注 意 事 項 １ 「１，２，４，６，」（共通）については，本設計書に添付してい ないものに関して，土木建設課ホームページ上または 契約課で閲覧し，確認すること。 「３，５，」（選択）については，本設計書に添付されている ものを優先する。 土木建設課ホームページのアドレスは下記のとおり。 http://www.city.asahikawa.hokkaido.jp/dept/70000000/70150000/index.html ２ 本特記仕様書については，H30.2.5に改定を行っている。

工				事	現	場 説 明 書
工	事	名	：
工期（工事しゅん功期限）：
◎施工計画書				◎建退共等の加入及び証紙の交付について
施工に先立ち，施工計画書を作成し，工事監督員に提出して承諾を得ること。				建設業退職金共済または中小企業退職金組合の掛金収納届は工事に先立ち
なお，地下埋設物位置及び支障物件打ち合わせを各関係機関と速やかに行なう				速やかに契約課に提出すること。また，証紙の交付は，就労者の申し出により，
こと。				就労場所で即時交付できるように考慮し，現場事務所等に証紙交付場所の表示
				を行なうこと。
◎交通事故と労働災害の防止
工事施工にあたり，特記仕様書及び土木工事共通仕様書を熟読のうえ，交通				◎道産資材の使用
事故と労災の防止に努め，万一事故が発生した場合は，速やかに適正な処置を				本工事は，地域産業経済の活性化を図るため，地元資材・製品，道産資材・
し，文書で報告すること。				製品を優先的に使用し，資材等の入手にあっては地元の流通機構を通じるもの
				とする。
◎交通誘導警備員の配置
一現場に交通誘導警備員を２名以上配置する場合，あるいは市街地及び公安				◎火災の予防について
委員会が認定する検定合格警備員の配置を必要とする路線(北海道旭川方面公				溶接機，ヒーター類，溶剤系塗装，可燃性工事用資材等については，整備
安委員会告示第46号)に係る工事現場で作業する場合は，１名以上の有資格者				点検，室内換気，消火器の設置など火災予防に適切な措置を講ずること。
（交通誘導警備検定合格者1級又は２級）を配置すること。				また工事の養生等に使用する工事用シートは防炎性能を有するものを使用する
上記条件を満たす中で，有資格者以外を配置する場合は，特記仕様書に定め				こと。
られた資格要件を満足する者を配置すること。
なお，交通誘導警備員を警備会社に委託する場合は，元請け業者から委託する。				◎工事施工箇所の土質について
				現場の土質を想定して掘削・路盤工等を決定していることから，現地の土質と
				違いがある場合は直ちに監督員と協議すること。それにより設計変更を行う場合
◎下請業者の選定				がある。
工事の施工においては，建設業法に規定する下請契約を遵守し，できる限り
地元建設業者の選定に努め，当該工事の施工の確保に努めること。				◎その他
◎季節労働者等の雇用
工事の施工において，職業安定機関と密接に連携して，季節労働者等の雇用
拡大に努めること。
◎関係書類について
工事を実施するにあたって提出する資料の様式については，旭川市役所の土
木建設課，及び契約課のホームページよりダウンロードすること。

