〒152-0004 東京都目黒区鷹番３丁目２１番１７号 株式会社 大丸（個人情報保護担当係宛） 電話：03-3710-1151 FAX：03-3713-0172
株式会社 大丸 御中
【個人情報の取扱に関する条項】及び【入居申込み事前確認書】の同意書
この度は、株式会社 大丸（以下「当社」という）の賃貸物件仲介サービスをご利用いただきまして誠にありがとうございます。ご入居のお申込みに際し、以下の内容をご確認いただきまして、すべて同意をいただいたうえでお申込みを引受けいたします。
当社は、お取引に伴いお客様の個人情報をいただいております。この書面は、お取引に伴い入手するお客様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。
１．個人情報に関する当社の基本方針
当社は、個人情報保護に関する法令を遵守し、役員はじめ全ての従業者が、取り扱う個人情報の重要性を認識するとともに、適正な取扱いと保護に努めます。
２．当社が保有する個人情報
①当社は、賃貸物件の入居希望者様・入居者様・連帯保証人様・入居者家族様・同居人様、売買物件の申込者様・購入者様、管理やサブリースもしくは媒介の委託を受けた不動産の所有者その他権利者様（以下、総称してお客様といいます）の個人情報を有しています。
②お客様の個人情報のうち、氏名、性別、生年月日、住所・電話番号・ファックス番号・メールアドレス（勤務先含む）、勤務先の業種、年収、入金情報、その他の情報を利用させていただきます。
３．お客様の個人情報の利用目的
①不動産の仲介、売貿、賃貸、管理、建築請負等の取引に関する契約の履行、情報、サービスの提供のために利用いたします。
②物件のご紹介、お申込の結果等の連絡、信用情報機関への信用照会、賃貸借契約・管理委託契約・サプリース原契約・媒介契約の締結、履行、及び契約管理、契約後の管理・アフターサーピス等の実施のために利用いたします。
③当社は、当社の他の不動産及びサービスの紹介並びにお客様にとって有用と思われる当社提携先の商品・サービス等を紹介、またアンケート等の発送のため、利用いたします。
④上記①②③の利用目的の達成に必要な範囲で、第三者へ提供いたします。
４．お客様の個人情報の第三者への提供
お客様の個人情報は、以下の者に対して書面、郵便物、電話、ファックス、ホームページ、電子メール、広告媒体等を通じて提供する場合があります。第三者への提供にあたっては機密保持の為、必要な描置を講じます。
①建物の所有者、サプリース原契約賃貸人、売買や相続等にる新所有者。
②お客様からの委託を受けた事項についての契約の相手方となる者、その見込者。
③他の不動産仲介会社。
④対象不動産について管理の必要がある揚合における管理業者。
⑤保証会社、損保会社、金融機関、信用情報機関、賃貸物件において補修等の必要が生じた際に当該補修等を行うことになる工事業者、その他生活関連サービス等を行う事業者。
⑥賃貸物件広告の掲載業者・団体、指定流通機構。
⑦利用目的の達成に必要となるその他の第三者。
⑧警察等の公的機関より正式な照会を受けた場合。
５．お問い合わせ窓口
x000-0000 xxxxxxxx0xx00x00x 株式会社 大丸（個人情報保護担当係宛） 電話：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000
個人情報の取扱に関する条項
入居申込み事前確認書 | |
ご確認欄 | ※各項目の「ご確認欄」にチェックをお願いいたします。 |
物件は 年 月 日 時頃に内覧済みであること。 | |
物件の周辺の環境等、及び携帯電話やモバイル型Wi-Fi（無線LAN）等の電波状況は確認済みで、万一支障があっても何ら補償が無いこと。 | |
申込み時に「入居申込書」・「写真入り身分証明書」・「健康保険証」（いずれも両面）の写し、及び別紙保証会社の「保証委託契約内容事前説明書、及び個人情報の取扱いに関する条項の同意書」、または「CIZクレジットインフォメーションサービス申込規定同意書」を提出すること。（要署名・捺印） | |
「入居申込書」に未記入部分が多い場合や、前記記載の書類等が揃わない場合は申込みが受付けられないこと。また、申込みの内容により追加で書類のご提出をする場合があること。 | |
申込内容の確認のため、当社または保証会社より申込人・緊急連絡先・連帯保証人に連絡が入る場合があること。 | |
「入居申込書」の記載事項について、万一虚偽が発覚した場合や、申込人や入居者・連帯保証人が反社会的勢力に関与していたことが判明した場合は、賃貸借契約締結後でも契約を解除され直ちに本物件を明渡すこと。 | |
審査の結果、本物件賃貸借契約の締結ができない場合があることや、その理由が開示されないことを了承し、これらに対して不服等一切の申立てができないこと。 | |
申込み物件は有償・無償にかからわず転貸（民泊等）ができないこと。万一無断で転貸使用をした場合は即時本物件が解除され直ちに明渡すこと。 | |
申込物件の賃貸借契約成約時には当社、または他の不動産仲介会社へ仲介手数料として月額賃料の＿＿＿＿ヶ月分相当額（別途消費税お支払いのこと）を支払うこと。 | |
その他特記事項： | |
私は「個人情報の取り扱いに関する条項」、及び「入居申込み事前確認書」の内容を理解・確認し、同意のうえ申込みを行います。
年 月 日
申込人 （本人直筆でご署名ください）
氏 名： ㊞
