Contract
「指定通所介護（デイサービス）」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（茨城県指定 第 0870400876 号）
当事業所はご契約者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要支援・要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 1
２．事業所の概要 1
３．事業実施地域及び営業時間 2
４．職員の配置状況 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 3
６．苦情の受付について 6
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 愛和会
（２）法人所在地 茨城県古河市駒羽根３２０番地１
（３）電話番号 ０２８０－９３―０２３４
（４）代表者氏名 理事x x x
（５）設立年月 平成１５年８月１日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定通所介護事業所・平成２３年８月１０日指定
※当事業所は特別養護老人ホーム希望の森に併設されています。
（２）事業所の目的 老人デイサービス事業は、要介護状態等となった場合でも、利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
（３）事業所の名称 デイサービスセンター 希望の森
（４）事業所の所在地 茨城県古河市上xx１８８９番地１
（５）電話番号 ０２８０－９８－６２００
（６）事業所長（管理者）氏名 x xx
（７）当事業所の運営方針 事業の実施に当たっては、利用者である要介護者の意思及
び人格を尊重して常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとします。また、関係市町村、居宅介護支援事業者、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
（８）開設年月 平成２３年８月１０日
（９）利用定員 ３５人
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 茨城県古河市全域・茨城県境町(xx・長井戸・xx)
茨城xxx市(xx・東xx・xxxx)
栃木県xx町全域・栃木県xx市(平和・南xx・xxx)
※その他地域に関しては相談に応じます。
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月～土（元日は休み） ８時３０分～１７時３０分 |
受付時間 | 年中無休 |
サービス提供時間 | 月～土（元日は休み） ９時３０分～１６時３０分 |
４．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤人数 | 指定基準 |
１．事業所長（管理者） (兼務) | １ | １名 |
２．介護職員 | ５ | ５名 |
３．生活相談員 | １ | １名 |
４．看護職員 | ２ | １名 |
５．機能訓練指導員 (看護職員が兼務) | １ | 0 名 |
６．管理栄養士 (兼務) | １ | １名 |
※令和１年６月１日現在
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 |
１．看護職員 | 勤務時間： ８：３０～１７：３０ |
２．介護職員 | 勤務時間： ８：３０～１７：３０ １０：００～１９：００ |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、
があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①食事（食事代は実費となります。）
・当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
１２：００～１３：００
②入浴
・入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄
・ご契約者の排泄の介助を行います。
④機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤送迎サービス
・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。
<サービス利用料金（１回あたり）>（契約書第 6 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（下記のサービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
◆通常規模型通所介護費◆ 7 時間以上 8 時間未満の場合 ※1 日につき
要介護度 | 基本料金 | 入浴介助加算 | 通所介護サービス提供体制加算Ⅲ |
要介護１ | 655 単位 | 40 単位 | 6 単位 |
要介護２ | 773 単位 | 40 単位 | 6 単位 |
要介護３ | 896 単位 | 40 単位 | 6 単位 |
要介護４ | 1018 単位 | 40 単位 | 6 単位 |
要介護５ | 1142 単位 | 40 単位 | 6 単位 |
◎家族送迎の時、片道につき 47 単位減算。
◎時間延長サービス サービス提供時間 9 時間を超えた分に関して、1 時間につき 50 単位事に加算。(最長 2 時間 100 単位)
◎栄養アセスメント加算 栄養状態・機能の低下を定期確認し予防・維持・回復につながるように、介護支援専門員に報告する場合に加算。50 単位/月
◆介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所介護事業(介護予防通所介護相当)◆
※1 ヶ月につき | ||
要介護度 | 基本料金 | 予防通所介護サービス提供体制加算Ⅲ |
要支援１ | 1672 単位 | 24 単位 |
要支援２ | 3248 単位 | 48 単位 |
◆共通加算◆
◎科学的介護推進加算 厚生労働省に利用者情報を提供、集めたデータを基に適切・統計的な介護内容のフィードバックを受け、次回の計画に反映させる加算。40 単位/月
◎介護職員処遇改善加算Ⅰ 1 ヶ月の総額に対して 5.9％を上乗せ。
◎介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ 1 ヶ月の総額に対して 1.0％を上乗せ。地域区分…古河市が 6 級地に該当するため、1 単位＝10.27 円で計算する。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も
償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 6 条参照）以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
①食事提供
ご契約者に提供する食事の費用です。（おやつ含む）
料金：１回あたり 朝食 ３７０円 昼食 ６５０円 夕食 ５３０円
②ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。
③複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。 １枚につき １０円
④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。 おむつ代：１枚１００円
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容をお知らせします。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、月末締めで、翌月の１０日までに請求書を発行し、利用時の手渡し又はご自宅に郵送させていただきます。１０日から２４日の期間内にお支払い下さい。
