Contract
指定介護老人福祉施設xx園
重要事項及びサービス内容説明書
利用者（以下、「甲」と言う）と介護老人福祉施設（以下、「乙」と言う）は、サービスの利用に関して次のとおりとする。
甲に対する施設サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３９号第４条１項に基づいて、乙が甲に説明すべき事項は次のとおりです。
１． 事業者
事業者の名称 | 社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業x |
x 人 所在地 | 広島県廿日市xx３６２番地の２ |
代 表 者氏名 | 理事長 xx xx |
電 話 番 号 | （０８２９）３８－００１１ |
設 立 年月日 | １９６７（昭和４２）年３月２８日 |
２．ご利用の事業所
事業所の名称 | 特別養護老人ホームxx園 |
事業所の所在地 | 広島県廿日市xx３６２番地の２ |
施設長の氏名 | xx xx |
定員 | ５８名 |
電話番号 | （０８２９）３８－００１１ |
ファクシミリ番号 | （０８２９）３８－１１９２ |
介護保険指定事業所番号 | 広島県指定第３４７２７００２６３号 |
３．事業者が実施するその他の事業
事業の種類 | 広島県知事の事業者指定 | 利用定数 | |
指定年月日又は事業開始日 | 指定番号 | ||
短期入所生活介護 | 2000(平成 12)年 3 月 16 日 | 広島県 3472700222 号 | ４人 |
通所介護サービス | 2000(平成 12)年 3 月 16 日 | 広島県 3472700214 号 | ３０人 |
居宅介護支援事業 | 1999(平成 11)年 9 月 10 日 | 広島県 3472700024 号 | |
老人介護支援センター | ２００６年度 | 介護保険外サービス | |
配食サービス | １９９５年度 | ||
４．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 介護保険法関係法令の定めるところにより、甲（入所者）が施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとします。 |
施設運営の方針 | 事業の運営、サービスの提供にあたっては関係法令、省令及び告示に適合することはもとより、次のことを基本的方針とします。 （１） 入所者の意思及び人格を尊重した援助を行う。 （２） 不自由なりにも出来るかぎり体を動かし、ねたきりにならないようにお手伝いする。 （３） 共同生活のよさを生かし、みんなで励まし合って、生き生きと生活できるように努める。 （４） 家族や居宅介護支援事業者など関係する人たちと連携 を密にし、相談しながら協力しあってお世話にあたる。 （５） その人らしさと潤いを大切にしつつ、自己実現と安らぎある生活をつくりだしていく。 |
５．施設の概要
（１）敷地及び建物
敷 | 地 | ２，５２６．３３㎡ | ||||
建物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造陸屋根４階建 | |||
延べ床面積 | ２，５２９㎡ | |||||
定 | 員 | （特養） | ５８名 | （短期入所） | ４名 | |
（２）居室
居室の種類 | 室 x | x x | １人あたり面積 |
２人部屋 | １室 | ２８．３㎡ | １１．７㎡ |
２室 | １８．０㎡ | ９．０㎡ | |
４人部屋 | １３室 | ３６．０㎡ | ９．０㎡ |
１室 | ３４．５㎡ | ８．６㎡ |
（３）主な設備
設 備 の種類 | x | x x | １人あたりの面積 |
食堂・機能訓練室 | １室 | １８７．５㎡ | ３．０㎡ |
浴室・脱衣室 特殊浴槽２台 | １室 | ７２．０㎡ | １．２㎡ |
便所・洗面整容室 | ２箇所 | ３６．０㎡ | ０．６㎡ |
医 務 室 | １室 | ２４．０㎡ | ０．４㎡ |
６．職員体制
従業者の職種 | 員数 | 区 | 分 | 常勤換算後の人員 | 事業者の指定基準 | 保 有 | 資 格 | |||
常勤 | 非常勤 | |||||||||
専 従 | x x | 専 従 | x x | |||||||
施 | 設 長 | 1 | １ | 1 | 1 | 介護支援専門員 | ||||
生 | 活 相 談 員 | 1 | １ | 1 | 1 以上 | 介護福祉士 | ||||
介 | 護 職 員 | 21 | 18 | 3 | 23. 5 | 20 | 介護福祉士 | 15 名 | ||
看 | 護 職 員 | 4 | 4 | 看護師 | 4 名 | |||||
機能訓練指導員 | 1 | 1 | 理学療法士 | |||||||
介護支援専門員 | 1 | 1 | 1 | 1 以上 | 介護支援専門員 | |||||
医 | 師 | 1 | 1 | 内科（嘱託） | ||||||
x | x 士 | 1 | 1 | 1 | 1 以上 | 管理栄養士 | ||||