□ x x ・ □ 変 更 | ||||
□ 保証会社利用 | ・ | □ 連帯保証人 | ・ | □ 保 証 無 |
■入居申込書（個人契約用）
※Ａ３判横にて利用のこと
株式会社 大丸 御中
私は下記表記物件の申込みに際し、以下の事項を誓約いたします。
1. 別紙「【個人情報の取扱に関する条項】及び【入居申込み事前確認書】の同意書」に基づき申込みをいたします。
2. 審査の結果、本物件賃貸借契約の締結ができない場合があることや、その理由が開示されないことを承諾し、これらに対して不服等一切の申立てをしないことを約束いたします。
3. 本申込物件賃貸借契約成約時には本書記載の仲介手数料を当社、または共同で仲介した不動産仲介会社へお支払いいたします。
物 | 件 | 名 | （ | 号室 | ） | ||||||||||||||
所 | 在 | 地 | 〒 | ||||||||||||||||
用 | 途 | □居住用 | ・ | □事業用（ □店 | 舗 ・ | □事務所 ・ | □その他： | ） | ・ | ■業種・内容等： | |||||||||
契 | 約種 | 類 | □普 通 | ・ | □定期借家 ・ | □一時使用 | ・ □その他 | 契約期間 | ヶ年間（更新：□ 可 ・ □ 不可） | 更新料 | 新賃料の | ケ月分 | |||||||
賃 | 料 | 月 額： | 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | ||||||||
共 | 益 | 費 | 月 額： | 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
駐輪場利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
駐車場利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
バイク利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
その他費用 | 無 ・ 有 | 月 額： 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||||
毎月の支払い賃料等の合計 | 円 | ||||||||||||||||||
■物件の表示、及び賃貸条件
■その他一時金、及び条件等
礼 | 金 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 消費税等 | 無 ・ 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
敷 | 金 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 保 証 金 | 円 | 償 却 等 | 無 ・ 有（ | ％）※解約時 | ||||||||
賃料保証料 | 初回分： | 円 | 年間保証料 | 円 | 引落手数料 | 円 | ||||||||||
家財保険料 | ヶ年間： | 円 | 鍵交換代 | （税込） | 円 | その他 | 円 | |||||||||
仲介手数料 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 消費税等 | 無 ・ 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | ||||||||
その他 | ペットの飼育（ 不可 | ・ | 可 | ：犬・猫： | 匹 | ） | 石油器具の使用（ 不可 | ） | 物件内での喫煙指定（ 有 | ・ | 無 ） | |||||
条件等 | 楽器の演奏 （ 不可 | ・ | 可 | ： | ） | その他： | ||||||||||
■申込人 | ◆入 居 日 | （賃料発生日） 年 月 日 | ||||||||
申 込 日 | 年 月 日 | 性 別 | 男 ・ 女 | 国 籍 | ||||||
フリガナ | 生年月日 | 西暦： 年 月 日（満 | 歳） | |||||||
申 込 人氏 名 | ■私は上記事項を確認し本書記載の内容にて申込みいたします （捺印） | 配 偶 者 | 有 ・ 無 | 喫 煙 | する ・ | しない | ||||
携帯電話 | 固定電話 | |||||||||
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ＠ | |||||||||
フリガナ | ||||||||||
現 住 所 | 〒 | |||||||||
居住形態 | □賃 貸（ 民 営 ・ 公 営 ）・ □所 有（ 親 ・ 本 人 ・ 兄 弟 ） □寮 ・ □社 宅 ・ □その他（ ） | 居住年数 | 年 ヶ月 | |||||||
現 賃 料 | 円／月（ 賃 貸 の 場 合 ） | |||||||||
入居理由 | □入学 □就職 □転職 □転勤 □結婚 □同居 □更新 □立退 □親元から独立 □社宅退室 □通勤・通学の便 □家賃が高い □部屋が手狭 □会社開業 □自宅建替 □自宅売却 □環境変化 □周りの騒音 □会社拡張 □会社移転 □ｾｶﾝﾄﾞﾊｳｽ □別居 □離婚 □その他（ | ） | ||||||||