仕 様 書 目 次

特 記 仕 様 書

（旭川市土木部土木建設課 Ｈ３０．２．５）

項 目			記載ﾍﾟｰｼﾞ	項 目			記載ﾍﾟｰｼﾞ
１ x x		（ 共 通 ）		５ 使用材料		（ 選 択 ）
	(1)	北海道の仕様書・要領を使用するにあたって	1	☑	(1)	生コンクリート	59
☐	(2)	一般	2,3	☑	(2)	区画線	59
	(3)	工事施工前に際して	4	☑	(3)	再生骨材（コンクリート廃材）	60
	(4)	工事施工前・施工時に際して	4,5	☐	(4)	生芝	60
☐	(5)	工事提出書類の簡素化について	6	☐	(5)	枯損樹木等の植え替えについて	60
	(6)	工事しゅん功に際して	7	☐	(6)	塗装	61
	(7)	建設業退職金共済について	7
	(8)	交通誘導警備員について	8	６ 各種様式		（ 共 通 ）
	(9)	工事標識	9,10	工事旬報			様式-1
	(10)	建設機械について	11,12	道路（河川）工事等緊急一覧表			様式-2
	(11)	工事成果品について	13～27	施工体制台帳			様式-3
				建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（再下請負通知書様式）			様式-4
２ 施工条件		（ 共 通 ）		工事作業所災害防止協議会兼施工体系図			様式-5
	(1)	工程関係	28	排出ガス対策建設機械を使用できない理由書			様式-6
	(2)	公害関係	28,29	使用機械一覧			様式-7
	(3)	安全対策関係	29	地下埋設物位置及び支障物件打合せ確認書			様式-8
	(4)	工事用道路関係	29	「ほくでん」送電線に関わる協議			様式-9
	(5)	建設副産物・廃棄物関係	30～33	休日作業の承認願い			様式-10
	(6)	横断歩道及び車両出入口切り下げ関係	34	工事施工協議簿			様式-11
				段階確認願い			様式-12
３ 施工条件		（ 選 択 ）		立会願い			様式-13
☑	(1)	本工事を施工するための条件	35	社内検査実施結果報告書			様式-14
☑	(2)	安全対策	36	安全訓練等実施報告書			様式-15
☑	(3)	工期・工程関係	36	使用資材承認願い			様式-16
☑	(4)	盛土材・廃棄物関係	37	交通誘導警備員選定通知書			様式-17
☑	(5)	段階確認	38	交通誘導警備員配置時間集計表			様式-18
☑	(6)	支障物件等について	38	交通誘導警備員配置集計表			様式-19
☐	(7)	現場環境改善	39	プラント搬入量確定確認書			様式-20
☐	(8)	植生工	40
☐	(9)	すき取り土の再利用について	41	境界点地先立会簿			様式-22
☐	(10)	既設路盤材の再生処理について	42	「建退共」共済証紙の配布状況調査表「元請用」			様式-23
☐	(11)	家屋の事前・事後調査	43	「建退共」共済証紙の配布状況調査表「下請用」			様式-24
☐	(12)	仮設工	43	「建退共」共済証紙の配布状況調査表「再下請用」			様式-25
☐	(13)	冬期による施工条件について	44	旭川市道路照明設置一覧表			様式-26
☐	(14)	標準図等設計について	45～47	旭川市道路照明台帳			様式-27
☐	(15)	公共基準点（街区基準点等）の一時的な撤去・再設置及び移設について	48	路面ヒーター稼働時間調書			様式-28
☐	(16)	民地排水接続について	48	施工管理総括表			様式-29
☑	(17)	その他	48	休暇届			様式-30
４ 使用材料		（ 共 通 ）
	(1)	縁石	49～51	工事施工協議簿（簡素化用）			簡素化様式１
	(2)	側溝	52～53	段階確認願い（簡素化用）			簡素化様式２
	(3)	アスファルトコンクリート	54～57	立会願い（簡素化用）			簡素化様式３
	(4)	取付管用支管	58	休日作業の承認願い（簡素化用）			簡素化様式４
	(5)	客土	58	安全関連資料総括表（簡素化用）			簡素化様式５

注 意 事 項
１	「１，２，４，６，」（共通）については，本設計書に添付してい
	ないものに関して，土木建設課ホームページ上または
	契約課で閲覧し，確認すること。
	「３，５，」（選択）については，本設計書に添付されている
	ものを優先する。
	土木建設課ホームページのアドレスは下記のとおり。
	xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx/xxxx/00000000/00000000/xxxxx.xxxx
２	本特記仕様書については，H30.2.5に改定を行っている。