７．職員の勤務体制
従業者の職種 | 勤 務 体 制 |
施 設 x | xxの勤務時間帯（ 9：00～18：00 ）常勤で勤務 |
生 活 相 談 員 | xxの勤務時間帯（ 9：00～18：00 ）常勤で勤務 |
介 護 職 員 | ・ 早番、日勤、遅番、夜勤の４直体制で勤務します。 ・ 夜間（１９：３０～翌日７：００）は、原則として夜勤職員２名 で勤務します。 |
看 護 職 員 | ・ xxの勤務時間帯（ 9：00～18：00 ）常勤で勤務 ・ 夜間については交代で自宅待機を行い、緊急時に備えます。 |
機能訓練指導員 | 週 1 日、月曜日（ 13:00～18:00 ）勤務 |
介護支援専門員 | xxの勤務時間帯（ 9：00～18：00 ）常勤で勤務 |
医 師 | 週 2 日、火・金曜日 （ 13：30～ 14：30 ）勤務 |
x x 士 | xxの勤務時間帯（ 9：00～18：00 ）常勤で勤務 |
８．施設サービスの概要
（１）介護保険給付サービス
種 類 | x x |
食 事 | ・ 食事は入所者が楽しく食べていただくように努めます。 ・ 食事はできるだけ離床して食堂で食べていただくように努めます。 ・ 必要に応じて食べやすいようにきざみ食等にしたり代替食を用意します。 （食事時間） 朝食 ７：３０～ ８：３０ 昼食 １１：４０～１２：４０夕食 １８：００～１９：００ |
排 泄 | ・ 状態に応じた個別援助の工夫をするなど適切な援助に努 めます。 |
入 浴 | ・ 週２回以上の入浴または清拭を行います。 ・ 寝たきり等で座位のとれない方は、特殊浴槽により入浴を |
行います。 | |
離床・着替え・整容等 | ・ 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 ・ 生活リズムを考え、xxの着替えを行ってもらうように配慮します。 ・ 適切な整容が行われるよう援助します。 ・ シーツ交換は、最低週１回行います。掛け布団はシーツ交換日に天日干しします。 ・ 敷き布団、ベッドマットは１ヵ月に１回乾燥機で消毒 乾燥します。 |
機 能 訓 練 | ・ 機能訓練指導員による機能訓練と共に生活リハビリを行 い、身体機能の低下を防止するよう努めます。 |
健 康 x x | ・ 健康管理は、定期健康チェックと嘱託医師の週２回の診療により行います。 ・ また、医師が通院又は入院が適当と認めた場合は、ご家族と相談の上対処いたします。 （当施設の嘱託医師）氏 名：xxxx 診療科：内科 胃腸科 呼吸器科 ｱﾚﾙｷﾞｰ科 ﾘﾊﾋﾞﾘ科診察日：毎週火曜日・金曜日 １３：３０～１４：３０ この他随時診察 |
相 談 及 び 援 助 | ・ 入所者及びそのご家族からの相談に誠意をもってあたります。 （相談窓口）相談室生活相談員 |
社 会 生 活 上 の 便 宜 | ・ 適宜レクリエーション行事を企画実施します。 ・ クラブ活動（生花・俳句・絵画・英語・カラオケ・書道・音楽レク等） ・ 行事（お花見・ドライブ・納涼会・クリスマス会・餅つき等） ・ 喫茶コーナー（毎週 火曜日） ・ 園で生活するに必要な行政機関に対する手続きについて、入 所者及びご家族が行うことが困難な場合は依頼により代行を いたします。 |
介護重度化への対応 | ・ 入所者の重度化に伴う医療ニーズに対応する為、看護師の配置と夜間２４時間連絡体制を確保します。 |
看取り介護の提供 | ・ 医師が終末期にあると判断した入所者について、本人又は家 族の同意を得ながら看取り介護を行います。 |
栄養ケアプランに基づ く食事管理 | ・ 管理栄養士の栄養ケアプランに基づき、本人又は家族の同意 を得ながら食事管理を行います。 |
（２）介護保険給付外サービス
種 類 | x x |
理 容 | ・ 希望した場合毎月２～３回の専門理美容出張サービス、ボランティア（有償）により実施します。料金は利用料とは別途。 |
日常生活品の購入代行 | ・ 依頼によりご家族が自ら購入が困難である場合は、購入を代行します。 |
金 銭 x x x 行 | ・原則金銭管理は入所者本人またはご家族にしていただきます。 ・入所者が自ら金銭管理が困難な場合は、依頼により代行をいたします。 金銭は預金通帳を預かり管理します。 保 管 者：印鑑は園長＊施設長（金庫） 預金通帳は事務長（事務室金庫） 相互チェック：生活相談員と事務員により１ヵ月に１回、金銭出納簿と預金通帳を突合し、園長＊施設長が１ヵ月に１回監査し、その結果を身 元引受人にご報告します。 |
９．利用料等の受領
介護保険給付費（介護報酬）体系の変更があった場合は、事前に説明致し、同意をいただきます。
食費及び居住費（光熱水費）、その他の費用については、経済状況などの著しい変化その他やむをえない事情が生じた場合には変更する場合があります。
（１）利用料の受領
区 分 | 利 用 料 |
法 定 代理 受領 の場 合 | 介護報酬の告示上の額のうち 施設介護サービス費基準額の１割と食事・居住費にかかる標準負担額の合算額が利用料となります。 （２）利用料の額参照 |