職務区分 | □正社員 □契約社員 □派遣 □ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ □自営 □学生 □公務員 □団体職員 □会社経営 □会社役員 □その他（ □無職 □年金生活 □生活保護（受給理由： 受給番号： 担当者名： 担当者連絡先： | ） ） | ||||||||
勤務形態 | □営業職 □事務職 □管理職 □労務 □技術職 □運転手 □個人経営 □法人経営 □その他（ ） | |||||||||
フリガナ | 電 話 | |||||||||
勤務先名 | Ｆ Ａ Ｘ | |||||||||
設 立 | 年 月 ( 上 場 ・ 非上場 | ) | ||||||||
勤 務 先所 在 地 | 〒 | |||||||||
事業内容 | 資 本 金 | 円 | 従業員数 | x | x 引 先 | |||||
職 | 種 | 所属部署 | 役 職 | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | ||||
税込年収 | 円 | 給 料 日 | 毎月： 日 | 勤務時間 | ～ | |||||
※注意 勤務先の記入において派遣労働者の方は派遣元の会社名、学生の方は学校名をご記入ください。
■現在の勤務先の勤続年数が３年未満の場合は以前の勤務先情報をご記入ください。
■入居者 ※申込人は、入居（□する・□しない） ※婚約者同居の場合の入籍日： 年 月予定 ※合計入居者数：計 名
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
□ 緊急連絡先 ・ □ 連帯保証人（極度額： 万円） | 性 別 | 男 ・ 女 | 国 籍 | ||||
フリガナ | 生年月日 | 西暦： 年 月 日（x x） | |||||
氏 名 | 配 偶 者 | 有 ・ 無 | 申込人との関係 | ||||
携帯電話 | 固定電話 | ||||||
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ＠ | ||||||
フリガナ | |||||||
現 住 所 | 〒 | ||||||
居住形態 | □賃 貸（ 民 営 ・ 公 営 ）・ □所 有（ 本人 ・ 親 ・ 配偶者 ・ 兄弟 ） □寮 ・ □社 宅 ・ □その他（ ） | 居住年数 | 年 ヶ月 | ||||
現 賃 料 | 円／月（ 賃 貸 の 場 合 ） | ||||||
職務区分 | □正社員 □契約社員 □派遣 □ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ □自営 □公務員 □団体職員 □会社経営 □会社役員 □その他（ ） □無職（前職の内容： ） | ||||||
勤務形態 | □営業職 □事務職 □管理職 □労務 □技術職 □運転手 □個人経営 □法人経営 □その他（ ） | ||||||
フリガナ | 電 話 | ||||||
勤務先名 | Ｆ Ａ Ｘ | ||||||
設 立 | 年 月 ( 上 場 ・ 非上場 ) | ||||||
勤 務 先所 在 地 | 〒 | ||||||
事業内容 | 資 本 金 | 円 | 従業員数 | x | x 引 先 | ||
職種内容 | 所属部署 | 役 職 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | |||
税込年収 | 円 | 給 料 日 | 毎月： 日 | 勤務時間 | ～ | ||
■現在の勤務先の勤続年数が３年未満の場合は以前の勤務先情報をご記入ください。
勤務xx | xx年数 | 年 月 から 年間勤務 | 事業内容 |
■仲介業者（共同媒介） □有（下記のとおり）・□ 無
会社名 | ㊞ | 住 所 | 〒 | ||
電 話 | ＦＡＸ | ||||
店舗名 | |||||
担 当 者 | 担当者携帯電話 | ||||
□仲介業者 ・ □管理会社
社 名 | 株式会社 大 丸 | 住 所 | 〒 152-0004 xxxxx区鷹番３丁目２１－１７ | ||
電 話 | 00-0000-0000 | ＦＡＸ | 00-0000-0000 | ||
契約担当 | 本人確認 | 月 日 | 保証承認 | 月 日 | 保証番号 | 管理担当 | 貸主承認 | 月 x | xx承認 | 月 日 | 書類確認 | ||||
備 考： | 更手負担 | 貸主 ・ 借主（ ％） | xx費 | 無 ・ 有（ ％） | 業務委託 | 無 ・ 有（ ％） | |||||||||
RIK2020-03H | |||||||||||||||
◆大丸使用欄
勤務xx | xx年数 | 年 月 から 年間勤務 | 事業内容 |
□ x x ・ □ 変 更 | ||||
□ 保証会社利用 | ・ | □ 連帯保証人 | ・ | □ 保 証 無 |
■入居申込書（法人契約用）
※Ａ３判横にて利用のこと
株式会社 大丸 御中
私は下記表記物件の申込みに際し、以下の事項を誓約いたします。
1. 別紙「【個人情報の取扱に関する条項】及び【入居申込み事前確認書】の同意書」に基づき申込みをいたします。
2. 審査の結果、本物件賃貸借契約の締結ができない場合があることや、その理由が開示されないことを承諾し、これらに対して不服等一切の申立てをしないことを約束いたします。
