Contract

特別養護老人ホーム外ヶ浜荘利用契約書

◇◆目次◆◇

第xx 総則
第 1 条(契約の目的) 第 2 条(施設サービス計画の決定・変更) 第 3 条(介護保険給付対象サービス) 第 4 条(介護保険給付対象外のサービス) 第 5 条(利用者等への説明) 第二章 サービスの利用料金の支払い第 6 条（サービス利用料金の支払い） 第 7 条（利用料金の変更）第三章 事業者の義務等 第 8 条（事業者及びサービス従事者の義務） 第 9 条（守秘義務等）
第四章 契約者及び利用者の義務
第 10 条（利用者の施設利用上の注意義務等）第五章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 11 条（損害賠償責任） 第 12 条（損害賠償がなされない場合） 第 13 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 第六章 契約の終了
第14条 （契約の終了事由） 第15条 （契約者からの中途解約等）第16条 （契約者からの契約解除） 第17条 （事業者からの契約解除） 第18条 （契約の終了に伴う援助） 第19条 （契約者の入院に係る取り扱い）第20条 （居室の明け渡し―清算―） 第21条 （残置物の引取等）第22条 （一時外泊）
第七章 その他
第 23 条（苦情処理） 第 24 条（協議事項） 第 25 条（合議管轄） 第 26 条（契約期間と更新）

氏名： （以下「契約者」という。）と社会福祉法人 xxx 特別養護老人ホーム外ヶ浜荘 理事長 xx xx （以下｢事業者｣という。）は、氏名： （以下「利用者」という。）が社会福祉法人xxx 特別養護老人ホーム外ヶ浜荘（以下｢ホーム｣という。）における居室及び共同施設等を使用し生活するともに、事業者から提供される介護福祉施設サービスを受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約

（以下「本契約」という。）を締結します。第xx 総則

第 1 条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、その日常生活を営む為に必要な居室及び共同施設等を利用させるとともに、第 3 条及び第 4 条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下

「施設サービス計画｣という。）は、別紙『重要事項説明書』に定めるとおりとします。

３ 利用者は、第 14 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、介護支援専門員に第 1 条 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、利用者及び契約者に対して説明し、同意を得た上で決定します。

３ 事業者は、6 か月（※要介護認定有効期間）に 1 回、もしくは利用者及び契約者の要請に応じて計画担当介護支援専門員に施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及び契約者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、利用者及び契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第3条 （介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第 4 条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は利用者及び契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 利用者が選定する特別な食事の提供

二 利用者に対する理美容サービス

三 別に定めるところに従って行う利用者からの貴重品の管理

四 事業者が特別に定めるところに従って行う利用者からの貴重品の管理五 居室及び食事の提供

２ 前項の他、事業者は、重要事項説明書に記載のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してわかりやすく説明するものとします。

第 5 条（利用者等への説明）

１ 事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行います。

第二章 サービスの利用と料金の支払い第 6 条（サービス利用料金の支払い）

１ 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、利用者に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 利用者は、要介護度に応じて第 3 条に定めるサービスを受け、契約者は、重要事項説明書に 定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金（但し、職員の配置状況により変動します。）から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事 業所に支払うものとします。但し、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合には、契約 者はサービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金 額が介護保険から払い戻されます。（償還払い））

３ 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

４ 前項の他、契約者は食事（標準費用額）及び居住費（標準費用額）と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代は除く）を事業者に支払うものとする。

５ 前４項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額

とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金及び介護給付体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更できるものとします。

２ 前条第３項及び４項に定めるサービス利用料金（食費及び居住費の標準費用額を除く）については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２ヶ月前までの説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。

第三章 事業者の義務等

第８条（事業所及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命・身体・財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、利用者から聴取、確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他の利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４ 事業者は、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

５ 事業者は利用者の心身の状況等を適宜、契約者に報告するとともに、要介護認定の更新等により、利用者の要介護度が変更された場合には、速やかに契約者に通知することとします。

