店番 支店名 CIF 受付日 本 部送付日 承 認 検 印 照合/本人確認 受付

利用者情報の取扱いに関する同意書

株式会社全銀電子債権ネットワーク 御中xx信用金庫 御中

１．利用者情報の取扱い

（１）株式会社全銀電子債権ネットワークは、電子債権記録業の実施、でんさいの円滑な流通の確保および参加金融機関の与信取引上の判断のために、必要な範囲で利用者または利用契約を解約しまたは解除された元利用者（以下「利用者等」という。）の利用者情報を利用するとともに、参加金融機関等の第三者（以下「第三者」という。）に対して、利用者等の利用者情報を提供します。

（２）当金庫は、参加金融機関業務の実施、でんさいの円滑な流通の確保、参加金融機関の与信取引上の判断および当金庫が「あきしんでんさいサービス利用規定」第 28 条第 2 項に規定する目的のために、必要な範囲で利用者等の利用者情報を利用するとともに、株式会社全銀電子債権ネットワークまたは第三者に対して、利用者等の利用者情報を提供します。

２．開示事項の同意

株式会社全銀電子債権ネットワークは、他の利用者または電子記録もしくは電子記録の請求に当たって提供された情報の開示を請求した者に対し、業務規程および業務規程細則にもとづき、次に掲げる情報を提供します。

（１）発生記録における債務者の決済口座に係る情報

（２）譲渡記録における譲受人の決済口座に係る情報

（３）支払等記録における支払等を受けた者に係る情報

（４）利用者等の属性、利用者番号および代表者名

（５）譲渡記録における譲渡人に係る情報（決済口座情報を含む）

（６）強制xxx記録における強制xxxを受けた電子記録名義人に係る情報

（７）支払不能事由に係る情報

（８）異議申立の有無に係る情報

（９）電子記録、電子記録の請求、当該請求の有無、当該請求に係る通知または当該請求の取消しに係る情報

（10）その他業務規程および業務規程細則で開示の対象となる情報

上記の利用者情報の取扱いおよび開示事項について同意しました。西暦 ２０ 年 月 日

住 所	〒	お届印
		法人名・代表者名個人事業者名

信用金庫使用欄

受領日

店番			支店名
CIF
受付日			本 部送付日
x 認	検 印	照合/ 本人確認	受付

検 印 受領印

<本部使用欄> <営業店使用欄>

（様式ひな型２号） densai(2013.02)