3. 本申込物件賃貸借契約成約時には本書記載の仲介手数料を当社、または共同で仲介した不動産仲介会社へお支払いいたします。
物 | 件 | 名 | （ | 号室 | ） | ||||||||||||||
所 | 在 | 地 | 〒 | ||||||||||||||||
用 | 途 | □居住用 | ・ | □事業用（ □店 | 舗 ・ | □事務所 ・ | □その他： | ） | ・ | ■業種・内容等： | |||||||||
契 | 約種 | 類 | □普 通 | ・ | □定期借家 ・ | □一時使用 | ・ □その他 | 契約期間 | ヶ年間（更新：□ 可 ・ □ 不可） | 更新料 | 新賃料の | ケ月分 | |||||||
賃 | 料 | 月 額： | 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | ||||||||
共 | 益 | 費 | 月 額： | 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
駐輪場利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
駐車場利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
バイク利用 | 無 ・ | 有（ | 台） | 月 額： ＠ 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
その他費用 | 無 ・ 有 | 月 額： 円 | 消費税等 | 無 | ・ | 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||||
毎月の支払い賃料等の合計 | 円 | ||||||||||||||||||
■物件の表示、及び賃貸条件
■その他一時金、及び条件等
礼 | 金 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 消費税等 | 無 ・ 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | |||||||
敷 | 金 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 保 証 金 | 円 | 償 却 等 | 無 ・ 有（ | ％）※解約時 | ||||||||
賃料保証料 | 初回分： | 円 | 年間保証料 | 円 | 引落手数料 | 円 | ||||||||||
家財保険料 | ヶ年間： | 円 | 鍵交換代 | （税込） | 円 | その他 | 円 | |||||||||
仲介手数料 | 賃料の ヶ月分： | 円 | 消費税等 | 無 ・ 有（ | ％） | 円 | 計 | 円 | ||||||||
その他 | ペットの飼育（ 不可 | ・ | 可 | ：犬・猫： | 匹 | ） | 石油器具の使用（ 不可 | ） | 物件内での喫煙指定（ 有 | ・ | 無 ） | |||||
条件等 | 楽器の演奏 （ 不可 | ・ | 可 | ： | ） | その他： | ||||||||||
申 込 日 | 年 月 日 | ◆入 居 日 | （賃 | 料発生日） 年 月 | 日 | ||||||||||
フリガナ | フリガナ | ||||||||||||||
会社名 | ■当社は上記記載事項を確認し下記の内容にて申込みいたします | （捺印） | 代表者名 | ||||||||||||
電話（代表） | |||||||||||||||
種 | 別 | 上 | 場 ・ 非上場 ・ 各種法人 ・ その他（ | ） | |||||||||||
事業内容 | |||||||||||||||
フリガナ | |||||||||||||||
本 社 所 在 地 | 〒 | ||||||||||||||
設 立 | 西暦 年 月 | 資 本 金 | 円 | 年 | 商 | 円 | 従業員数 | x | |||||||
x 引 先 | 取引銀行 | 金融機関名 | ・ | 支 | |||||||||||
フリガナ | 担当者名 | 担当電話 | |||||||||||||
担当部署又は代行業者 | |||||||||||||||
担当部署 | 担当FAX | ||||||||||||||
フリガナ | |||||||||||||||
担当所在地 | 〒 | ||||||||||||||
フリガナ | 性 | 別 | 男 | ・ | 女 | 国 | 籍 | ||||||||
主 た る入居者名 | 生年月日 | 西暦： | 年 | 月 | 日（満 | 歳） | |||||||||
配 偶 者 | 有 | ・ | 無 | 喫 | 煙 | する | ・ | しない | |||||||
フリガナ | 携帯電話 | 固定電話 | |||||||||||||
現住所 | 〒 | ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ＠ | ||||||||||||
入居理由 | □就職・□新規開業・□業務拡張・□事務所移転・□転勤・□その他（ | ） | |||||||||||||
勤務先名 | 勤務先住所 | 〒 | |||||||||||||
勤続年数 | 年 ヶ月 | 所属部署 | 電話番号 | ||||||||||||