１ x x （ 共 通 ）

(1) 北海道の仕様書・要領を使用するに当たって

ア 平成２８年度１０月改訂版 北海道土木工事共通仕様書に記載されている道の契約条文を旭川市建設工事請負契約約款に読み替える。

北海道共通仕様書				旭川市建設工事請負契約約款
ページ	行
共通7	3	第３０条，第３６条，第３７条	→	第３１条，第３７条，第３８条
共通7	5	第３０条第２項	→	第３１条第２項
共通7	34	第１７条第１項	→	第１８条第１項
共通10	2	第８条第２項	→	第９条第２項
共通10	14	第８条	→	第９条
共通13	6	第１９条	→	第２０条
共通13	30	第１７条第５項，第１９条，第２０条及び第２１条第１項	→	第１８条第５項，第２０条，第２１条及び第２２条第１項
共通14	1	第１７条第５項	→	第１８条第４項
共通14	4	第２３条第２項	→	第２３条第２項
共通14	6	第１９条	→	第２０条
共通14	9	第２３条第２項	→	第２３条第２項
共通14	11	第２０条	→	第２１条
共通14	13	第２３条第２項	→	第２３条第２項
共通14	15	第２１条第１項	→	第２２条第１項
共通14	17	第２３条第２項	→	第２３条第２項
共通14	26	第１４条第１項	→	第１５条第１項
共通14	28	第１４条第９項	→	１５条第９項
共通17	23	第８条第２項第３号，第１２条第２項又は第１３条第１項	→	第９条第２項第３号，第１３条第２項又は第１４条第１項
共通17	25	第１６条及び第３０条	→	第１７条及び第３１条
共通22	12	第３０条	→	第３１条
共通22	17	第１６条第１項	→	第１７条第１項
共通22	31	第３６条	→	第３７条
共通22	32	第３７条	→	第３８条
共通22	34	第３６条	→	第３７条
共通23	15	第３２条	→	第３３条
共通24	2	第１０条	→	第１１条
共通32	6	第２７条	→	第２８条
共通39	1	第８条第５項	→	第９条第５項
共通39	8	第２８条	→	第２９条
共通39	11	第２８条第４項	→	第２９条第２項
共通39	12	第２５条	→	第２６条
共通39	17	第７条	→	第８条

ページ	行
共通5	3	北海道建設部	→	旭川市
共通5	9	「北海道建設部土木関係請負工事監督要領」	→	旭川市契約事務取扱規則
共通5	10	「北海道請負工事検査要領」	→	旭川市契約事務取扱規則

イ 以下の記述を読み替える

－ 1 －

(2) 一 般
ア	本仕様書は旭川市が発注する土木工事に適用する。
	☐	本工事は，施工箇所が点在していることから，施工箇所毎に共通仮設費及び現場管理費を算出している。
イ	工事の施工に当たっては本仕様書及び「公示用設計図書」に基づき実施するものとする。
ウ	この公示用設計図書のうち設計書（工事内訳書）に記載されている数量は，ロス分や割り増し等は含まないものである。
エ	この公示用設計図書のうち設計書（工事内訳書）に記載されている数量等は参考資料であって，特記仕様書及び設計
図が優先する。内容の如何にかかわらず，参考資料は契約上何らかの拘束力を有するものではない。
オ	本工事においては，設計変更図書の作成（設計変更図の作成及び数量の算出）を行う場合がある。
カ	１日未満で完了する作業の積算について
	(ｱ)	「１日未満で完了する作業の積算」（以下，「１日未満積算基準」と言う。）は，変更積算のみに適用する。
	(ｲ)	受注者は，当初発注時の通常の施工パッケージ型積算基準と乖離があった場合に，「１日未満積算基準」の適用について協議の発議を行うこと
		ができる。
	(ｳ)	同一作業員の作業が他工種・細別の作業と組合せで１日作業となる場合には，「１日未満積算基準」は適用しない。
	(ｴ)	受注者は，協議に当って，「１日未満積算基準」に該当することを示す書面その他協議に必要となる根拠資料（日報，実際の費用を示す資料等）
		を監督員に提出すること。実際の費用を示す資料（契約書，請求書等）により，当初発注時の通常の施工パッケージ型積算基準との乖離が確認
		できない場合には，「１日未満積算基準」は適用しない。
	(ｵ)	通年の維持管理業務など人工精算を前提として積算する場合等や通常の積算方法によることが適当と判断される場合には，「１日未満積算基
		準」を適用しない。
キ	技能士
	(ｱ)	次の作業については，職業能力開発促進法に基づく技能士（１級または２級）をあてるものとする。
		（作業例：造園，石材施工，型枠施工，鉄筋施工，防水施工 等）
	(ｲ)	技能士は，工事の施工に当たって自ら作業するとともに他の技術者の作業指導をおこなうものとする。
	(ｳ)	作業の一部が軽易な場合は，監督員の許可があれば省略することができる。
		－ 2 －