※お支払方法
①送迎時に手渡しいただく → 施設にて確認後領収書を発行し送迎時に手渡し
②銀行振り込み → 確認後領収書を発行しご家族に送付
【振り込み先】
xx信用金庫 総和支店 普通 0000000
社会福祉法人 愛和会
デイサービスセンター 希望の森理事x x x
(手数料はお客様ご負担になりますのでご了承ください。)
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 7 条参照）
○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の午前８時までに申し出があった場合 | 無料 |
利用予定日の午前８時までに申し出がなかった場合 | 当日の利用料金の５０％ （自己負担相当額） |
○利用予定日の当日午前８時までにご連絡がなかった場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
６．苦情の受付について（契約書第 20 条参照）
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ 生活相談員 xx x
○受付時間 毎週月曜日～土曜日
８：３０～１７：３０
また、苦情受付ボックスを１階 受付に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
茨城県 古河市役所 保健福祉部 | 所在地 茨城県古河市駒羽根１５０１ 電話番号・0000-00-0000 ＦＡＸ・0000-00-0000 受付時間 ９：００～１７：００ |
茨城x xx市役所 介護保険課 | 所在地 茨城xxx市大字結城１４４７ 電話番号・0000-00-0000 ＦＡＸ・0000-00-0000 受付時間 ８：３０～１７：１５ |
茨城県 境町役場 介護福祉課 | 所在地 xxxxxxxx000xx１ 電話番号・0000-00-0000 ＦＡＸ・0000-00-0000 受付時間 ８：３０～１７：１５ |
栃木県 xx市役所 地域包括ケア推進課 | 所在地 栃木県xx市中央町１－１－１電話番号・0000-00-0000 受付時間 ８：３０～１７：１５ |
栃木県 xx町役場 健康福祉課 高齢対策係 | 所在地 栃木県下都賀郡xx町大字xx５７１ 電話番号・0000-00-0000 ＦＡＸ・0000-00-0000 受付時間 ８：３０～１７：１５ |
茨城県 国民健康保険団体連合会 | 所在地 茨城県水戸市xx町９７８番２６電話番号・000-000-0000 受付時間 ９：００～１７：００ |
茨城県社会福祉協議会 (運営適正化委員会) | 所在地 茨城県水戸市xx町１９１８茨城県総合福祉会館２階 電話番号・000-000-0000 ＦＡＸ・029-305-7194 受付時間 毎週月～金 ９：００～１６：００ |
栃木県 国民健康保険団体連合会 | 所在地 栃木県xxx市本町３番９号xxxxxxxxx 0 x 電話番号・000-000-0000 受付時間 ９：００～１７：００ |
栃木県社会福祉協議会 （運営適正化委員会） | 所在地 栃木県xxx市若草１－１０－６とちぎ福祉プラザ内 電話番号・000-000-0000 ＦＡＸ・028-622-2316 受付時間 ９：００～１６：００ |
● 第三者による評価の実施状況
1 あり 実施日 ： 年 月 日評価機関名称：
結果の開示 ： 1 あり 2 なし
2
なし
年 月 日
指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
デイサービスセンター 希望の森
説明者職名 生活相談員 氏名 xx x x
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名 印
代理人住所
氏名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要
（1）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階建
（2）建物の延べ床面積 ５，８５７．０３㎡
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
１０名の利用者に対して３名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
２名の生活相談員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
常時１名の看護職員を配置しています。機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
介護職員が兼務して行います。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
①当事業所の生活相談員が通所介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当します。
②生活相談員は通所介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③通所介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更いたします。
④通所介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「通所介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合
○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
②要介護認定を受けていない場合
○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
自立と認定された場合
要支援、要介護と認定された場合
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 9 条、第 10 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑤事業者及びサービス従事者又は従業者は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
⑥事業者は、非常災害その他の事態に備え、必要な設備を備えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し、防災計画に基づき、年４回以上ご利用者及び従業者等の訓練を行います。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第 11 条参照）
○施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（２）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
６．損害賠償について（契約書第 12 条、第 13 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
事業者は自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に 同じ条件で更新され、以後も同様となります。
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 15 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 16 条、第 17 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 18 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 15 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。