税込年収 | 万円 | 勤務時間 | ～ | 役 | 職 | 担当業務 | |||||||||
■申込人
■入居者 ※合計入居者数：計 名
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
フリガナ | 続 柄 | 性 別 | 男・女 | 年 収 | 万円 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
氏 名 | 勤務先等 | 連 絡 先 | |||||||
□ 緊急連絡先 ・ □ 連帯保証人（極度額： 万円） | 性 別 | 男 ・ 女 | 国 籍 | ||||
フリガナ | 生年月日 | 西暦： 年 月 日（x x） | |||||
氏 名 | 配 偶 者 | 有 ・ 無 | 申込人との関係 | ||||
携帯電話 | 固定電話 | ||||||
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ＠ | ||||||
フリガナ | |||||||
現 住 所 | 〒 | ||||||
居住形態 | □賃 貸（ 民 営 ・ 公 営 ）・ □所 有（ 本人 ・ 親 ・ 配偶者 ・ 兄弟 ） □寮 ・ □社 宅 ・ □その他（ ） | 居住年数 | 年 ヶ月 | ||||
現 賃 料 | 円／月（ 賃 貸 の 場 合 ） | ||||||
職務区分 | □正社員 □契約社員 □派遣 □ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ □自営 □公務員 □団体職員 □会社経営 □会社役員 □その他（ ） □無職（前職の内容： ） | ||||||
勤務形態 | □営業職 □事務職 □管理職 □労務 □技術職 □運転手 □個人経営 □法人経営 □その他（ ） | ||||||
フリガナ | 電 話 | ||||||
勤務先名 | Ｆ Ａ Ｘ | ||||||
設 立 | 年 月 ( 上 場 ・ 非上場 ) | ||||||
勤 務 先所 在 地 | 〒 | ||||||
事業内容 | 資 本 金 | 円 | 従業員数 | x | x 引 先 | ||
職種内容 | 所属部署 | 役 職 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | |||
税込年収 | 円 | 給 料 日 | 毎月： 日 | 勤務時間 | ～ | ||
■現在の勤務先の勤続年数が３年未満の場合は以前の勤務先情報をご記入ください。
勤務xx | xx年数 | 年 月 から 年間勤務 | 事業内容 |
■仲介業者（共同媒介） □有（下記のとおり）・□ 無
会社名 | ㊞ | 住 所 | 〒 | ||
電 話 | ＦＡＸ | ||||
店舗名 | |||||
担 当 者 | 担当者携帯電話 | ||||
□仲介業者 ・ □管理会社
社 名 | 株式会社 大 丸 | 住 所 | 〒 152-0004 xxxxx区鷹番３丁目２１－１７ | ||
電 話 | 00-0000-0000 | ＦＡＸ | 00-0000-0000 | ||
◆大丸使用欄
契約担当 | 本人確認 | 月 日 | 保証承認 | 月 日 | 保証番号 | 管理担当 | 貸主承認 | 月 x | xx承認 | 月 日 | 書類確認 | ||||
備 考： | 更手負担 | 貸主 ・ 借主（ ％） | xx費 | 無 ・ 有（ ％） | 業務委託 | 無 ・ 有（ ％） | |||||||||
RIK2020-03H | |||||||||||||||
エルズサポート株式会社 御中
【保証委託契約内容事前説明書】及び【個人情報の取扱に関する条項】の同意書
（ＦＡＸ送付先：エルズサポート審査室）
ＦＡＸ：０３－６２３３－６２７８
申込日：20 年 月 日
お申込者様ご確認欄
お申込者様ご確認欄
代理店No. | 代理店名 | 担当者 | |
取扱店 | １７１８５２ | 株式会社 大丸 |
利用商品選択(記載） | |
□ 居住用 | |
□ 事業用 | |
※太枠部分は代理店様ご記入欄
【個人情報の取扱に関する条項】の同意書
保証委託契約内容事前説明書
この度は、エルズサポート株式会社（以下「当社」という）の保証サービスをご利用いただき、誠に有難うございます。
以下は、契約内容に関する大切なご案内です。各内容をお読みいただき、ご確認をお願い致します。ご確認いただき、全件ご確認が終了しましたら、最後にご署名をお願い致します。
２ その他費用（必要に応じて記入ください） | |
※太枠部分は代理店様ご記入欄
１ 保証料 | |||
初回保証委託料 | 月額賃料（賃料、共益費、駐車場代、その他固定費等の合計）の ％ ＝ | 円 | |
保証委託料 | ヶ月毎に | 円 | |
月額賃料の | ％ | ||
月額保証委託料 | 月額 | 円 | |
保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者も含む。以下「申込者」という）は、エルズサポート株式会社（以下「当社」という）が、本条項に従い、個人情報を取扱うことに同意いたします。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報
（変更後の情報を含む）。
②保証委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳、住宅地図等において公開されている情報。
