（OP：99-418、手数料C：716、手数料内訳C：01 諸勘定明細摘要：店番＋氏名）

個人ＩＢ用

申込日 令和

年 月

日

がましん個人インターネットバンキング

ハードウェアトークン申込書 兼 手数料自動引落依頼書

おところ

〒

おでんわ

（

）

）

おなまえ

代表口座

お届出印

蒲郡信用金庫 御中

（取扱店

印鑑照合

「がましん個人インターネットバンキング利用規定」、「がましん個人インターネットバンキング ワンタイムパスワードサービス利用規定」を承認・同意のうえ下記の通り、ハードウェアトークンの取扱いを依頼します。

記

１．代表口座〔科目・口座番号〕兼、手数料引落口座

科 目	口座番号（右詰め）
普通

２．依頼内容

依頼内容	理			x
□ 新規発行	□ 新規 □ ｿﾌﾄｳｪｱﾄｰｸﾝからの切替（ 使用可能なｿﾌﾄｳｪｱﾄｰｸﾝがある場合） □ ｿﾌﾄｳｪｱﾄｰｸﾝからの切替（ 使用可能なｿﾌﾄｳｪｱﾄｰｸﾝがない場合）
□ 交 換 （既存のﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝが使用可能な場合）	□ 電池消耗 □ その他（ ） ※新しいﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝがお手元に届くまでは、既存ﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝでのﾛｸﾞｲﾝが可能です。
□ 再 発 行 （既存のﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝが使用不可能な場合）	□ 電池切れ □ 紛失 □ （	□ 盗難	□ 破損	□ 故障 ）
□ 解	約	□ ソフトウェアトークンへの切替 □ ワンタイムパスワードの解約 （ﾜﾝﾀｲﾑﾊﾟｽﾜｰﾄﾞの解約を行うと振込限度額が金庫所定の金額に下がります。）
□ ロック解除

３．手数料（２．依頼内容で「新規発行」「交換」「再発行」を選んだ場合のみ。）

手数料金額（消費税含む）	お支払方法
ハードウェアトークン １台 １，０００円+消費税	口座振替

４．確認事項（２．依頼内容で「新規発行」「交換」「再発行」を選んだ場合のみご記入ください。）

□ 私は、ハードウェアトークンの新規発行・交換・再発行にあたり、３．手数料金額を１．代表口座から引落しすることを了承いたします。

内容をご確認いただき☑を付けて下さい。

〈当金庫使用欄〉

［営業店］ ※新規発行・交換・再発行は、手数料入金票にて手数料徴求オペレーションが必要。

（OP：99-418、手数料C：716、手数料内訳C：01 諸勘定明細摘要：店番＋氏名）

店番

顧客番号

契約者ＩＤ

ﾄｰｸﾝ発送日

※事務統括部へコピーを送付。

〔事務統括部〕

〔営業店〕

検 印

受付・登録

検 印

受 付

事務統括部

520028（Ｐ） 保存解約後１年 A4 01.09