私は、上記の通り受講・活動によって私に身体的・物的損害が生じることがあっても、それが予測されるものかどうかに関わらず、マレスジャパン株式会社・SSI ジャパン本部及び国外本部、ダイブストア（ダイブストア名） 愛媛ダイビングセンター アクアゲート 、これらの経営陣、従業員、インストラクター（インストラクター名） 中 岡 惠 司 に対して損害賠償を請求せず、いかなる告訴、告発、訴訟提起も為さない事を誓約します。

同意書／権利放棄書

私は、（ＳＳＩ）、（ＰＡＤＩ）、（ＮＡＵＩ）、（ＢＳＡＣ）、その他           によるスクーバダイビング・コースを完全に修了したことを、誓約します。

コースならびに水中ガイドは、

（開催日程）20	年	月	日	～ 20	年	月	日に
（場所）							で

（インストラクター名） x x x x により開催されました。

私は、今ここでトレーニングが修了したということを証明すると共に、正しいトレーニングを受けずにスクーバダイビングをすることは非常に危険であり、人命にかかわることもよく理解し、以下の事項に同意します。

認定ダイバー免責同意書

署名年月日     年     月     日

私は、上記の通り受講・活動によって私に身体的・物的損害が生じることがあっても、それが予測されるものかどうかに関わらず、マレスジャパン株式会社・SSI ジャパン本部及び国外本部、ダイブストア（ダイブストア名） 愛媛ダイビングセンター アクアゲート 、これらの経営陣、従業員、インストラクター（インストラクター名） x x x x に対して損害賠償を請求せず、いかなる告訴、告発、訴訟提起も為さない事を誓約します。

私は器材を自分で調べ、使用に関して支障のないことを確認し、器材が好ましくない時、また、ダイビング環境や肉体的、精神的に良好な状態でない時には、ダイビングをすべきでないことも理解しています。

私は上記の文面を読み、スノーケリングまたはスクーバダイビング活動、または、その指導中に発生し得る潜在的な危険性について、インストラクターと個人的に話し合う機会を持ったこと、そしてこの書面に署名することにより生ずる法的効力を十分に認識していることを認めます。

◆下記の項目に、ご記入下さい。尚、ご利用２回目～の方は、現住所・緊急時連絡先のご記入を省いて頂いても構いません。

英大文字↓記入

受講者署名（楷書） （ローマ字）             

自宅電話 携帯電話              

生年月日：（西暦）		年	月	日生（		歳）	血液型 型（ ）
身長 cm ／	体重		kg ／ 足サイズ		cm		性別 男 ・ 女

※.現住所                                 〒                                

（※.利用２回目より記入不要）

※.緊急時連絡先（住所）〒                            

（※.利用２回目より記入不要）

（電話） （連絡者名／続柄）               ／  

《裏面の病歴書へのご記入もお願いします》

《 病 歴 書 》

ご参加の皆さまへ：この病歴書は、スクーバダイビングに参加する前に、医師の診断を受けるべきかどうかを判断するためのものです。以下の各質問に「はい・ＹＥＳ」と答えたからといって、ダイビングに参加する資格が全くないと言うことを意味するものではありません。

「はい・ＹＥＳ」と言う回答があった場合、ダイビングをする時の安全性を阻む要因を明らかにし医師の助言が必要であることを意味します。あなたの過去と現在の病歴について、以下の質問に「はい・ＹＥＳ」または「いいえ・ＮＯ」とお答え下さい。

（はいの場合はＹ、いいえの場合はＮと記入して下さい）

どう答えて良いのか判断がつかない時は安全を期して「はい・ＹＥＳ」と記入して下さい。

「はい・ＹＥＳ」と記入した箇所がある場合、このプログラムに参加する前に医師の診断書をご提出頂かなくて                                                                                                                  はなりません。

現在、妊娠中ですか、又は妊娠の予定がありますか？

日常、習慣的に投薬、又は市販薬品を服用していますか？

45 才以上の方で、以下の一つ以上の項目にあてはまりますか？

●現在、パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。●血中のコレステロールの値が高い。●家族に心臓病や脳卒中の病歴がある。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在、以下の病気にかかっていますか？

喘息、あるいは呼吸時や運動時に喘鳴（ゼイゼイする）することがある。

花粉症やアレルギー症の激しい発作、あるいは頻繁に発作をおこす。

風邪、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。   耳または副鼻腔の手術を受けた。

耳の病気や聴覚障害、平衡感覚障害になったことがある。   心臓発作の経験がある。

狭心症である。または心臓外科手術や動脈手術を受けた。   心臓疾患にかかったことがある。

肺や胸の手術を受けたことがある。なったことがある。   腹部の手術をしたことがある。

肺炎などの肺の病気になったことがある。   気胸になったことがある。

各種ヘルニアにかかったことがある。   腰痛を繰り返し起こす。

閉所恐怖症、高所恐怖症に陥ることがある。   躁鬱賞などの精神的な問題がある。

船や自動車などの乗り物酔いで困ることがある。   人工肛門の手術を受けた。

ダイビング事故や減圧症になったことがある。   糖尿病にかかったことがある。

腰・腕・脚の外科手術や外傷・骨折の後遺症がある。   潰瘍または潰瘍の外科手術を受けた。

ひどい出血やその他の血液障害をおこしたことがある。

意識喪失や気絶したことがある（完全に又は一時的に意識を失った）

偏頭痛を繰り返し起こす。または、それを抑える薬を服用している。

麻薬、危険ドラッグ、薬物あるいはアルコール依存症になったことがある。

てんかん・発作・xxxxをおこす。または、それを抑える薬を服用している。

飛行機内あるいはxxでのドライブで耳の気圧障害（一時的な耳つまりが治らない）になったことがある。

通常の運動が出来ない。高血圧症または血圧降下剤などの血圧をコントロールする薬を服用したことがある。

私は、この免責同意書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、また私の病歴について上記の情報は間違いなく、この免責同意書と病歴書の内容の全てを確認して署名します。私が未xxの場合は親の親権者と共に署名します。

参加者署名 日付     年     月     日

親権者署名 日付     年     月     日