６ 事業者は、利用者に対する指定介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを

２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

第９条（守秘義務）

１ 事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た利用者又は、契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 事業者は、第１８条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、利用者に関す

る情報を提供する際には、あらかじめ文章にて契約者の同意を得るものとします。第四章 契約者及び利用者の義務

第１０条（連帯保証人）

１ 連帯保証人は、契約者と連帯して、本契約から生じる契約者及び利用者の債務を負担するものとします。

２ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。

第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）

１ 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要性があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることを認めるものとします。ただし、その場合、事業者は、ご利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、利用者が施設、設備について、故意又は、重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復すか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）第１２条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰するべき事由により契約者又は利用者の生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、契約者又は利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責任に帰するべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者又は利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、契約者に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章 契約の終了

第１５条（契約の終了事由）

利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い本契約期間中、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 利用者が死亡した場合

二 平成２７年４月１日以降に入居し、要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援または要介護１、２と判断された場合（ただし、※特例入所の要件に該当する場合を除く。）

※特例入所の要件

○認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること。

○知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思の疎通の困難さ等が頻繁にみられること。

○家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。

○単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

三 平成２７年３月３１日以前に入居し、要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判断された場合

四 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

五 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合六 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 七 第１５条から第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第１６条（本契約者からの中途解約等）

１ 利用者及び契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合に は、利用者及び契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者が通知するものとします。

２ 利用者及び契約者は、第７条３項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 利用者及び契約者が第１項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は利用者及び契約者の解約の意思を確認するものとします。

４ 前項において、利用者及び契約者が解約の意思を表明した場合、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。

５ 第６条第５項の規定は、本状に準用されます。

第１７条（契約者からの解約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

二 事業所もしくはサービス従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者又は利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第１８条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一 利用者及び契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事 情を生じさせた場合

二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

四 利用者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

五 利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

第１９条（契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、利用者及び契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。

第２０条（利用者の入院に係る取り扱い）

１ 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３ヶ月以内に退院すれば、退院後も再び施設に入所できるように努めます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

２ 利用者が病院又は診療所に入院した場合、契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事業者に支払うものとします。但し、契約者は、利用者の入院期間中、事業者が当該居室を短期入所生活介護に活用することに同意する場合には、所定のサービス利用料金を支払う必要はありません。

第２１条（居室の明け渡し―精算―）

１ 第１５条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１１条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡さない日までの期間に係る所定の料金を（重要事項説明書に定める）事業者に対し支払うものとします。

３ 契約者が第１８条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。

第２２条（残置物の引取等）

１ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物（高価品を除く）がある場合には、契約者にその旨連絡するものとします。

２ 契約者は、前項の連絡を受けた後１週間以内に残置物を引き取るものとします。但し、契約者は特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

３ 事業者は、前項但し書の場合を除いて、契約者が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は契約者負担とします。

第２３条（一時外泊）

１ 利用者は、事業者の同意を得た上で、別に定める期間を限度として、外泊することができるものとします。この場合、利用者及び契約者は外泊開始日の７日前までに事業者に届け出るものとします。

第七章 その他

第２４条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２５条（協議事項）

本契約書に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者及び契約者と誠意をもって協議するものとします。

第２６条（合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、青森地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ同意します。

第２７条（契約期間と更新）

１ この契約の契約期間は、要介護認定有効期間とする。

ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間満了日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約の満了日とします。

２ 契約期間満了日の７日前までに、甲から書面による更新拒絶の申し入れがない場合、この契約は自動更新され、以後も同様とします。

３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護

認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和 年 月 日

利 用 者 住 所

氏 名 印

電 話 番 号

契 約 者 住 所

氏 名 印

電 話 番 号

連帯保証人･ 身元保証人 電	話	住 氏番	所 名号	印
事 業	者	住	所	青森市大字奥内字宮田５６４－２
事	業	者	名	社会福祉法人 清友会
代 表	者	氏	名	特別養護老人ホーム 外ヶ浜荘 施設長 山内 勝敏 印
電	話	番	号	０１７－７６１－３０４０