住宅の名称 (ふりがな) いりーぜさやま・ふじみ イリーゼ狭山・富士見 所在地※１ (郵便番号 350-1305 ）埼玉県狭山市入間川３１５５番の１ 連絡先 電話番号 ０４－２９９９－６６５４ FAX番号 ０４－２９９９－６６５５ メールアドレス sayamafujimi@irs.jp ホームページアドレス https://www.irs.jp/ 利用交通手段 ☑ 1.電車（□ 2.その他（ 西武新宿線 線 入曽 駅から 徒歩 で 19 分）） 住宅に関する権 □...

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) いりーぜさやま・ふじみ
	イリーゼ狭山・富士見
所在地※１	(郵便番号 350-1305 ） 埼玉県狭山市入間川３１５５番の１
連絡先	電話番号	０４－２９９９－６６５４
	FAX番号	０４－２９９９－６６５５
	メールアドレス	xxxxxxxxxxxx@xxx.xx
	ホームページアドレス	xxxxx://xxx.xxx.xx/
利用交通手段	☑ 1.電車（ □ 2.その他（	西武新宿線 線	入曽 駅から 徒歩	で	19 分） ）
住宅に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	☑ ２．賃借権 2020 年 1 月 ☑あり □なし ☑あり □なし	□ ３．使用貸借による権利 31 日から 2050 年	1 月	30 日まで
原
施設に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 年	月	日まで
原※２
敷地に関する権	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	☑ ２．賃借権 2020 年 1 月 ☑あり □なし ☑あり □なし	□ ３．使用貸借による権利 31 日から 2050 年	1 月	30 日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	☑ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) ひとわけあさーびすかぶしきがいしゃ
	ＨＩＴＯＷＡケアサービス株式会社
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 106-0032 ） xxx港区六本木一丁目４番５号 電話番号 00-0000-0000
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地 ）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) ひとわけあさーびすかぶしきがいしゃ
	ＨＩＴＯＷＡケアサービス株式会社
事務所の所在地	(郵便番号 106-0032） xxx港区六本木一丁目４番５号 電話番号 00-0000-0000

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 62 戸
居住部分の規模	（最小） 18.60 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 19.20 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ☑ あり □ なし
	構 造 RC 造	階 数	3	階建
	☑耐火建築物 □準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 2,359.03 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分				㎡）
竣工の年月	2020 年 1 月 31 日
加齢対応構造等	☑ 登録基準に適合している
	☑ エレベーターを備えている
	☑ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	□ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 ☑ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨	利用権方式
終身賃貸事業者の事業の認可	□ ｖ
入居者の資格	☑ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 2020 年 3 月 1 日から

サービスの種類サービスの種類

状況把握・生活相談状況把握・生活相談

提供形態提供形態

□ 託委

提供の対価（概算・月額）提供の対価（概算・月額）

高齢者生活支援サービス高齢者生活支援サービス

食事の提供食事の提供

入浴等の介護入浴等の介護調理等の家事調理等の家事

健康の維持増進健康の維持増進

その他その他

☑ ら自

□ ら自

☑ ら自

☑ ら自

☑ ら自

☑ ら自

約

☑ 託委

□ 託委

□ 託委

□ 託委

□ 託委

家賃の概算額家賃

（最低）約 約

66,000

□ 提供しない提供しない 約

□ 提供しない提供しない 約

□ 提供しない提供しない 約

□ 提供しない提供しない 約

□ 提供しない提供しない 約

円円

約

約 54,000

約約約

約 13,200

円円

円円 ては、別添

詳細につい

円円 ４のとおり

詳細につい円円 ては、別添

４のとおり

円円

円円

払金※の有無

□ あり

☑ なし

６ 利用料金６ 利用料金

の概算額	（最高）（最高） 約約	66,000	円円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
共益費の概算額共	（最低）約 約	50,000	円円
益費の概算額	（最高）（最高） 約約	50,000	円円
敷金の概算額敷金	（最低）約 約	0	円円	家賃の家賃の 月分月分
の概算額	（最高）（最高） 約約	0	円円
前払金※の有無前 家賃等の前払金の 概算額家賃等の前 （最低）約 約 円円 ）（最高） 約約 円円 払金の概算額 特定施設入居者生 ☑ 指定を受けている 介護保険事業所番号 （1172702134 ） 活介護事業所 □ 指定を受けていない 地域密着型特定施 □ 指定を受けている 介護保険事業所番号 （ ） 設入居者生活介護 事業所 ☑ 指定を受けていない 介護予防特定施設 ☑ 指定を受けている 介護保険事業所番号 （1172702134 ） 入居者生活介護事 業所 □ 指定を受けていない 介護サービス情報 （地域密着型）特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合は別紙※のとおり

