Contract

企画参加 同意書 (当⽇提出⽤)

⼀般社団法⼈⽇本内科学会

記載事項をすべてお読みいただき、枠内すべての事項にチェックとご記⼊・ご署名が確認できた場合のみ参加可能といたします。ご記⼊後は参加受付にご提出ください。

同意できる事項にチェックをつけてください(8 か所)

□ 本⽇、来場前に検温を⾏いました (体温は下枠内に記載してください)

□ 現在の健康状態に異常はありません。また参加中も体調変化には⼗分に留意いたします。

□ 過去 １週間以内に、新型コロナウイルス感染者との濃厚接触はありません。

□ 過去 １週間以内に、⼊国制限等のある国・地域からの渡航者・在住者との濃厚接触はありません。

□ 会場内ではマスクを着⽤し、こまめな⼿洗いと咳エチケットを徹底いたします。

□ 濃厚接触者となった場合は、接触してから １週間を⽬安に⾃宅待機の要請が⾏われる可能性があることを承諾いたします。

□ 万が⼀参加者内においてクラスターが発⽣した場合、⾏政機関や保健所等に対し本同意書記載の連絡先を開⽰することについて承諾するとともに、追跡調査に協⼒いたします。

□ 混雑時には会場内での⼊室制限や参加・単位登録の時間に変更が⽣じる可能性があることを承諾いたします。その際は主催会⻑および会場責任者・会場係員の指⽰や誘導に従います。

会場内では次の感染対策を実施いたします

⚫ ⼊⼝ドアの開放および定期的な室内換気を⾏います

⚫ 受付各所および会場内座席には⼗分な距離を確保いたします

⚫ 会場内備品や設備各所は定期的な消毒を⾏います

⚫ 受付・会場内係員はすべて検温と健康観察を⾏い、体調に異常がないことを確認しております

私は本『企画参加同意書』記載のチェックリストを確認し、項⽬について順守するとともに、

⾃らの意思にもとづき参加いたします。

⽇付：２０

年

⽉

⽇

本⽇の体温 (37.5 度以上の場合は参加をご遠慮ください)

会員番号：(または⽣年⽉⽇[⻄暦])

度

分

参加者⽒名：

現在の所属病院名：

連絡先電話番号：(携帯電話でも可)

本同意書は⼀般社団法⼈⽇本内科学会が2 か⽉間保管後、破棄いたします。法令等に基づく開⽰請求を受けた場合を除き、第三者への開⽰提供や他⽬的での利⽤は⾏いません。