プラン名 通信速度(下り／上り) 月額利用料金 ライト 256Kbps／256Kbps 2,860 円（税抜2,600 円） エコノミー 1Mbps／1Mbps 3,080 円（税抜2,800 円） スタンダード 5Mbps／3Mbps 3,850 円（税抜3,500 円） ファスト 12Mbps／3Mbps 4,180 円（税抜3,800 円） スーパー 30Mbps／15Mbps 4,730 円（税抜4,300 円） ＤＨＣP スタンダード 5MBps／3Mbps 4,950...
インターネット接続サービス加入契約申込書 ■ 家庭用 ■
ふるーつねっと 山梨ＣＡＴＶ株式会社 御中
私は、インターネット接続サービスの契約約款に同意の上、以下の通り契約申し込みを行います。
申 込 日 | ２０ 年 月 日 | |||||
申込者（契約者） | 住 所 | 〒 | ||||
氏 名 | フリガナ ○印 | 年齢 | ＣＡＴＶ主契約者 | |||
電話番号 | （ ） － | ＦＡＸ番号 | （ ） － | |||
勤務先 | 勤務先電話番号 | （ ） － | ||||
モデム設置場所 ※契約者の住所と 異なる場合のみご記入下さい | 住所 | 〒405－ | 利用者氏名 | フリガナ | ||
電話番号 | （ ） － | |||||
(
申込者が未xxの場合 親権者の同意が必要になります。
保証人予定者 親権者同意欄 | 私は申込者の本書による契約申し込みに同意致します。 | ご 住 所 | 〒 連絡先電話番号： （ | ） | ||||||
お名前 | フリガナ 申込者との続柄（ | ） | ○印 | 生年月日 | ||||||
年 | 月 | 日生 | ||||||||
)
プラン名 | 通信速度(下り／上り) | 月額利用料金 | |
ライト | 256Kbps／256Kbps | 2,860 円（税抜2,600 円） | |
エコノミー | 1Mbps／1Mbps | 3,080 円（税抜2,800 円） | |
スタンダード | 5Mbps／3Mbps | 3,850 円（税抜3,500 円） | |
ファスト | 12Mbps／3Mbps | 4,180 円（税抜3,800 円） | |
スーパー | 30Mbps／15Mbps | 4,730 円（税抜4,300 円） | |
ＤＨＣP スタンダード | 5MBps／3Mbps | 4,950 円（税抜4,500 円） | |
ＤＨＣＰファスト | 12Mbps／3Mbps | 5,280 円（税抜4,800 円） | |
DHCP スーパー | 30Mbps／15Mbps | 5,830 円（税抜5,300 円） | |
グローバル１２８ | 128Kbps／128Kbps | 5,478 円（税抜4,980 円） | |
グローバルエコノミー | 1Mbps／1Mbps | 6,050 円（税抜5,500 円） | |
グローバルスタンダード | 5Mbps／3Mbps | 6,380 円（税抜5,800 円） | |
グローバルファスト | 12Mbps／3Mbps | 6,600 円（税抜6,000 円） | |
グローバルスーパー | 30Mbps／15Mbps | 7,150 円（税抜6,500 円） |
◆プラン（いずれか１つにチェックをしてください） ●メールアカウント：4 個まで無料 ●ホームページ容量：１ＧＢまで無料
通信速度について・・・使用状況や同時に使用するユーザー数・データ量に応じて速さは変動します、ご了承ください
◆希望メールアカウント （メールアカウント、メールパスワード等は登録完了次第、書面にてお客様にお渡しします。）メールアカウントは小文字英数字を使用します。ドット( . )とハイフン(－)及びアンダーバー( _ )の使用が可能です。
※1 文字目の数字と記号、最後のドット(.)および連続使用は禁止です。（悪い例：「21catv」「fruits-a.」「a..b..c」）
※間違えやすい英数字は右記のようにお書きください。
ゼロ アイ
ゼット
ブイ ユー オー
基本メールアカウント （２文字以上２０文字以下） | |
第１希望 | |
第２希望 |
|
０→ 、 I →I、Z → 、V→ 、U → 、O →Ō
@xxxxxx.xx @xxxxxx.xx
◆山梨ＣＡＴＶ（ふるーつねっと）からのプレゼント告知や広告メールを（ 1.受け取る • 2.受け取らない ）