法定代理受領でない場合 | 介護報酬の告示上の額が利用料となります。施設介護サービス費の基準額と同じです。 |
（２）利用料の額
（日）
利 用 料 | |
施設介護サービス費基準額のうちの利用者負担額（１割負担分） | |
要介護１ | ５５４円 |
要介護２ | ６２２円 |
要介護３ | ６９１円 |
要介護４ | ７５９円 |
要介護５ | ８２５円 |
（３）加算利用料
加算利用料は、（２）の基本利用料の他にかかる（加算される）ものです。
（日）
加 算 項 目 | 加 算 費 | ご利用者負担額 |
栄養ケアマネジメント加算 | １４１円 | １４円 |
日常生活継続支援加算 | ３６５円 | ３６円 |
看護体制加算 （Ⅰ）ロ（Ⅱ）ロ | １２１円 | １２円 |
夜勤職員配置加算 | １３１円 | １３円 |
介護職員処遇改善加算 | 利用料額の５．９パーセント | 左の額の１割 |
＊介護報酬の告示では介護報酬額が単位で表示されており当事業所地域では１単位＝１０．
１４円です。よって上記の表では、単位を円に換算して表示しています。
＊その他、療養食を提供した場合に療養食加算などがあります。
（４）食費及び居住費（光熱水費）標準負担額
（日）
利用者負担段階 | 食費の額 | 食費負担限度額 | 居住費（光熱水費） 負担限度額 |
第１段階 | １３８０円 | ３００円 | ０円 |
第２段階 | ３９０円 | ３７０円 | |
第３段階 | ６５０円 | ３７０円 | |
第４段階以上 | １５６０円 朝４２０ 昼５２０ 夕６２０ | ８４０円 |
＊食費及び居住費（光熱水費）などについては、介護保険負担限度額の認定を受けている方の場合は、認定証に記載された金額（上記、食費負担限度額参照）を上限として負担して頂きます。
この費用は、一日単位で計算します。
＊食費には、食事以外の特別なものを除いた飲食に要する費用もすべて含まれています。
（５）その他の費用の額
①ご利用者の個別の希望により提供した食費等に要する費用は、実費負担となります。
②理美容代実費
③預かり金管理費 一ヶ月５００円
④その他の原材料費等の実費
１０．苦情申立窓口
お客様相談室 | 受付担当者 xxxx（生活相談員） 時 間 毎月曜日から土曜日 ９時～１８時電話番号 ０８２９－３８－０７８４ 方 法 電話でお聞かせいただくか，当方から訪問させていただきます。 苦情解決責任者 xxxx（園長） |
介護相談員 | 月２回定期的に来園し、お話を伺っています。 |
ご意見箱 | 玄関にお客様ご意見箱を設置しております。 |
苦情解決における第三者委員
氏名・連絡先 | xx x 〒７３１－０００６ 広島市xx区xxx１丁目５－５５電話（０８２－９２２－５７３６） xxxx 〒７３８－００３２ 廿日市市峰高１丁目８－２５ 電話（０８２９－３８－６６３０）時 間 毎月曜日から土曜日 ９時～１８時 方 法 希望により苦情解決の際に、立ち会ってもらうこと ができます。 |
こちらでもご相談をお受けいたします。
廿日市市市役所 福祉保健部高齢介護課 | 所在地 廿日市xxxx１丁目１１－１電話番号 ０８２９－３０－９１５５ ご利用時間平日 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで |
広島県国民健康保険団体連合会介護保険係 | 所在地 広島市中区東白島町１９－４９ 国保会館 電話番号 ０８２－５５４－０７８３ |
広島県福祉サービス運営適正化委員会 | 所在地 広島市南区xxx本町１２－２ 広島県社会福祉会館内 電話番号 ０８２－２５４－３４１９ |
苦情処理の体制と手順
利用者 | 各部署苦情対応者 | 苦情受付担当者 | 苦情解決責任者 |
苦情・要望申し出→→ 【合意せず】 →→→→→→ ↑ ↑ 解決案←←← ↓ ↓ ↓ ↓ ↓→→→→→ 【合意する】 対応結果報告受領 | 事実上の対応者 ↓ 一時対応→→→→→即時対応 →→→→→→→→ 【解決案提示】 ←←←←←←←← 解決案の実施検証 ↓解決 ↓ ↓ ←←←← | 苦情処理制度上の受付担当者 ↓ ↓↓ ↓ ↓ 苦情対応←←←←←←← ↓ ↓ ←←← （第三者委員） ①事実確認 ②要因分析 ③解決策 ④予防策 解決案の実施検証 ↓ 解決→→→→ ↓ ↓ 予防策の実施検証 | →→ ↓ ↓ ↓ 報告受領 対応の指示 →→→→ ↓ ↓ 対応結果報告受領 ↓ 法人サービス向上委員会 （第三者委員） ↓情報公開 |
１１．協力医療機関
医療機関の名称 | 半明内科クリニック |
院長名 | xxxx |
所在地 | 廿日市市xx４丁目－１０－２３ |
電話番号 | ０８２９－３９－０１１１ |
診療科 | 内科 リハビリ科 |
契約の概要 | 当施設と半明内科クリニックとは、嘱託医契約を締結しています。 当施設と半明内科クリニックとは、入所者に病状の急変があった場合、往診などにより対応していただくことを契約 しています。 |
医療機関の名称 | ＪＡ広島総合病院 |
所在地 | 廿日市市地御前１丁目３－３ |
電話番号 | ０８２９－３６－３１１１ |