第２条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第３条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。第４条（個人情報の第三者への提供）
①当社ば、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第３条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第５条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（委託先における個人情報の取扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。第６条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）
①申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名 称：一般社団法人全国賃貸保証業協会（略称LICC）
住 所：〒105-0004 xxx港区新橋5丁目22番6号 ル・グラシエルBLDG2 四階Ａ電話番号：0000-000-000
②申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。
③申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
④原則として申込者等本人に限リ、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤リがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、及び方法によって行なうことができます。
第７条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第３条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第８条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）
①当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
ⅰ申込本人又１ま第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
ⅱ当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
ⅲ法令に違反することとなる場合。
②当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
③当社は、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
④開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は当社ホームページ
（xxxx://xxx.xx-xxxxxxx.xx.xx/）を参照いただくか、お問合せ窓ロまでご連絡ください。第９条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第10条（必要情報の提出）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレ ジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第11条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第12条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第13条（個人情報の管理）
①当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第14条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。第15条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第16条（個人情報管理責任者）
エルズサポート株式会社個人情報保護管理者第17条（問い合わせ窓ロ）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、以下の問い合わせ窓ロまでご連絡ください。
エルズサポート株式会社お客様相談窓ロ電話番号：0000-000-000
受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日除く）9：00～18：00第18条（備考）
申込者が法人の場合、第６条は適用外とする。
備考欄
登録情報 | 登録期間 | |
1 | 氏名、生年月日、住所、電話番号等の本人を特定するための情報 | 下記の３又は４のいずれかの情報が登録されている期間 |
2 | 賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定するための情報 | |
