日及び営業時間

営 業 日	年中無休
受付時間	８:３０～１７００
サービス提供時間帯	８:３０～１７:００

３．居室設備の概要

指定介護老人福祉施設に準ずる。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、利用者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容と利用料金

〈サービスの内容〉サービス体制については別表３

①居宅サービス計画の作成

利用者のご家庭を訪問して、利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握した上で、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という｡）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

〈居宅サービス計画の作成の流れ〉

①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、利用者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族等に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与

・利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更

利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④介護保険施設への紹介

利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

〈サービス利用料金〉

（１）居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合(法定代理受領)は、利用者の自己負担はありません。但し、利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。別表２

（２）交通費

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。

（３）利用料金のお支払い方法

前記（１）、（２）の料金・費用は、翌月に交付します請求書到達後に以下の方法でお支払い下さい。

ア.コンビニ支払（お支払期日：毎月末日まで）イ.指定口座への振り込み

東奥信用金庫 xx支店 普通預金 N0.0000000（お支払期日：毎月末日まで）ウ. ご指定の口座からの引落（毎月20 日：土日祝日の場合は翌営業日）

※月額の費用及び利用料等は、関連法令等の改正された場合、改定されます。

５．契約の終了について

利用者は、介護サービス基本契約に基づく契約の解除、解約等による契約の終了がない限り、介護サービス基本契約に定めるところに従い事業者が提供する介護サービスを利用することができます。

以下の事由に該当するにいたった場合には、介護サービス基本契約は終了し、介護サービスの提供は終了します。

①利用者が死亡した場合

②要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合

③利用者が介護保険施設に入所した場合

④当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合(詳細は以下（１）をご参照下さい。)

⑥事業者から契約解除を申し出た場合(詳細は以下（２）をご参照下さい｡)

（１）利用者からの解約、契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、利用の終了を希望する日の14 日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

①事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

②事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

③事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合

④事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（２）事業者からの契約解除の申し出

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

①利用者が、利用者締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

６．苦情の受付について

（１）苦情の受付

当事業所に対する苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます｡

○苦情受付窓口 xxxx

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：００また、苦情受付ボックスをホールに設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関

当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。

①xx市健康福祉部介護保険課 ０１７２－５２－２１１１

(内線 ５２５、５２６)

②青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）

０１７－７２３－１３３６

③青森県運営適正化委員会 ０１７－７３１－３０３９

７．損害賠償について

事業者の責任によりご契約者利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生についてご契約者利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

８．個人情報の利用目的について

当施設・事業所における利用者の個人情報の利用目的は以下のとおりです。

(１)利用者への福祉・介護サービスの提供に必要な利用目的

① 施設・事業所内部での利用目的

ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービスイ 福祉・介護に関する事務

ウ 福祉・介護サービスの利用にかかる施設の管理運営事務のうち次のもの

・利用の開始、終結等の管理

・会計、経理

・事故、緊急時等の報告

・当該利用者の福祉・介護・医療サービスの向上

② 他の福祉・介護事業者等への情報提供を伴う利用目的

ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービスのうち

・利用者にサービスを提供する他の事業者等との連携、照会への回答

・その他の業務委託

・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合

・家族等への心身の状況説明イ 福祉・介護事務のうち

・事務の委託（一部委託含む）

・保険審査支払機関へのレセプトの提出

・保険審査支払機関又は保険者からの照会への回答

ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

(２)上記以外の利用目的

① 施設・事業所内部での利用に係る利用目的

ア 施設・事業所の管理運営業務のうち次のもの

・福祉・介護サービスや業務の維持・改善の基本資料

・施設・事業所等において行われる学生等の実習への協力

・施設・事業所において行われる事例研究等

② 他の事業者等への情報提供に係る利用目的ア 施設・事業所の管理運営業務のうち

・外部監査機関、評価機関等への情報提供

９．サービス提供における事業者の義務

当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①利用者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から５年間保管するとともに、利用者または代理人の要求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。個人情報として顔写真の準備と映像での記録が適切と判断された場合は写真撮影する場合があります。

②利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他利用者から申し出があった場合には、利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

１０．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替

①事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②利用者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

※この重要事項説明書は、厚生省令第３８号（平成11 年3 月31 日）第４条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

年 月 日

当事業所の指定居宅介護（第 1 介護予防支援、介護予防）支援事業にあたり、利用者に対して利用に係る重要な事項を説明しました。

【事業者】

〒036-0537

xxxxxxxxxxxxx000 xx社会福祉法人報徳会

理事長 xxxxx

【説明者】

所                属               

職                名               

氏   名                  印

上記の内容の説明を受けました。

（乙）利用者氏名        印

署名代行者氏名        印

署名代行の理由（ ）

身元保証人氏名        印

後見人等氏名        印