契約の概要 | 当施設とＪＡ広島総合病院とは，入所者に病状の急変があっ た場合など、救急対応していただくことを契約しています。 |
医療機関の名称 | いわい歯科クリニック |
院長名 | xxxx |
所在地 | 廿日市市xxx１３０７－２ |
電話番号 | ０８２９－３８－７７８８ |
診療科 | 歯科 |
契約の概要 | 当施設といわい歯科クリニックとは、入所者に病状の急変があった時など、相談等により対応していただくことを契約しています。 |
１２．非常災害時の対策
非 常 時 の 対 応 | 「特別養護老人ホームxx園消防計画」にのっとり対応します。 | |||
近隣との協力関係 | 施設の屋上に設置している非常用サイレンにより、近隣居住者のご協 力をいただきます。 | |||
平常時の訓練等防火設備 | 「特別養護老人ホームxx園消防計画」にのっとり総合訓練を行うと 共に夜間を想定した避難訓練も年２回実施します。 | |||
設備名称 | 個数等 | 設備名称 | 個数所 | |
ス プ リ ン ク ラ ー | あり | 防火扉・シャッター | ３箇所 | |
非 難 階 段 | １箇所 | 屋 内 消 火 栓 | ７箇所 | |
自 動 火 災 報 知 機 | あり | 非 常 通 報 装 置 | あり | |
誘 導 灯 | １８箇所 | 非 常 用 電 源 | あり | |
ガ ス 漏 れ 報 知 機 | あり | |||
カーテン等は防炎性能のあるものを使用しております。 | ||||
消 防 計 画 等 | 消防署への届出：２０１０年６月２１日（変更届） 防 火 x x 者：xx xx | |||
１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項
面 会 | 面会の時間はおおよそ午前９：００～午後８：００です。面会の 際は、１階事務室前で面会カードへのご記入をお願いします。 |
外 出 ・ 外 泊 | 外出・外泊は自由ですが、健康状態を考慮する必要がありますの で事前に申し出て、必ず届出書にご記入下さい。 |
居室・設備・器具の利用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さ い。 |
禁 煙 ・ 飲 酒 | 必要な方は次のことを守ってください。喫煙は決められた場所で行い火の始末には細心の注意をはらってください。飲酒は夕食時に限らせていただきます。自己管理がむずかしい場合は園でお預 かりします。 |
迷 惑 行 為 等 | 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。 |
所 持 品 の x x | 可能な衣類、物品には必ずお名前をお書き下さい。 |
現 金 等 の x x | 多額の金額や高価なものは所持しないようにして下さい。 |
宗教活動・政治活動 | 施設内で他の入所者に対する宗教活動および政治活動、又これに類似する行為はご遠慮ください。 |
サービス提供の記録 | ご利用者の求めがある時は、サービス提供の記録を開示します。 |
１４．事故発生時の対応及び賠償責任
（１）サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の保険者及び関係各機関並びにご家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に賠償すべき事故が発生した場合は、不可抗力による場合や利用者相互の問題に基づき生じた利用者の損害による場合を除き、誠意を持って速やかに損害賠償を行います。但し、当該事故の発生につき利用者の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。また、当事業所に故意過失がなかった場合は、この義務はありません。
（３）当事業所は、あいおい損害保険会社の社会福祉・介護保険施設総合保険に加入しております。
個人情報保護に対する基本方針
１基本方針
社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業団は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適正な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。
２個人情報の適切な収集・利用・提供の実施
(1) 個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って、適切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
(2) 個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
(3) 個人情報の紛失、漏洩、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。
３安全性確保の実践