※「介護サービス情報公表システム」の掲載内容を印刷したもの。

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	地代家賃、建築費、修繕費、借入利息等を基礎とし、近隣家賃を参照し、想定居住期間を勘案して算出。
共益費（管理費）	共有施設等の維持管理費、居室・共用部の水光熱費
敷金	なし
高齢者生活支援サービス	なし
フロントサービス費	受付サービス（来訪者取次、郵便物等の受け取り代行及び居室への配布 等）、レクリエーションサービスの企画、運営にかかる人件費、サービス提供にかかるフロント部門の人件費
食費	人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。1ヶ月を30日として月額54,000円（税込）を徴収。 1日1,800円（税込）として算出。 軽減税率（8％）の対象となる飲食料品の提供は、「朝食・昼食・夕食」の食費です。それ以外の飲食料品の提供及び1食あたり640円を超える特別な食事については軽減税率の対象となりません。 ※毎食時経管栄養の方、または長期入院・外泊の方の場合、入居契約書記載の月額利用料の一部として、翌月分の食費をご請求いたしますが、次月ご請求（お引落）の際に前月分欠食返金として、ご返金いたします。
その他	自立の方は、生活サポート費として別途42,900円（税込）／月が必要です。サービス内容・費用は別添５による。

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金算定の根拠）

費目	算定根拠
特定施設入居者生活介護に対する自己負担	介護保険の利用者負担割合による
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）	なし

※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。

前払金の算定根拠
想定居住期間（償却年数）
償却開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
初期償却率		％
返還金の算定方法	入居後３月以内の契約 終了
	入居後３月を超えた契約終了
前払い金の保全先	１ 連帯保証を行う銀行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	☑ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	☑ 減額なし
	□ 日割り計算で減額
	□ 不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	入居契約書 第２６条
	手続き	運営懇談会の意見を聴き、同意を得る。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	☑ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号			）	電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	☑ なし
大規模修繕の実 施予定	頃実施予定
その他計画的な 修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

※表に記載された施設、サービスに限らず、介護サービス事業者の選択は自由とする。

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号 ） 電話番号
連携又は協力の 内容

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

登録の申請は基本方針及び高齢者居住安定確保計画に則り適切なものです。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	① ご本人のケア・ご家族のケア・街のケアを柱に、社会生活の向上を支援し、ホスピタリティあふれる企業を目指す事 ② 地域社会とのコミュニケーションを通じ、ホスピタリティを創造し、福祉社会の実現に貢献する事 ③ お客様第一主義を念頭に、お客様の要求を満たす事
サービスの提供内容に関する特色	お一人おひとりの個性や生活スタイルを重視し、サービスを受ける側の立場を考 え、されたい介護で対応させて頂いております。

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無	個別機能訓練加算		□ あり ☑ なし
	夜間看護体制加算		□ あり ☑ なし
	医療機関連携加算		☑ あり □ なし
	看取り介護加算		□ あり ☑ なし
	入居継続支援加算入居継続支援加算		□ あり ☑ なし
	生活機能向上連携加算生活機能向上連		□ あり ☑ なし
	若年性認知症入居者受入加算若年性認		□ あり ☑ なし
	口腔衛生管理体制加算口腔衛生管理体		□ あり ☑ なし
	栄養スクリーニング加算栄養スクリー		□ あり ☑ なし
	退院・退所時連携加算退院・退所時連		□ あり ☑ なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅱ)	□ あり ☑ なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ	□ あり ☑ なし
		(Ⅰ)ロ	□ あり ☑ なし
		(Ⅱ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅲ)	□ あり ☑ なし
	介護職員処遇改善加算	(Ⅰ)	☑ あり □ なし
		(Ⅱ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅲ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅳ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅴ)	□ あり ☑ なし
	介護職員等特定処遇改善加算	(Ⅰ)	□ あり ☑ なし
		(Ⅱ)	☑ あり □ なし
	短期利用（介護予防）特定施設入居者 生活介護の算定		□ あり ☑ なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	□ あり	（介護・看護職員の配置率） ：
	☑ なし