※どちらかを選択して下さい。選択のない場合は「受け取る」と了承したものと致します。
◆オプションサービス メールアカウントの追加・ＩＰ電話・IPv6 などのサービスをご希望の方は裏面へご記入ください。
※ご加入後、サービスの解約、中断及び休止等にはお手続きが必要ですので必ずご連絡ください。
※インターネット接続サービスの最低利用期間は１年間とさせていただきます。最低期間内の解約については工事料・手数料をいただきます、ご了承下さい。
備考
※お客様より収集させていただいた情報は、お客様との契約上の責任を果たすため、より良いサービス・有益な情報を提供するため、その他の正当な目的のためのみに使用いたします。
◆オプションサービス
下記記入欄にアカウントを
ご記入ください。
ご希望の場合のみ○印をご記入ください
↓ | オプションサービス | 月額料金（税抜） | 数量 |
メールアカウントの追加 | 300 円/1 個（4 個目から） | ||
ホームページ容量付メールアカウントの追加 | 1,000 円/1 個 | ||
ＤＨＣＰグローバルＩＰアドレスの追加（★） | 1,000 円/１個 | ||
ＩＰｖ６接続 ※プライベートコースでＩＰ電話を利用する方を除く | 無料 |
（★）固定グローバルIP アドレスの追加をご希望の方はお問い合わせ下さい
＜追加メールアカウント記入欄＞
メールアカウントの追加・ホームページ容量付きメールアカウントの追加をご希望の方のみご記入ください。
追加メールアカウント１ | |
第１希望 | |
第２希望 | |
追加メールアカウント２ | |
第１希望 | |
第２希望 | |
追加メールアカウント３ | |
第１希望 | |
第２希望 | |
追加メールアカウント４（有料） | |
第１希望 | |
第２希望 |
|
※メールアカウントは２文字以上２０文字以内で小文字英数字を使用します。ドット( . )とハイフン(－)及びアンダーバー( _ )の使用が
@xxxxxx.xx @xxxxxx.xx
@xxxxxx.xx @xxxxxx.xx
@xxxxxx.xx @xxxxxx.xx
@xxxxxx.xx @xxxxxx.xx
可能です。１文字目の数字と記号、最後のドット(.)およびドット連続使用は禁止です。（悪い例：「21catv」「fruits-a.」「ab...c」）
間違えやすい数字・アルファベットはなるべく下記のように分かりやすく記入をお願い致します。
数 字 | ０ → 、１ | → | 1 、2 | → | 2 |
アルファベット | I → I 、Z → | 、V → | 、U → 、O → Ō | ||
◆無線ＬＡＮルータ セットアップサービス 無線LAN ルータの取付・設定を当社で請け負うサービスです。
デスクトップパソコンとノートパソコンで同時にインターネットを使いたい方、モデムからノートパソコンまでをケーブルで配線したくないという方におすすめです。 本サービスでは実際に無線 LAN の電波が届くかどうか、あらかじめ無料で下見にお伺いいたしますので、無線ＬＡＮルータを購入したが電波が届かず使えなかった・・・という状況を防げます。
⚫ ケーブルモデムと使用するパソコンの距離が遠い、間に壁を何枚もはさんでいる等、環境により無線ＬＡＮの使用が出来ない場合もございます、ご了承ください。
⚫ 無線接続は PCMCIA スロットを搭載したノートパソコン１台のみを想定しております。無線接続したいパソコンが複数台ある場合は下見の際にご相談ください。
⚫ 無線LAN の実際の通信速度は、電波状況が良い場合で最大25Mbps 程度です。無線LAN 間の電波状況により、ご契約の各速度プラン通りの速度にならない場合がございます。
⚫ 無線ＬＡＮルータについて
・当社で選定いたしました製品を取り付けます。機器の保証につきましては、メーカー保証の範囲となります。
・機器の価格変動が激しいため、正確な金額は別途確認させていただきます。
・機器用意の時間がかかるため、お申し込みいただいてから設置までに数日～２週間程お時間を頂きます。
注意事項
上記注意事項をお読みになった上で、当サービスを希望の方はチェックをして下さい。
無線ＬＡＮルータ セットアップサービス希望 | 設定料金[ |
山梨ＣＡＴＶ株式会社
x000-0000 xxxxxxx0000 xxxx TEL 033🡪-33-6833 FAX 033🡪-3🡪-1R51