ク デジタル工事写真の小黒板情報電子化について

(ｱ)

(ｲ)

(ｳ)

デジタル工事写真の小黒板情報電子化は，発注者・請負人双方の業務効率化を目的に，被写体画像の撮影と同時に工事写真における小黒板の記載情報の電子的記入および，工事写真の信憑性確認を行うことにより，現場撮影の省力化，写真整理の効率化，工事写真の改ざん 防止を図るものである。

本工事でデジタル工事写真の小黒板情報電子化を行う場合は，工事契約後，監督員の承諾を得たうえでデジタル工事写真の小黒板情報電子化対象工事（以降，「対象工事」と称する）とすることができる。

対象工事では，以下のａからｄの全てを実施することとする。 ａ 対象機器の導入

請負人は，デジタル工事写真の小黒板情報電子化の導入に必要な機器・ソフトウェア等（以降，「使用機器」と称する）については，写真管理基準「9-3 工事写真の撮影基準」に示す項目の電子的記入ができること，かつ信憑性確認（改ざん検知機能）を有するものを使用することとする。なお，信憑性確認（改ざん検知機能）は，「電子政府における調達のために参照すべき暗号のリスト(CRYPTREC 暗号リスト)」

（URL「xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx/xxxx.xxxx」）に記載している技術を使用していること。

また，請負人は監督員に対し，工事着手前に，本工事での使用機器について提示するものとする。

なお，使用機器の事例として，URL「xxxx://xxx.xxxx.xxxxx.xx.xx/XXX/xxxxxxx/xxxxx.xxxx」記載の「デジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア」を参照されたい。ただし，この使用機器の事例からの選定に限定するものではない。

ｂ デジタル工事写真における小黒板情報の電子的記入

請負人は，同条ａの使用機器を用いてデジタル工事写真を撮影する場合は，被写体と小黒板情報を電子画像として同時に記録してもよい。 小黒板情報の電子的記入を行う項目は，写真管理基準「9-3 工事写真の撮影基準」による。 ただし，対象工事において，高温多湿，粉じん等の現場条件の影響により，対象機器の使用が困難な工種については，使用機器の利用を限定するものではない。

ｃ 小黒板情報の電子的記入の取扱い

本工事の工事写真の取扱いは，写真管理基準及びデジタル写真管理情報基準に準ずるが，同条ｂに示す小黒板情報の電子的記入については，写真管理基準「9-5 写真の編集等」及びデジタル写真管理情報基準「6.写真編集等」 で規定されている写真編集には該当しない。

ｄ 小黒板情報の電子的記入を行った写真の納品

請負人は，同条ｂに示す小黒板情報の電子的記入を行った写真（以下，「小黒板情報電子化写真」と称する。）を，工事完成時に監督員へ納品するものとする。なお納品時に，請負人はURL（xxxx://xxx.xxxx.xxxxx.xx.xx/XXX/xxxxxxx/xxxxx.xxxx）のチェックシステム（信憑性チェック

ツール）を搭載した写真管理ソフトウェアや工事写真ビューアソフトを用いて，小黒板情報電子化写真の信憑性確認を行い，その結果を併せて監督員へ提出するものとする。なお，提出された信憑性確認の結果を，監督員が確認することがある。

－ 3 －

(3)工事施工前に際して

ア 工事の第１回打合せ時に，下記の書類を提出すること。

(ｱ) 労働者災害補償保険関係成立証明書 (ｸ) 建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（再下請負通知書様式）（様式-4） (ｲ) 工事工程表 (ｹ) 上記(ｷ)(ｸ)で提出した会社との契約書

(ｳ) 現場代理人及びxx技術者等指定通知書 (ｺ) 「現場代理人，xx技術者及び監理技術者に係わる継続雇用確認要領」に (ｴ) 上記経歴書 基づく，契約日以前３ヶ月以上の継続雇用を確認出来る書類を提出すること