（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。（介護サービスの

医療支援医療支援		☑ 救急車の手配
		☑ 入退院の付き添い
		☑ 通院介助
		□ その他（ ）
療機関協力医療	1	名称名称	医療法人xx会 所沢ロイヤル病院医療法人xx会 所沢ロイヤル
		住所住所	xxxxxxxxxxx0xx１１xxxxxxxxxxx0xx
		診療科目診療	内科、リハビリテーション科内科、リハビリテーション科
		協力内容協力	入院・外来診療、緊急時対応等入院・外来診療、緊急時対応等
	2	名称名称	医療法人社団xxx会 メイプルクリニック
		住所住所	埼玉県所沢市大字xx３３ー１ グランディール２０２埼玉県所沢
		診療科目診療	内科、訪問内科診療
		協力内容協力	訪問診療、緊急時対応（24時間オンコール対応）等、他の
			医療機関に入院を要する場合の紹介、健康管理に関する相談
	3	名称名称	医療法人社団双xx 双xxクリニックかわごえ医療法人社団双泉
		住所住所	xxx葛飾区xx５－３０－４xxx葛飾区xx５－３０－４
		診療科目	内科、訪問内科診療
		協力内容	訪問診療、緊急時対応（24時間オンコール対応）等、他の
			医療機関に入院を要する場合の紹介、健康管理に関する相談
協力歯科医療機関	1	名称	医療法人社団スマイルファースト アイリス歯科クリニック
		住所	xxxxxxxx0－0－00 xxxxxx00x
		診療科目	訪問歯科診療及び口腔ケア
	2	名称	医療法人埼玉リンク会 リンク歯科クリニック
		住所	埼玉県狭山市新狭山３－９－３１階
		協力内容	訪問歯科診療及び口腔ケア

（医療連携の内容）（医療連携の内容）

医

（入居後に居室を住み替える場合）

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		☑ その他（ご本人等要望による）その他（ご本人等要望
判断基準の内容		入居者本人及び身元引受人の同意のもとでの住み替えになり ます。
手続きの内容		☑ 医師の意見を聞く
		☑ ３か月間の観察期間を置く
		☑ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		□ あり ☑ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い居室賃借権		□ あり ☑ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり ☑ なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	☑ あり □ なし
	便所の変更	□ あり ☑ なし
	浴室の変更	□ あり ☑ なし
	洗面所の変更	□ あり ☑ なし
	台所の変更	□ あり ☑ なし
	収納設備の変更	□ あり ☑ なし
	その他の変更	□ あり （変更内容）
		☑ なし

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	☑ あり □ なし
	要支援の者	☑ あり □ なし
	要介護の者	☑ あり □ なし
留意事項	二 要介護・要支援の認定を受けている方（特定疾病を 起因に要介護・要支援の認定を受けている４０歳以
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書 第２８条
	解約予告期間	９０日
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書 第２９条
	解約予告期間	３０日
体験入居の内容	☑ あり （内容：1泊2日 11,000円（３食 食費含む）） □ なし
入居定員	62名
その他

（入居に関する要件）

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数

職種		職員数（実人数） 人					常勤換算 人数※1
		合計	常勤		非常勤
			専従	非専従	専従	非専従
管理者		1	1				1
生活相談員		1	1				1
直接処遇職員			16	1	9		21.1
	介護職員	21	14		7		17.7
	看護職員	4	2		1	1	3.4
機能訓練指導員機能訓練指導		1				1	0.2
計画作成担当者計画作成担当		1	1				1
栄養士栄養士							委託委託
調理員調理員							委託委託
事務員事務員
その他職員その他職員
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間							39：35
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要※1 特定施設入居者生活介護等を提供 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。（注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について（注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。…住宅事業にのみ従事非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。…常勤以専従 専 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。…住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。非専従 …専従以外の者。…専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。（注３）業務委託 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

