以下の「個人情報の取扱い」およびPASMO取扱規則、当社の運送約款に同意し、申し込みます。
ＰＡＳＭＯ購入申込書（兼個人情報変更申込書）【おもて面】
※定期券を購入される場合は、「うら面」も記入してください。
以下の「個人情報の取扱い」およびPASMO取扱規則、当社の運送約款に同意し、申し込みます。
株式会社パスモ神奈川中央交通株式会社
■記名ＰＡＳＭＯの購入、無記名ＰＡＳＭＯから記名ＰＡＳＭＯへの変更、記名ＰＡＳＭＯの個人情報変更をするお客さまの場合
□記名ＰＡＳＭＯに関して記入していただいた個人情報は㈱パスモで管理します。
□お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
①記名ＰＡＳＭＯの購入・変更・払いもどし等のお申込内容の確認 ②㈱パスモから連絡する必要がある場合の連絡先の確認（記名ＰＡＳＭＯの拾得時等）
③ＰＡＳＭＯ取扱規則および当社の運送約款等に基づく記名ＰＡＳＭＯにかかわるサービスの実施および改善
□㈱パスモは、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、ＰＡＳＭＯの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
□㈱パスモは、㈱パスモと相互利用を行うＩＣカードの発行事業者との間で、小児用ＩＣカード発売にかかわるお申込内容の確認を目的として、
個人情報のうち氏名、生年月日、性別、電話番号の共同利用を行います。当該情報の管理について責任を有する者は、東日本旅客鉄道㈱とします。
１．当該事項を○で囲んでください
定期券の購入 |
※裏面も記入してください |
大人用ＰＡＳＭＯの購入 小児用ＰＡＳＭＯの購入
※記名ＰＡＳＭＯと定期券の記名人が一致しない場合、ＰＡＳＭＯ定期券は購入できません。 |
※「オナマエ」には氏名（xxxx・xxxxxxx等）をフルネーム・左詰めでご記入ください。濁点等は1文字とし、姓と名の間にスペースを入れてください。 |
※電話番号（市外局番から）または携帯電話番号を左詰めでご記入ください。 |
※個人情報を正しくご記入いただけなかった場合、再発行や払いもどし等の本人確認を必要とする取扱いができないことがあります。 |
２．必要事項を記入してください
男 ・女
オナマエ
無記名ＰＡＳＭＯから記名ＰＡＳＭＯへの変更
記名ＰＡＳＭＯ
0 | 0 | 0 | 円 |
（個人情報の変更）
生年月日
（西暦）
年 月 日 性別
電話番号 ― ―
☆ＰＡＳＭＯ発売金額は1,000円（デポジット500円＋ＳＦ500円）です。ＳＦを追加してチャージする場合は、追加金額を記入してください。 |
※ＳＦの追加（チャージ）は千円単位です。ＳＦが２万円を超えるチャージはできません。 |
※ＩＣ定期券を同時に購入される場合は、この欄は空欄とし「うら面」のＳＦチャージ金額に記入してください。 |
小児用ＰＡＳＭＯ発売時 | □運転免許証 □旅券 □身体障害者手帳・知的障害者療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳（写真付） | |||
/個人情報変更時 | □健康保険等の被保険者証 □在留カードまたは特別永住者証明書 □学生証（写真付） □社員証（写真付） | 取扱日 | ||
本人確認使用書類 | □住民基本台帳カード（写真付） □個人番号カード □運転経歴証明書 | |||
発行（取扱）カード番号 | □ＰＢ | 回収カード番号 | ＰＢ | |
□ＪＥ | ||||
記事欄 | 係 員 | |||
0 | 0 | 0 | 円 |
ＳＦ追加金額 ,
取扱事業者記載欄
＋ 発売金額 1,000円 ＝
合計購入金額 ,
ＩＣ定期券 購入申込書 【うら面】
※必ず「おもて面」も記入してください。 |
以下の「個人情報の取扱い」およびＰＡＳＭＯ取扱規則、当社の運送約款に同意し、申し込みます。 |
■ＰＡＳＭＯ定期券をご購入のお客さま、または、ＭｙＳｕｉｃａ（記名式）へバス定期券をご購入のお客さまの場合 |
□定期券に関して記入していただいた個人情報は当社で管理します。 |
□お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。 |
①定期券の購入・変更・払いもどし等のお申込内容の確認 |
②当社から連絡する必要がある場合の連絡先の確認（定期券の拾得時等） |
□当社は、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。 |
□ＭｙSuica（記名式）に定期券を購入される場合、申込内容の確認のため、Ｓｕｉｃａを発行した事業者からカード内に記録された個人情報の提供を受けます。 |
□ＩＣ定期券を使用するときは、定期券購入時に同時に発行する「ＩＣ定期券内容控」を携行し、係員から呈示を求められたときはこれに応じていただきます。 |
☆当該事項を○で囲んでください。空欄には、ご希望の内容を記入してください。
１．定期券を購入するＩＣカード
お手持ちのＰＡＳＭＯに 定期券を購入 |
２．定期券の種類 |
お手持ちのＭｙＳｕｉｃａ
（記名式、モバイル含む）に定期券を購入
大人用（記名人式） 小児用（記名人式）
ＰＡＳＭＯを購入し定期券を購入
持参人式定期券
※無記名ＰＡＳＭＯのみ
※注：無記名ＰＡＳＭＯへ大人用（記名人式）定期券・小児用定期券は購入できません。カードの変更（記名ＰＡＳＭＯへの変更）が必要です。
３．定期券の内容
x x | x 続 | 種 | 類 | 通 | 勤 | 通 | 学 | 小 児 | 障がい者割引 | 介護人 | ||||
設定金額 | 円区間 | 主な乗車区間 | ～ | （経由： | ） | |||||||||
有効期限 | 年 | 月 | 日 | から | １か月 | ３か月 | ６か月 | |||||||
※端数付定期券 | 年 | 月 | 日 | まで | ※ＩＣカード内20,000円を上限として、0円～20,000円まで千円単位でＳＦをチャージできます。 | |||||||||
ＳＦチャージ金額 | 円 | |||||||||||||
事業者記載欄はおもて面