(ｵ) 下請負人選定通知書

(ｶ) 工事作業所災害防止協議会兼施工体系図 （様式-5） (ｷ) 施工体制台帳 （様式-3）

（健康保険証の写しなど。）

（ただし，随意契約による工事については，継続雇用確認書類の提出は必要ない。）

注１） ただし，上記(ｵ)(ｶ)(ｷ)について，第１回打合せ時に下請負人が未定の場合は，監督員と協議すること。

注２） 上記(ｱ)～(ｵ)は，契約課ホームページからダウンロードできる。（土木建設課ホームページ「各種様式」にもリンクあり。）

イ 現地立ち入り前に，下記の書類を提出すること。 (ｱ) 道路（河川）工事等緊急一覧表 （様式-2）

(ｲ) 交通誘導警備員関係資料 （(7)「交通誘導警備員について」を参照） (ｳ) 建設業退職金共済関係資料 （(6)「建設業退職金共済について」を参照）

ウ 土場や現場事務所を設置する場合は，土地を借りる前に監督員と事前確認を行うこと。 (4)工事施工前・施工時に際して

ア 現場代理人は施工前及び施工時には，監督員と協議のうえ工事の関係者に対して下記の業務を行うこと｡なお，基準以内で承認が得られない場合は監督員と協議すること｡

1	支障物件の調査確認 （様式-8）		7	縁石切下げ(次の巾を基準値とする)
2	突出物件の確認			標 準	３．２ｍ～
3	植樹桝の確認			大 型 車	７．２ｍ～
4	境界石の確認	（様式-22）		スタンド等(１箇所)	１０．４ｍ～
	境界点地先立会簿，竣功平面図記載			スタンド等(２箇所以上)	７．２ｍ～
	立会時の写真及び確認者のサインをとる。		8	人･車の出入りに関し，施工日の２～３日前に地先に連絡する
5	家庭雑排水の接続			こと。なお，安全管理は万全に行うこと。
	水道局上下水道部サービス課と協議すること
6	出入口すりつけ		9	その他必要な事項

イ 工事旬報（様式-1）

施工の予定，及び実績については「工事旬報」で報告すること。

ウ 休日作業の承認願い（様式-10）

休日（土曜日，日曜日，祝日）に作業を行う場合は，必ず休日２日前までに「休日作業の承認願い」を提出し，承認を得ること。

－ 4 －

エ 工事施工協議簿（様式-11）

指示，承諾，協議，検査及び確認等については，「工事施工協議簿」で行わなければならない。

オ 段階確認願い（様式-12）

工事監督員の確認後施工する事項においては，あらかじめ「段階確認願い」を提出したうえ，段階確認を受けなけらばならない。

カ 立会願い（様式-13）

工事監督員の立会の上施工する事項については，あらかじめ別に定める「立会願い」を工事監督員に提出しなければならない。

キ 社内検査実施結果報告書（様式-14）

施工計画書に各工種の社内検査実施計画を明記し，その結果を速やかに工事監督員に提出しなければならない。

ク 安全訓練等実施報告書（様式-15）

施工計画書の安全管理に，現場の安全対策（安全訓練含む）等についての実施計画を明記し，その結果を１か月間に１回報告書にして提出すること。なお，状況写真等も添付すること。

ケ 境界点地先立会簿（様式-22）

道路に面する地権者との境界については，境界杭の有無に関わらず全て工事施工前，施工後に，地権者立会のもと確認を行うこと。なお，立会簿に地権者の自筆署名をもらい，立会状況が確認出来る写真を添付すること。

ただし，当該年度内に舗装工事が施工される場合，改良工事完了後と舗装工事着手前の地権者の立会を省略することができる。

また，前年度に改良工事が完了している場合は，舗装工事着手前に前年度と相違がないことを確認し，相違があった箇所のみ写真を添付すること。舗装工事完了後については，地権者立会は不要とするが，全箇所境界杭箇所が確認出来るように工夫して写真を撮影すること。