（資格を有している介護職員の人数）

職種	職員数（実人数） 18 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	10	8		2
実務研修の修了者	1			1
初任者研修の修了者	7	3		4
介護支援専門員
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

職種	職員数（実人数） 1 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師	1				1
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

しないに含含む

し、外の

によ

（夜勤を行う職員の人数）

夜	勤帯の設定時間 （16時30分～9時30分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	2	人	2	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】			□ 1.5：１以上
				□ 2.0：１以上
				□ 2.5：１以上
				☑ 3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）			：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員x		x
	訪問介護事業所の名	称
	訪問看護事業所の名	称
	通所介護事業所の名	称

（職員の状況）

管理者		管理者の氏名			x xx
		職名			ホーム長
		他の職務との兼務			□ あり ☑ なし
		業務に係る資格等			☑ あり
						資格等の名称			ホームヘルパー2級
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採 用者数
前年度１年間の退職者数
経験年数	1年未満
	1年以上 3年未満
	3年以上 5年未満
	5年以上 10年未満
	10年以上
従業者の健康診断の実施					☑ あり □ なし

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

性別	男性	15人
	女性	47人
年齢別	65歳未満	0人
	65歳以上75歳未満	2人
	75歳以上85歳未満	15人
	85歳以上	45人
要介護度別	自立	0人
	要支援１	7人
	要支援２	4人
	要介護１	20人
	要介護２	13人
	要介護３	10人
	要介護４	5人
	要介護５	3人

（入居者の人数）

入居期間	6ヶ月未満	62人
	6ヶ月以上1年未満	0人
	1年以上5年未満	0人
	5年以上10年未満	0人
	10年以上15年未満	0人
	15年以上	0人

（入居者の属性）

平均年齢	87 歳
入居者数の合計	62 人
入居率※	100 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	人
		社会福祉施設	人
		医療機関	人
		死亡者	人
		その他	人
生前	解約の状況	施設側の申し出	人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	人	（解約事由の例）

１４ 苦情・事故等に関する体制

1	窓口の名称	イリーゼ狭山・富士見
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	9時00分 ～ 18時00分
	定休日	なし
2	窓口の名称	ＨＩＴＯＷＡケアサービス株式会社 お客様相談センター
	電話番号	0000-00-0000
	対応している時間	9時00分 ～ 17時00分
	定休日	12/31～1/3
3	窓口の名称	埼玉県国民健康保険団体連合会（介護保険課苦情対応係）
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	9時00分 ～ 17時00分
	定休日	土日・祝祭日・年末年始等
4	窓口の名称	狭山市 長寿健康部 長寿安心課
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	8時30分 ～ 17時15分
	定休日	土日・祝祭日・年末年始等
5	窓口の名称	埼玉県庁 福祉部 高齢者福祉課 施設・事業者指導担当
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	8時30分 ～ 17時15分
	定休日	土日・祝祭日・年末年始等
6	窓口の名称	西部福祉事務所 介護保険・施設整備担当
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	8時30分 ～ 17時15分
	定休日	土日・祝祭日・年末年始等
7	窓口の名称	埼玉県庁 都市整備部 住宅課 総務・民間住宅担当
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	8時30分 ～ 17時15分
	定休日	土日・祝祭日・年末年始等

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	☑ あり	（その内容） 東京海上日動火災株式会社 対人対物 ： １億円
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの対 応	☑ あり	（その内容） 事故対応マニュアルに基づく
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	☑ あり □ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利 用者の意見等を把握する取組の状況	☑ あり	実施内容	年１回実施
		結果の開示	☑ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	☑ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	□ 入居希望者に公開	☑ 入居希望者に交付	□	公開していない
管理規程	□ 入居希望者に公開	☑ 入居希望者に交付	□	公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない
財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない
財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない

１６ その他

運営懇談会	☑ あり （開催頻度）年 2 回
	□ なし		□ 代替措置あり		（内容）
			□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替え※	☑ あり □ なし		（提携ホーム名：イリ		ーゼ入間・イリーゼ狭山） その他近隣施設
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	☑	あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	☑	なし
	□ あり		（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

                 様に対して、入居契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名所在地

HITOWAケアサービス株式会社

xxx港区六本木1-4-5 ア－クヒルズサウスタワー

代表者名 代表取締役 xx xx

説明者氏名 x xx x

私は上記事業者から、 入居 契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
はxxx xxxx	代表取締役
xx xx
xxx xxx	取締役
xx xx
xxxた xxxx	取締役
xx x千
xxxx xxx	監査役
xx xx
xxxx xxxx	執行役員
xx xx
xxxx xxxx	執行役員
xx xx

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納
									102.106.108.110.111.112.113.115.1
									16.202.206.208.210.211.212.213.21
1	18.60	×	○	○	×	×	○	43	5.216.218.220.221.222.226.227.228. 230.302.306.308.310.311.312.313.3	66,000
									15.316.318.320.321.322.326.327.32
									8.330
1	19.20	×	○	○	×	×	○	19	101.103.105.107.117.201.203.20 5.207.217.223.225.301.303.305.3 00.000.000.000	66,000

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
食堂	3	162.65	1階・2階・3階	62	機能訓練コーナー兼用
リビング	3	66.60	1階・2階・3階	62
パントリー	3	22.50	1階・2階・3階	62	共同台所含む
一般浴室・ 脱衣室	6	82.80	1階・2階・3階	62
機械浴室・ 脱衣室	1	19.97	1階	62
洗濯室	2	12.76	2階・3階	62
ラウンジ	1	14.02	1階	62
下足入室	1	6.48	1階	62
多目的・共用トイレ	3	11.13	1階・2階・3階	62

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消化器	☑	あり	□ なし
自動火災報知設備	☑	あり	□ なし
火災通報設備	☑	あり	□ なし
スプリンクラー	☑	あり	□ なし
防火管理者	☑	あり	□ なし
防災計画	☑	あり	□ なし
エレベーター	☑ あり □ なし		（☑車椅子対応	☑ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託 先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 ☑ 指定介護予防サービス事業者 ☑ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師	人員 人	□ 社会福祉士	人員 人
	☑ 看護師	人員 3人	□ 介護支援専門員	人員 人
	☑ 准看護師	人員 1人	☑ 養成研修修了者	人員 9 人
	☑ 介護福祉士	人員 11人	☑ 上記以外の職員	人員 3 人
常駐する場所	☑ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地				）
常駐する日	☑ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	9 時 0分 ～ 18 時 0分		人員 1 人
	上記以外の時間	18 時 0分 ～ 9 時 0分		人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	1日1回以上は本人の安否確認を行います。緊急時には緊急連絡先への連絡等 を行います。			毎日 1 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接 する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	0 時 0 分 ～ 24 時		0分
		上記以外の日	□ 24時間
	通報方法	ケアコール
	通報先	各階ヘルパーステーション、１階事務室及び介護職携帯端末		通報先から住宅までの到着予定時間	1 分
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 円	前払金の算定方法
	前払金	約 0 円
備考	生活相談・助言サービス 日常の生活に係わる相談・助言は職員が行います。日時は毎日９：００から１８：００までとなります。

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ☑				委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな) ひとわふーどさーびすかぶしきがいしゃ
		ＨＩＴＯＷＡフードサービス株式会社
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 106-0032 ） xxx港区六本木一丁目４番５号 電話番号 00-0000-0000
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号 106-0032 ） xxx港区六本木一丁目４番５号 電話番号 00-0000-0000
食事提供を行う場所	☑ 食堂 ☑ 各居住部分 □ その他（					）
提供方法	提供日	☑ 365日対応 □ その他（				）
	内容	☑ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（				）
	調理等	☑ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（				）
サービス提供の 対価（概算額）	月額※	約 54,000 円	内訳	朝食 500 円 昼食 650 円	夕食	650 円
	前払金	約 0 円	前払金の算定方法
備考	※軽減税率の適用となります。但し1食あたり640円を超える特別な食事については軽減税率の対象となりません。 軽減税率適用の場合の食費は1ヶ月54,000円（税込）を基本とし、入居者が食事の提供を受けない場合は 、その期間に相当する食費を減額いたします。減ずる額は、1ヶ月を30日とし、日割り換算いたします。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	☑ 365日対応	□ その他（		）
内容			☑ 入浴介護	☑ 排せつ介護	☑ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約	円	前払金の算定方法
		前払金	約	円
備考		居室配膳・下膳は、お客様希望により有料1回550円（税込）（体調不良時は追加料金発生いたしません）介護保険外としてお客様希望により有料1回550円(税込）

