Contract
オートローンお申込書ご記入例
お申込は、契約書（Ｄ片）および口座依頼書（Ｅ片）を弊社クレジットセンターへＦａｘして下さい。ご利用を心よりお待ちしております。
【 プリントクレジット契約書（Ｄ片）ご記入時のご注意 】
お客さま（お申込者ご本人・連帯保証人予定者）へは、「お申込みに関するお客さまお受取書面」をご交付いただいたうえ、お客さまに青字部分をご記入いただいて下さい。特に黄色のマーカー部分や書面の受領のサインおよびご捺印モレのないようご注意ください。
プリントクレジットは、お客さま
◆ ｶ ｰ ﾄ ﾞ 会員 番号
x 約 番 号 0 0
1 1 0
0 ○ ○ 1
2 3 4
5 6 7 8
◆
ニューバジェットローン 兼保証委託契約書･ オリコカード入会申込書
Ｄ
のお名前、住所、℡、お勤め
【店舗販売用】
帳票管理番号： 1NB02- T101
先名称、住所、℡を入力でき、
① 書 私は本契約の申込みにあたり、次の書面を含む「お申込に関するお客さまお受取書面」と題する冊子面 （帳票管理番号：Ｔ１０１）を確かに受領しました。
オリコ用
契約書に印字および保存ができますので、ご契約書の作成
お 申 込 年 月 日
x 約 年 月 日
平成22年10月20日
平成22年 10月 24日
売 買 契 約 年 月 日
契約者： xx xx
xx22年10月20日
の ①個人情報の取扱に関する同意条項
様 受 ②お申込みの内容（契約条項） ②
領 ③クレジット契約について（ご注意）
契約者署名
xxxx
連帯保証人署名
xxxx
連帯保証人署名
が簡単にできます。（※Ｄ片のお名前は自署）
お名前
ﾌﾘｶﾞﾅ
トウヨウ タロウ
℡ 1.自宅
東 2.呼出
03-1234-○△○○
購入車の内容
登録
中古車
車輌本体価格
付属品＋オプション価格
2,100,000 円
250,000 円
（ 自 筆 ）
xx xx
洋印 携帯
090-5432-△○△○ 車名
オリエント
諸費用
336,740 円
生年月日(和暦)
x
x ・ 平 ○○ 年
△ 月 ○○ 日
△△ 歳
性別 男 ・ 女
住宅ﾛｰﾝ・家賃支払 年式
平成19年
-100,000 円
該当の区分にチェックをして
いただき、矢印に従ってご記入
ご 住 所
約 〒
102-0011
ﾌﾘｶﾞﾅ トウキョウト チヨダク コウジマチ
xxxxxxxxx0-0-0麹町○△マンション502
無 ・ 有
居 x x 数
15 年 10 ヶ月
グレード色
排気量
GTR
白 2,400㏄
① 自動車購入代金合計現金
下取価格
2,586,740 円
86,740 円
500,000 円
下さい。
者 本人確認書類 運転免許証交付の有無
無 ・ 有
免許証番号
4 3 2
1 ○ △ 0
9 8 7 6 5 型式
QAC-OGH25R
② 頭金計 586,740 円
世帯 配偶者 有職
世帯主との関係
世帯人数 住 居
1．自己所有 2．家族所有
免許証以外の本人確認資料
走行距離
20,000㎞
③ 商品代金残金（①－②）
2,000,000 円
（例は、お勤めの方の場合）
状況 無 ・ 有 無職
1.本人 2.配偶者
3.他（ ）
（本人含）
4 人
3．社宅・官舎 4．借家 5．賃貸マンション
6．公営・公団 7．アパート 8．寮 9．その他
⇒（ 健康保険証 ） 記号・番号（ １－１○△□23 ）
登録番号
練馬000あ5678
③ 内 月払返済元金
訳
2,000,000 円
世帯主と住所が異なる方や単身赴任の方は、連絡先をご記入ください。
ご住所
埼玉県所沢市○○町△△△1-2-3