※地権者が立会出来ない場合は監督員が立会し境界杭を確認すること。

コ 施工管理総括表（様式-29）

施工管理（出来形管理，品質管理）の結果を，しゅん功時に提出すること。

サ 休暇届（様式-30）

ゴールデンウィーク，夏期休暇，年末年始休暇により，長期間工事を休止する場合は，監督員と協議の上，休暇中の現場の安全管理方法を定め，

「休暇届」を提出すること。

－ 5 －

☐	(5)工事提出書類の簡素化について
	ア	本工事は，提出書類の簡素化を目的とした対象工事である。
		ファイル説明書は「ファイル説明書（簡素化用）」を使用すること。
	イ	簡素化する書類は次のとおりとする。
		(ｱ)	工事施工協議簿（指示，承諾，協議事項を除く）
		(ｲ)	段階確認願い
		(ｳ)	立会願い
		(ｴ)	休日作業の承認願い
		(ｵ)	使用資材承認願いに添付する品質規格証明書のうち，監督員が指示する資材
		(ｶ)	安全関連資料（災害防止協議会，KYK 新規入場者教育，作業計画書等） ※該当がある場合
	ウ	提出方法
		(ｱ)	イのうち，(ｱ)～(ｴ)については電子メールにて提出するものとする。
			なお，電子メールを使用できない場合は監督員と協議すること。
		(ｲ)	イのうち，(ｱ)～(ｴ)については，成果品として「簡素化様式１」～「簡素化様式４」を提出する。
			ただし，段階確認結果及び立会結果並びにその他の事項（指示，承諾，協議事項を除く）に係る資料は提出すること。
		(ｳ)	イのうち，(ｵ)については，監督員が指示する資材に係る品質規格証明書の添付を省略する。
		(ｴ)	イのうち，(ｶ)については，資料を工事監督員に提示し，簡素化様式５への工事監督員の署名及び押印により提出したものとみなす。
			この場合，成果品として，簡素化様式５を提出すること。
		(ｵ)	イ以外の成果品については，「⑾工事成果品について」の規定に基づくこと。
	エ	その他，これに定められていない場合は，工事監督員と協議すること。
			－ 6 －

(6)工事しゅん功に際して
ア	工事成果品
工事成果品等の作成についての留意事項に基づき作成し，施工条件（選択）に従い，「(11)工事成果品について」に沿って提出すること。
イ	工事完成図
	(ｱ)	工事完成図は，下記のとおり作成すること｡
		作成区間	全 線
		記載内容	平面図，縦断図，定規図，各種詳細図を総括して作成
	(ｲ)	Ｂ４縮小版（ポリエステルフィルム３００＃），および図面データを提出すること。
	(ｳ)	図面データの提出様式は「電子納品について」「工事完成図の電子納品要綱 平成15年3月 旭川市土木部」によること。
ウ	工事完成写真
	(ｱ)	工事完成写真を１部作成し提出すること。
	(ｲ)	上記については，位置図，工事標識，着工前・完成写真，建設業の許可票のほか，主たる工種の写真（１０枚程度）を添付する。
(7) 建設業退職金共済について（以下「建退共」とする）
建設業退職金共済制度に関する資料を下記のとおり提出すること。
ア	施工計画書と同時に提出するもの（写しでよい）
	(ｱ)	建設業退職金共済契約書（下請け及び再下請も含む）
中小企業退職金共済組合加入の場合は，その証明書
	(ｲ)	掛金収納書
(ｱ),(ｲ)については，施工計画書の提出後に下請契約を締結した場合，その都度，速やかに提出すること。
イ	工事しゅん功時に提出するもの（工事成果品として提出）
	(ｱ)	「建退共」共済証紙配布状況調査表（元請用） （様式-23）
	(ｲ)	「建退共」共済証紙配布状況調査表（下請用） （様式-24）
	(ｳ)	「建退共」共済証紙配布状況調査表（再下請用）（様式-25）
ウ	下請契約台帳等は，現場事務所に常備しておくこと。
エ	「建退共」加入への案内ステッカーを工事標識に掲示すること。
			－ 7 －