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	☑ 365日対応	□ その他（		）
内容			□ 調理	☑ 洗濯	☑ 掃除
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		介護保険外としての居室清掃・リネン交換・日常の洗濯は、お客様希望により各有料1回550円 （税込） 通常の利用区域や回数を超える買い物代行・役所手続き代行お客様希望により各有料10分550円 （税込 ） その他個別対応サービスはご相談の上、有料10分550円（税込）で対応可能

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	☑ 365日対応	□ その他（			）
内容			☑ 健康相談	☑ 血圧等の測定	☑ 定期検診	☑ 通院等の付き添い
			□ その他	（			）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		協力医療機関への移送サービスおよび入退院は、追加料金発生いたしません。上記以外、お客様希望により有料10分550円（税込） 検診は自費でのサービスになります。 排泄用品廃棄料（使用量に係らず一律1,100円（税込）／月）

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号		）		電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号		）		電話番号
	提供方法	提供日	☑ 365日対応		□ その他（			）
内容		フロントサービス費 ・受付サービス（来訪者取次、郵便物等の受け取り代行及び居室への配布等） ・レクリエーションサービスの企画、運営にかかる人件費 ・サービス提供にかかるフロント部門の人件費
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約	13,200	円	前払金の算定方法
	前払金	約	0	円
備考	自立の方は、別途、生活サポート費として39,000円(税込42,900円)＋ケアサービス料金がかかります。事業者は入居者に対し、次の生活サービスを提供します。 一 入居者の生活必需品の購入、代金の立替払い、公租公課等の納付の代行、官公署等への届出および手続きの代行等。ただし、事業者が実施できるものに限ります。 二 身元引受人等への連絡