℡ 048-○○○-△△△△
ボーナス返済元金
)
所有者の名義 □本人 □オリコ (
QA CD 1234
車台番号
④ 分割払手数料
0 円
428,891 円
注１ ：パート・アルバイト収入のある方は、お勤め先をご記入ください。 注２ ：未xxの方は「世帯主・親権者」欄に親権者の内容をご記入ください。
使用者の名義 xxxx ④
手数料率（実質年率）
6.00 ％
Ｖ ﾌﾘｶﾞﾅ
トウヨウショウジカブシキガイシャ
所属部課
税込年収
商品等の引渡
平成22年10月20日頃
⑤ 分割支払金合計（③＋④）
2,428,891 円
お勤めの方は、こちらから
有 名 称
東洋商事㈱
営業部
610 万円
時期等
⑥ お支払総額（②＋⑤）
3,015,631 円
職 ℡
03-000-○○○○
(内線 1 234 )
役務（権利）の提供
無 有の場合、明細は別紙のとおり
登録関係事務手数料(初回にお支払いいただきます)
6,000 円
主婦の方は、こちらから
者 注 お 所 在 地 ﾌﾘｶﾞﾅ トウキョウト シンジュクク シンジュク
x
１
x xxxxxxxx0-00-0
勤続年数
自動車の主な使用目的
買い物／レジャー
⑤ 22年11月 ～23年10月 （12回）
23年11月 ～25年08月 （22回）
12,000 円
40,000 円
パート、アルバイト収入のある方
め 160-0022 ○○ビル11階
1 年 8 ヶ月
請求書送付先 自宅 月 円
は、お勤め先をご記入ください。 主
先 出向･派遣先の名称･電話
東洋食品㈱ ℡ 03-0000-○○△△
支払方法
口座振替 払 円
額
婦
学生の方は、こちらから
パート、アルバイト収入のある方
従 ①5人未満 ②5人～
業 ③10人～ ④30人～
員 ⑤50人～ ⑥100人～数 ⑦300人～ ⑧1,000人～
職 ①公務員 ②公的資格者
③会社員 ⑤自営業者
種 ⑦ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ ⑩派遣
業 ①小売 ②ｻｰﾋﾞｽ ③教育 ④建築・工事
⑤不動産 ⑥金融 ⑦陸運 ⑧製造 ⑨飲食
種 ⑩接客・娯楽 ➃医療機関 ⑫その他
カード会員入会のお申込み
申し込みする
キャッシング希望利用可能枠を
法定本人確認方法
（○印をつける）
1.提示…以下記録欄に詳細記入
2.送付(添付)…契約書または申込書
明 円
細 円
25年09月 ～28年09月 (37回） 36,971 円
注 ※派遣社員の方は派遣元をご記入ください
必ずお選び下さい。
左上にﾎﾁｷｽで添付（以下記入不要）
最終回
28年10月
36,964 円
は、お勤め先をご記入ください。未xxの方は、親権者の内容をご記入ください。
学 ２ 世 親 お ﾌﾘｶﾞﾅ
帯 ・ 権 x
x x 者 前
↑ご記入いただいた場合は、収入等を合算できます。
分割払の *住宅ﾛｰﾝ・無担保ﾛｰﾝを除く 税込年収
クレジット支 払 額
月額 万円 万円
３０万円 ５０万円 万円
ETCカード
他社ローン残高
(住宅ﾛｰﾝを除く)
50 万円
1
ショッピング毎月返済額
(リボ払いタイプのみ)
希望する
【 運 転 免 x x 番 号 】
4321 ○△098765
【申込住所と運転免許証記載住所】同 ・ 別
ボ ボーナス加算額 0 円
ー
最終回ボーナス加算額 円
明 ナ
細 ス ボーナス回数 0 回
払 ボーナス初回年月
年金収入の方は、こちらから
年 種 ①国民 ②共済 ③厚生 年 金
今 回の
①年金
税込年収
0
000円
確認者所属
額 ボーナス支払月組合せ
月 と 月