(8) 交通誘導警備員について

交通誘導警備員の配置を要する工事については，下記の項目を遵守すること。

ア 着手時に下記の書類を提出すること。 (ｲ)(ｳ)(ｴ)(ｵ)(ｶ)は写しでよい。 イ 竣功までに下記の書類を提出すること。 (ｳ)は写しでよい。 (ｱ) 交通誘導警備員選定通知書 （様式-17） (ｱ) 交通誘導警備員配置集計表（様式-19）

(ｲ) 公安委員会発行の警備業認定証 (ｲ) 交通誘導警備員配置時間集計表（様式-18）

(ｳ) 元請業者との契約書 (ｳ) 警備日報

(ｴ) 配置予定者の名簿

(ｵ) 配置予定者の合格証明書，資格者証等

(ｶ) 配置予定者の「労働保険 概算・確定保険料」申告書

ウ 書類について

(ｱ) ア－(ｳ)については施工計画書にも添付し，イ－(ｱ)(ｲ)(ｳ)については工事成果品として提出すること。

(ｲ) 交通誘導警備員の誘導状況写真として誘導員の配置状況と一般車両及び工事車両，作業員が写った全景写真を撮影すること。

エ 設計積算にあたって

(ｱ) 交通誘導警備員の員数は交通誘導警備員を要すると想定される主な工種の標準作業日数を用いている。

オ 請負者の義務

(ｱ) 請負人は所管警察署に提出する道路占用許可書申請図（安全施設配置図）に交通誘導警備員の配置箇所を記入すること。

(ｲ) 請負人は当該現場に配置される誘導員の所属する警備会社が安全教育を実施，受講していることの証明書類の写しを提出すること。

(ｳ) 現場代理人は交通誘導警備員を朝礼に出席させて点呼を取り，誘導員の健康状態や交通誘導状態を常時把握し，異常のあるときは速やかに警備会社に連絡，交替を要請すると共に交代要員が現場に到着するまでの間，交通誘導を要する作業を控えること。

カ 交通誘導警備員の有資格者資格要件，配置について

(ｱ) 交通誘導警備員は警備業法に定める警備員であること。

(ｲ) 一現場に交通誘導警備員を２名以上配置する場合，あるいは市街地及び公安委員会が認定する検定合格警備員の配置を必要とする路線に係る工事現場で作業する場合は，１名以上の下表①の交通誘導警備員を配置すること。

資 格	資 格 要 件	確認資料
１・２級交通誘導警備検定合格者	交通誘導警備に関して，公安委員会が学科及び実技試験を行って専門	交通誘導警備検定合格証	①
	的な知識・技能を有すると認めた者。	（写し）
交通誘導に関し専門的な知識及び	警備業法における警備員指導教育責任者資格者証等の交付を受けて	警備員指導教育責任者資	②
技能を有する警備員等	いる者。	格者証（写し）等
	警備業法における指定講習を終了した者。	公安委員会指定講習修了	③
		証明書（写し）
	警備業法における基本教育及び業務別教育を現に受けている者。	警備員名簿及び警備員手帳（身分	④
	ただし，交通誘導に関する警備業務に従事した期間（実務経験数）が	証明書の写し）
	１年未満である者は，法定外教育として第三者機関が行う資質向上	交通誘導に関する警備業務に従事
	（礼節等）のための教育を受けた者であること。	した期間（実務経験数）が１年未満
		である者は，第三者機関が行う資
		質向上のための教育を受講したこ
		とを証するもの