(1) 当法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規程類を明確にし、必要な教育を行います。
(2) 個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
４個人情報保護に関するお問い合わせ窓口
当法人が保有する個人情報についてのご質問やお問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼について、以下の窓口でお受けいたします。
【個人情報保護管理者】 電話 ０８２９－３８－００１１
FAX ０８２９－３８－１１９２
2005 年 7 月 26 日
社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業xx 事 長 x x x x
個人情報の利用目的
社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する｢個人情報に対する基本方針｣の下、ここに利用者の個人情報の｢利用目的｣を公表します。
【利用者への介護サービスの提供における利用目的】
１．施設内部での利用目的
①施設が利用者等に提供する介護サービス
②介護保険事務
③介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
･入退所等の管理
･会計、経理
･介護事故、緊急時等の報告
･当該利用者の介護・医療サービスの向上
２．他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
①施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
・ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・ 家族等への心身の状況説明
②介護保険事務のうち
・ 保険事務の委託（一部委託含む）
・ 審査支払い機関へのレセプトの提出
・ 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
③損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は提出等
【上記以外の利用目的】
1.施設内部での利用に係る利用目的
①施設の管理運営業務のうち
･介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・ 施設等において行われる学生等の実習への協力
・ 施設において行われる事例研究
・ 他の事業者等への情報提供に係る利用目的
②施設の管理運営業務のうち
・ 外部監査機関、評価機関等への情報提供
・ 施設､設備の管理・保険事業者への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱う事はいたしません。
２００５年７月２６日
社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業団
理事長 xx xx
個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり､私（ ）・代理人（ ）は、 社会福祉法人西中国キリスト教社会事業団が、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１． 利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２．利用目的
（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し､円滑にサービスが提供される為に実施するサービス担当者会議での情報提供のため
（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他
社会福祉団体等との連絡調整のため
（４） 利用者が､医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
（５） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
（７） その他サービス提供で必要な場合
（８） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３． 使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、
利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
年 月 日
本人（利用者） 住 所
氏 名 印
代 x x 住 所
氏 名 印
続 柄（利用者との関係）
以上、重要事項及びサービス内容説明書の説明を受けたこと及び内容について同意する証として、本書 2 通を作成署名押印し、甲乙各自１通を保管する。
年 月 日
甲
ご本人 印
ご家族
代理人 印
立会人 印
乙
特別養護老人ホームxx園
説明者 印