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無										☑ あり □ なし
ービス内容サービス内容サービス内		るサービス特定施設 入居者生活介護費で実施するサービス 特定施設入居者生			個別の利用料で実施するサービス個別の利用料で実施					備考備考備考
							含 ※1包	度      ※2都込）料金（税込）料
介護サービス介護サービス介護サービス
	食事介助食事介助食事介助	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※4
	排泄介助・おむつ交換排泄介助・お	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※4
	おむつ代おむつxxxx代	□ あり		☑ なし	☑ あり	□ なし		○	実費実費実費	費用は実費
	入浴（一般浴）介護・清拭入浴（一般	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		※4介護保険適用の方で介護に起因しない理由で週３回目からお客様の希望により、介助を必要とする場合は※4、自立入浴の場合は※5 介護保険外で自立の方は※5、xxが必要な場合は ※4介護保険適用の方で介護に起因しない理由で週３
	特浴介助特浴介助特浴介助	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		※4介護保険適用の方で介護に起因しない理由で週３回目からお客様の希望により、介助を必要とする場合は※4、自立入浴の場合は※5 介護保険外で自立の方は※5、xxが必要な場合は ※4介護保険適用の方で介護に起因しない理由で週３
	身辺介助（移動・着替え等）身辺介助	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※4
	機能訓練機能訓練機能訓練	☑ あり		□ なし	□ あり	☑ なし				自立の方は応相談
	通院介助xxxxxxxx	□ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○	※4	協力医療機関の付添は無料
生活サービス生活サービス生活サービス
	居室清掃居室清掃居室清掃	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※４週３回目からお客様の希望時※４自立の方は※４週３回目からお客様の希望時※４
	リネン交換リネン交換リネン交換	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※５週２回目からお客様の希望時※５自立の方は※５週２回目からお客様の希望時※５
	日常の洗濯日常の洗濯日常の洗濯	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○		自立の方は※５週３回目からお客様の希望時※５自立の方は※５週３回目からお客様の希望時※５
	居室配膳・xx居室配膳・xx	□ あり		☑ なし	☑ あり	□ なし		○	※5	体調不良時は無料。その他お客様の希望時
	嗜好に応じた特別食嗜好に応じた特				□ あり	☑ なし				応相談応相談
	おやつ				☑ あり	□ なし	○			食費に含まれ提供されるおやつ以外は実費
	理美容サービス理美容サービス				☑ あり	□ なし		○		指定日での対応、実費負担
	買物代行買物代行	□ あり		□ なし	☑ あり	□ なし	○			指定日、指定業者の代行は実費負担のみ。指定日以外は別途個別対応サービス10分550円（税込）と実費
	役所手続き代行役所手続き代行	□ あり		□ なし	☑ あり	□ なし		○	※4	お客様の希望時
	金銭・貯金管理金銭・貯金管理									金銭のお預かりはしない
健康x	xサービス健康管理サービス
	定期健康診断定期健康診断				☑ あり	□ なし		○		年2回実施の機会を提供（費用は実費負担）
	健康相談健康相談	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし	○
	生活指導・栄養指導生活指導・栄養	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし	○
	服薬支援服薬支援	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし	○
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）生	☑ あり		□ なし	☑ あり	□ なし	○
入退院	時・入院中のサービス入退院時・入	院中のサービス
	移送サービス移送サービス	□	あり	☑ なし	□ あり	☑ なし
	入退院時の同行入退院時の同行	□	あり	☑ なし	☑ あり	□ なし		○	※4	お客様の希望時 協力医療機関は無料
	入院中の洗濯物交換・買い物	□	あり	☑ なし	☑ あり	□ なし		○	※4	お客様の希望時
	入院中の見舞い訪問	□	あり	☑ なし	☑ あり	□ なし		○	※4	お客様の希望時

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。

※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。

※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

※４：お客様希望により10分550円（税込）

※５：お客様希望により1回550円（税込）

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	3	イリーゼxxxx訪問介護センター	さいたま市緑区大字xx808
	訪問入浴介護	0
	訪問看護	0
	訪問リハビリテーション	0
	居宅療養管理指導	0
	通所介護	2	イリーゼxxxxxデイサービスセンター	さいたま市見沼区xxx29-1
	通所リハビリテーション	0
	短期入所生活介護	0
	短期入所療養介護	0
	特定施設入居者生活介護	22	xxxxxxxの	富士見市xx3-14-15
	福祉用具貸与	0
	特定福祉用具販売	0
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	1	イリーゼ和光定期巡回・随時対応型訪問介護看護センター	和光市白子1丁目29番15号
	夜間対応型訪問介護	0
	認知症対応型通所介護	0
	小規模多機能型居宅介護	0
	認知症対応型共同生活介護	2	イリーゼグループホーム浦和さいど	さいたま市緑区xxx2-12-15
	地域密着型特定施設入居者生活介護	0
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	0
	看護小規模多機能型居宅介護	0
居宅介護支援		4	イリーゼxxxx居宅介護支援事業所	さいたま市緑区大字xx808
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	0
	介護予防訪問入浴介護	0
	介護予防訪問看護	0
	介護予防訪問リハビリテーション	0
	介護予防居宅療養管理指導	0
	介護予防通所介護	0
	介護予防通所リハビリテーション	0
	介護予防短期入所生活介護	0
	介護予防短期入所療養介護	0
	介護予防特定施設入居者生活介護	22	xxxxxxxの	富士見市xx3-14-15
	介護予防福祉用具貸与	0
	特定介護予防福祉用具販売	0

＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	0
	介護予防小規模多機能型居宅介護	0
	介護予防認知症対応型共同生活介護	2	イリーゼグループホーム浦和さいど	さいたま市緑区xxx2-12-15
介護予防支援		0
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	0
	介護老人保健施設	0
	介護療養型医療施設	0