平戸市役所 介護保険担当課 所在地 長崎県平戸市岩の上町1508 番地1電話番号 0950-22-4111 ・ FAX 0950-22-2367 国民健康保険団体連合会 所在地 長崎県長崎市今博多町８番地２電話番号 095-826-1599 長崎県社会福祉協議会 所在地 長崎県長崎市茂里町３番地２４号電話番号 095-842-6740 ・ FAX 095-842-6740受付時間 9：00 ～ 17：00 １．苦情解決責任者 萩尾 章 「居宅介護支援事業所田平ホーム 施設長」...
重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（長崎県指定 第4271500599 号）
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します
＊居宅介護支援とは
利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ 利用者の心身の状況や利用者とそのご家族の希望をお伺いして、「居宅サービス計画
（ケアプラン）」を作成します。
○ 利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○ 必要に応じて、事業所とのご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．事業実施地域及び事業実施時間 2
４．職員の体制 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 2
６．サービスの利用に関する留意事項 3
７．内容及び手続きの説明及び同意 3
８．緊急における対応方法 3
９．事故発生時対応 4
10．サービスの第三者評価の実施状況について 4
11．苦情の受付について 4
12．その他運営に関する重要事項 4
社会福祉法人 慈愛会介護保険指定事業所
居宅介護支援事業所 xxホーム
１．事業者
（１） | 法 人 名 | 社会福祉法人 慈愛会 |
（２） | 法 人 所 在 地 | 長崎県xx市xx町xx免２３２番地 |
（３） | 電 話 番 号 | ０９５０－５７－１９６６ |
（４） | 代 表 者 氏 名 | 理事長 xx xx |
0．事業所の概要
（１） | 事 業 所 の 種 類 | 指定居宅介護支援事業所 | |||||
（２） | 事 | 業 | の | 目 | 的 | 居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、介護計画（ケアプラン）の作成や各関係機関との連絡x xを行う。 | |
（３） | 事 業 所 の 名 称 | 居宅介護支援事業所 xxホーム 平成12 年3 月31 日指定 長崎県４２７１５００５９９号 | |||||
（４） | 事業所の所在地 | 長崎県xx市xx町xx免２３２番地 | |||||
（５） | 電 | 話 | 番 | 号 | ０９５０－５７－１９６６ | ||
（６） | x | x | 者 | 氏 | 名 | xx xx | |
（７） | 開 | 設 | 年 | 月 | 平成１２年３月３１日 | ||
（８） | 事業所が行ってい る 他 の 業 務 | ①特別養護老人ホーム xxホーム 平成１２年３月３１日指定 長崎県4271500516 号 | 定員60 名 | ||||
②短期入所生活介護事業所 xxホーム 平成１２年３月３１日指定 長崎県0000000000 号 | 定員10 名 | ||||||
３．事業実施地域及び事業実施時間
（１）通常の事業の実施地域 xx市の区域とする。
（２）事業実施日及び事業実施時間
利用日 | 月曜日から金曜日 | 受付時間 | 8：00～17：00 |
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種 | 職員数 | 職 種 | 職員数 |
１．事業所長 | 兼１ | ３．事務職員 | 兼２ |
２．介護支援専門員（管理者） | １ |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。
要介護 １、２ | 11,620 円 xx間地域等における小規模事業加算（規模に関する）含む |
要介護 ３、４、５ | 15,100 円 xx間地域等における小規模事業加算（規模に関する）含む |
加算
初回加算 | 新規に居宅サービス計画を作成した場合、若しくは要介護状態区分の 2 段階以上の変 更認定を受けた場合3,000 円/月を加算 |
入院時情報連携加算（Ⅰ） | 介護支援専門員が、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を入院後 3 日 以内に行った場合、当該月についてのみ2,000 円/月を加算 |
入院時情報連携加算（Ⅱ） | 介護支援専門員が、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を入院後 7 日 以内に行った場合、当該月についてのみ1,000 円/月を加算 |
退院、退所加算 | 退院・退所に当って入所施設等との連携を図った場合、入院等期間中に（連携 1 回： 6,000 円）、（連携2 回：7,500 円）、（連携3 回：9,000 円）を加算 |
緊急時等居宅 カンファレンス加算 | 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問 し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合、1月に2 回を限度として2,000 円/回を加算 |
ターミナルケアマネジメント加算 | 24 時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備。利用者又はその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に2 日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサ ービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施した場合4,000 円/月を加算 |