3 | 本契約の申込をした事実 | 当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した日から６ヵ月間 |
4 | 当社の賃貸人に対する支払い状況、求償金支払請求訴訟及び建物明渡請求訴訟に関する情報 | 契約期間中及び契約終了後債務が消滅してから５年間 |
３ 家賃債務保証委託先について |
社名：エルズサポート株式会社 【家賃債務保証業者登録国土交通大臣（1）第18号（登録年月日：2017年12月21日）】 住所：〒169-0072 xxx新宿区xxx三丁目8番2号新宿ガーデンタワー電話：0000-000-000（お客様相談窓口） |
４ 保証委託契約の保証内容（範囲）と保証金額について |
本保証委託契約は賃料滞納時の保険ではありません。滞納時にも賃料支払義務は当然に発生します。 エルズサポートは、お客様の債務となる賃料等（申込書記載の月額請求合計）及び変動費、または賃貸借契約が解除された場合に生じる明渡しまでの賃料等相当損害金、訴訟その他法的手続き費用などについて、お客様が万一お支払い出来ない場合に当社が保証し、お客様に代わり賃貸人様にお支払いします。 但し、滞納状況に応じて立替え支払を停止する場合があります。また、保証対象債務の上限金額は物件用途が居住用の場合は月額賃料の２４ヶ月分、事業用の場合は月額賃料の６ヶ月分に相当する金額となります。なお、上記の債務については当社が一時的に立替て支払を行いますが、最終的にはお客様の債務としてお支払い頂くことになります。 |
５ 保証委託契約の保証期間について |
保証委託契約は、お客様より、ご署名ご捺印済みの保証委託契約書、及び、初回委託保証料を当社が受領した日より開始となり、賃貸物件の明渡しを以って終了となります。 |
６ 保証委託契約の料金について |
お客様には、契約時の保証委託料として、上記（または保証委託契約書表面）記載の初回保証委託料をお支払頂きます。 以後、（年間）保証委託料として、上記（又は保証委託契約書表面）記載の年間保証料を１年経過月の前月末日までに（分割支払契約の場合は毎月の賃料とあわせて）頂戴します。なお、契約締結後は契約期間中に解約等が発生した場合においても、お支払いされた保証料の返還はありません。 |
７ 求償債務の範囲と求償権の行使について |
お客様が賃料の滞納等を発生させたことによリ、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、保証発生後、当社が賃貸人様（物件オーナー様、不動産会社様）に代わり、お客様に対してご請求を行うことになります。（これを求償権の行使といいます。）また、求償権を行使するにあたり、訴訟および法的な手続きが発生した場合の費用も、お客様にご請求をさせて頂きます。なお、お支払いについて、当社の定めた期日にお支払い頂けない場合、遅延損害金として、年１４．６％の金額を加算してお支払い頂くことになりますので、くれぐれもご注意下さい。 |
８ 事前求償の内容について |
お客様が賃料の支払期日を超過した場合、当社はお客様、及び連帯保証人に対し事前に求償権を行使する場合があります。 |
９ 督促及び建物への立ち入りについて |
お客様が賃料の滞納等を発生させた場合、当社の指定する方法に従い賃料等に加えて事務手数料1,000円（消費税別）を上限とした費用が発生いたします。また、以下の措置を取らせていただくことが有りますので予めご認識ください。 ・求償権（事前の求償権を含む）に基づき当社が電話、郵送、訪問等の手段により請求業務を行ないます。 ・当社がお客様を訪問した際、エントランス部分がオートロック等の場合、当社の担当が共有部分への立入りすることを承諾して頂きます。 ・当社はお客様と連絡が取れない場合、安否確認のために必要で、緊急かつ止むを得ないときは、賃貸人様（家主（代理人も含む））とお客様の緊急連絡先登録者（連帯保証人、親族）、または、警察官等と同行して物件に立ち入る場合がございます。 ・お客様は、賃貸人様がお客様から得た情報を当社に提供すること、及び当社がお客様から得た情報を賃貸人様に提供することについて予め承諾頂きます。 |
10 残置物の移管等について |
お客様が、物件退去後に残した残置物は、退去日を以て所有権を放棄したとみなします。もし、保管期間が定められている場合は、当社にて当該残置物を物件外に移管させて頂きます。なお、当該残置物移管後は、当該残置物の移管による損害等については、賃貸人様及び当社は一切の責任を負いかねます。 お客様は、当社及び賃貸人様に対し賠償請求はできません。 また、お客様は、当該残置物の移管等が行われたことを理由として、当社に対して支払うべき金員の支払い義務を拒むことはできません。 |
11 ロ座残高が支払準備金（賃料等）に満たない場合について |
万が一お客様の指定ロ座の残高不足により、ロ座振替ができなかったときは、直ちに当社が指定する口座へ賃料等を全額振込み頂きます。 |
12 特約について |
特約（備考）欄に記載事項がある場合は、前項目に優先されますので、必ずご確認くださいますようお願いします。 |
私は、保証委託契約内容事前説明書を確認し、個人情報の取扱に関する条項に同意のうえ、保証委託契約の申込を行います。
ご記入日（西暦） | 20 年 月 日 | お申込者様ご署名欄 （ご本人直筆でご署名下さい） |
※法人様でのお申込みの場合は、代表者様名までご署名ください。