年 金 ④他( )
以 外の 有 ・ 無 お支 払 ②不動産収入
お支払期間/回数
自 平成22年11月
世帯主が他にいらっしゃる場合 類
はご記入ください。 x
x 入 ③他( ) 万円
氏名
○
△ 番号
△
○
暗証番号
確認時間
xxxx
72 回 至 平成28年10月
毎月のお支払日 ： ２７日
ﾌﾘｶﾞﾅ トウヨウ イチロウ
℡ 1. 自宅 03-1234 - ○△○○
申し込みしない
○ 年 10 月 20 日
SP
ｺｰｽ 毎月
CS
000円 毎月
000円
お名前
○ 時 △ 分
返済額
返済額
東 2. 呼出
*キャッシング枠をご指定いただく場合は0～
ｵﾘｺ
①ｶｰﾄﾞ会員入会申込書 2運転免許証の写し ３健康保険被保険者証
連
帯 （ 自筆）
xx xx
洋印 携 帯
090-1234-○○○○
50万円(10万円単位)の範囲でご記入く
発行者
○△県公安委員会
受取書面 の写し 4源泉徴収票の写し 5給与明細の写し 6確定申告書の写し 7その他
ﾒﾓ欄
保 生年月日(和暦)
昭 ・ 平
○△ 年
○○ 月
△ 日 ○△ 歳
男 ・ 女 続柄
父 ださい。
本人確認書類
①本申込時には必要です。
証 ご 住 所
xxxxxxxxx0-0-0
*ショッピングの毎月返済額を設定されない
住居 15 年 10 ヶ月 場合はご利用可能枠と同額(繰り越しな
1.免許証 2.保険証 3.旅券
4.年金手帳 5.（ ）
口座再利用
←口座再利用の場合は
○印をお付けください。
プリントクレジットで未入力
人 〒 10 2-0011 麹町○△マンション502
税込年収
900 万円
し)とさせていただきます。また、設定された
の場合は、ご記入（手書き）下さい。
世帯 配偶者
状況 世帯人数
無 ・ 有
4 人
住 居 1．自己所有 2．家族所有 3．社宅・官舎 4．借家 5．賃貸マンション 6．公営・公団 7．アパート 8．寮 9．その他
場合でもご利用残高によりましては最低返済額が優先されます。
*商品内容詳細については別紙ご案内を
申込者は別紙の
販売店 （商品（役務）等のお問い合わせ先） | ||
名 称代 表者住 所 電 話 | オリコ自動車株式会社xx xx xxxxx区０－３－４ 03－0000－1234 | |
担当者氏名 | xx xx | |
「カード会員規約の概要」を承認し、
お 名 称 ㈱ノースウェスト物産
所属部課 総務部
職種 業種
ご確認ください。
「個人情報の取扱
②ローンお申込みに際し、「お申込に関するお客さまお受取書面」を必ず、お渡しいただき、書面の受領欄に署名をいただいて下さい。
勤 勤続年数
23 年 6 ヶ月 3 1
Ｏｒｉｃｏ Master Card
いに関する条項」に
め 所在地 xxxxxx区xx3 - △- ○ 従業員数
150 人
↑契約者記入欄の
Driver's Assist Upty
同意のうえ、本契約
◆ 先 〒
10 2-0011
℡ 03－ 1010－ ○○○○
(内線 5432 )
ｺｰﾄﾞをご記入下さい
ｶｰﾄﾞ年会費(税込)2,100円（初年度無料）
を申し込みます。 ◆
③中古車の場合、本申込時には必須項目です。
プリントクレジットで未入力の場合は、ご記入（手書き）下さい。
④所有者名義は、お申込時には未定のため、手書き対応 です。
⑤オリコ所有権をお願いした場合は、6,000円をご記入ください。
※連帯保証人を2人お願いした場合は、別途ご用意しております
「連帯保証人追加用」（試算サイト内に添付しています）にご記入・ご捺印のうえ、契約書（Ｄ片）に糊付けと割印をお願いします。