＜交通費＞
通常の事業実施地域以外の地区のお住まいの方で、事業所のサービスを利用される場合は、サービス提供に際し、要した交通費の実費を頂きます。
１）訪問する場合の交通として通常の事業の実施地域を超えた地点からの実費
２）上記及びその他費用の徴収が必要となった場合については、その都度利用者等と協議し、同意を得たものに限り実費徴収する。
＜利用料金のお支払い方法＞
ア．下記指定口座への振り込み
親和銀行xx支店 普通預金0000000 ・ 郵便振替 01710－8－17265
前記の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替
①事業所からの介護支援専門員の交替
事業所の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は､利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
②契約者からの交替の申出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、該当支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業所に対して介護支援専門員の交替を申出ることができます。
７．内容及び手続きの説明及び同意
当事業者は指定居宅介護支援サービス提供の開始に際し、あらかじめ利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、利用申込者の選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、同意を得ることとします。
８．緊急時における対応方法
利用者の心身上に急変が生じた場合は、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じるとともにご家族及び報告します。その他緊急事態が生じた場合も同様です。
主治医 病院名 | ご家族の連絡 氏 名 |
住 所 | 住 所 |
電 話 | 電 話 |
９.事故発生時の対応
事故が発生した場合には、速やかに管理者へ連絡する。管理者は事故の内容を把握し、ご家族、保険者、警察等へ連絡し、必要な措置を講じます。
１０．サービスの第三者評価の実施状況について
実施の有無 | 無 |
実施した直近の年月日 | |
第三者評価機関名 | |
評価結果の開示状況 |
１１．苦情の受付について
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 居宅介護支援専門員 xx xx
○受付時間 毎日 ８：００ ～ １７：００
○苦情解決実施要綱 （別紙）に基づき説明します。
（２）行政機関その他苦情受付機関
平戸市役所 介護保険担当課 | 所在地 xxxxxxxxxx0000 xx0 電話番号 0000-00-0000 ・ FAX 0000-00-0000 |
国民健康保険団体連合会 | 所在地 xxxxxxxxxx0xx２ 電話番号 000-000-0000 |
長崎県社会福祉協議会 | 所在地 xxxxxxxxx0xx２４号 電話番号 000-000-0000 ・ FAX 000-000-0000 受付時間 9：00 ～ 17：00 |
１２．その他運営に関する重要事項
１）事業者は、介護支援専門員の資質向上を図るために研修の機会を確保するとともに業務体制を整備します。
２）従業員は正当な理由なく、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならず、退職後も同様です。指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和 年 月 日
居宅介護支援事業所 xxホーム
説 明 者 説明者職名
氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。本 人 住 所
氏 名 印
（代筆者） 印
x 約 者 住 所
氏 名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第38 号（平成11 年3 月31 日）第4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。
「苦情申出窓口」の設置について
社会福祉法第８２条の規定により、居宅介護支援事業所xxホームでは利用者からの苦情等を受け付ける
「苦情申出窓口」を設置いたしました。
今後、苦情の解決に向けて下記のとおり、苦情解決責任者、苦情受付担当責任者、苦情受付担当者及び第三者委員の体制を整えましたのでお知らせいたします。
記
１．苦情解決責任者 | xx x 「居宅介護支援事業所田平ホーム | 施設長」 |
２．苦情受付担当責任者 | xx xx「居宅介護支援事業所田平ホーム | 介護支援専門員」 |
３．苦情受付担当者 | 全 職 員「居宅介護支援事業所田平ホーム | 全職員」 |
「受付電話 | ０９５０－５７－１９６６」 （施設電話と共通） | |
「ｆａｘ | ０９５０－５７－２１８５」 （施設FAX と共通） | |
４．第三者委員 xx市役所xx支所地域振興課長
「電話 ５７－１１１１」
５．第三者委員
６．苦情解決の方法
(1) 苦情の受付
苦情は面談、電話、書面等により苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出る事もxxxx。
(2) 苦情受付の報告．確認
苦情受付担当者及び苦情受付担当責任者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告いたします。第三者委員は内容を確認して、報告を受けた旨を通知します。
(3) 苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求める事ができます。
(4) 解決できなかった場合
長崎県社会福祉協議会に設置された「福祉サービス」運営適正化委員会へ申し立てることができます。
x 000x0000 xxxxxx0x00x ℡ 095ー842ー6410
運営適正化委員会 fax 095ー842ー6740