「四国インターネットサービス契約約款 」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://www.shikoku.ne.jp/agreement/index.html ）にてご確認ください。

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記入年月日

株式会社イージェーワークス

四国インターネット カスタマーサポート

四国インターネット 支払方法変更（支払情報変更）申込書

株式会社イージェーワークスの定める「四国インターネットサービス契約約款 」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。

「四国インターネットサービス契約約款 」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxx.xxxx ）にてご確認ください。

	ご契約者情報		ご契約者様の情報をご記入ください。
	会員番号				生年月日	（西暦）			年	月	日
	ご契約者名	フリガナ			ご担当者名 （法人の場合）	フリガナ
		㊞
	ご登録住所	フリガナ
		〒				ビル・マンション名
	ご登録電話番号	（	）	－	日中連絡先番号	（	）		－

	ご利用料金のお支払方法		ご希望のお支払方法欄内の□にチェック、必要事項をご記入いただき、【ご注意事項】をご確認ください。
	お支払方法	□ 口座振替に変更	ご契約者様の金融機関口座から、自動引き落としでお支払いいただく方法です。
		□ 登録済みの振替口座情報を変更
		□ コンビニ支払いに変更	ご登録住所あてにお送りする支払票にて、コンビニエンスストアなどの店頭にてお支払いいただく方法です。
		□ 銀行振込に変更	ご登録住所あてにお送りする請求書に基づき、弊社指定の銀行口座にお振込みいただく方法です。
	【ご注意事項】 ＜口座振替をご希望のお客様＞ · 口座名義は、ご契約者様本人名義のものに限ります。 · 別途『口座振替依頼書』 をご記入いただき、ご提出ください。手続き完了までは、弊社指定の請求書に基づき、お支払いをお願いいたします。 · 弊社での受付が 20 日までに完了した場合は翌月から、21 日から月末までに完了した場合は翌々月から変更が適用となります。 · 引き落とし日は、毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。 · 口座振替の場合は、別途、口座振替手数料 139 円(税込 152 円)/回がかかります。 ＜コンビニ支払いをご希望のお客様＞ · コンビニ支払いの場合は、別途、コンビニ支払手数料 300 円（税込 330 円）/回がかかります。 ＜銀行振込をご希望のお客様＞ · 法人のお客様のみ、ご選択いただけます。 ＜クレジットカード支払いへの変更やご登録済みのクレジットカード情報の変更をご希望のお客様＞ · 別途『クレジットカード支払（登録・変更）申込書』にてお手続きください。

本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。

郵 送 先 x000-0000 xxxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

xxxxxxxx00 x お問い合わせ先

F r e e D i a l 0000-000-000 11:00～17:00 （土日祝日休）

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四国インターネット 支払方法変更（支払情報変更）申込書 rev1.6 20191205