(ｳ) (ｲ)を満たす中で，下表①の交通誘導警備員配置が困難な場合は，下表②～④に示す資格要件を満足する者を配置すること。

(9) 工事標識

ア 工事標識は下記のとおりとする。

工事標識① 工事標識②

2cm

1cm

赤色文字

お

願

い

○ ○ 工 事 の た め 御 迷 惑

を お 掛 け し ま す が 、 よろ し く 御 協 力 願 い ま す 。

な お 、 お 気 x x x 点 は係 員 に お 申 し x x さ い 。

青色文字

旭川市役所

土木部土木建設課

（電話）○○-○○○○

太さ１cm

○○××建設株式会社

（電話）○○-○○○○

「施工体系図」掲示板

110cm

15cm

2cm

110cm

1cm xx，白抜き文字

赤色

9cm

ご迷惑をおかけします

12cm

○○○○ ○○をなおしています

140cm

25cm

9cm

平成○年○月○日まで時 間 帯 ○:○～○:○

10cm

6cm

6cm

○条○丁目○号線改良工事発注者 旭 川 市 長

(担当課) 土木部土木建設課

電話 ○○-○○○○

施工者 ○○××建設株式会社電話 ○○-○○○○

15cm

25cm

青色文字

5cm

10cm

実際の交通上支障となる期間

青色文字

契約書の工事名xx，白抜き文字

黒色文字

40cm

「建設業許可票」・「建退共」関係掲示板

（次頁イのとおり）

・ 材料は，針葉樹の２等材又はこれと同等以上のものを十分乾燥したもので，気温 ・ 工事標識①の「○○をなおしています」については参考として下記のものとする。湿度の変化に耐えることができるものとし，その厚さは２．５ｃｍとする。 「道路をなおしています」「歩道をなおしています」「道路をつくっています」

・ 塗装は，良質のペンキを２回塗るものとする。 ・ 工事標識②の◯◯工事には，「道路」「舗装」「橋梁」「照明」「植栽」「標識」等を

・ 工事標識①の「ご迷惑をおかけします」等の挨拶文，工事名についてはxxに白抜き 記入する。

の文字とし，「○○をなおしています」等の工事内容，工事期間については青色文字， ・ 工事標識の発注者電話番号は，各係の直通電話番号を記入すること。その他の文字及び線は黒色，地を白色とする。 ①建設第１係 （２５－９７９５） ②建設第２係 （２５－９７０７）

・ 工事標識②の「お願い」の文字は赤色とし，その他の文字及び線は青色，地を白色とする。 ③建設第３係 （２５－９７０６）

・ 工事標識の工事期限については，実際の交通上支障となる期間を記入する。 ・ 工事標識の設置期間は現地測量の開始日から現地作業の終了日までとする。

・ 工事標識の時間帯については，原則8:00～18:00の範囲内で定めるものとするが，これに ただし，引き続き舗装工事等が施工される場合は，次期工事との引継ぎ日までよりがたい場合は監督員と協議して定めるものとする。 とする。

イ	「建設業の許可票」，「建退共」表示板の掲示方法
	● 現場事務所がある場合			● 現場事務所がない場合
	Ａは，工事標識板の下に掲示する｡		Ａ，Ｂ 共に工事標識板の下に掲示する｡
	Ｂは，工事事務所の出入り口付近等の見やすい位置に掲示する。
	表示看板Bの内容 (規格Ｂ４版 257×364）		表示看板Bの内容 (規格Ｂ４版 257×364）
	建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 に		建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 に
	加 入 さ れ て い る x x へ 。		加 入 さ れ て い る x x へ 。
	当事務所で建設業退職金共済制度の		建設業退職金共済制度の証紙を
	証紙を交付いたしますのでお申し出ください。		交付いたしますのでお申し出ください。
	110cm			110cm
		Ａは，建退共が無料配布
		でありＡ３版の黄色の
		シー	ル
		Bは，市指定の標識
	工事標識①			工事標識①
	140cm			140cm
	建設業の許可票			建設業の許可票
	（縦40㎝×横40㎝以上）	Ａ		（縦40㎝×横40㎝以上） Ａ	Ｂ
	40cm			40cm
	※「建設業の許可票」は元請のみならず，全ての下請業者（建設業の許可を受けているもの）について掲示する。
		－ 10 －

(10) 建設機械について

ア 不法無線局の機器の排除

本工事に関連する使用車両及び資材搬入車両等については 不法無線局の機器を搭載した車両を絶対使用しないこと。

請負者は電波法令を遵守し，大型トラックやダンプカー等に無線を搭載している運転者の無線免許書等を確認し，不法無線局使用車両の立ち入りを排除するように努めること。

イ 低騒音型，低振動型建設機械

本工事に使用する建設機械のうち下記に該当するものは，低騒音型・低振動型建設機械の指定に関する規定に基づき指定されている機械を極力使用することとし，工事現場周辺への騒音，振動の影響を防止すること。

低騒音型建設機械	低振動型建設機械
ブルドーザ	バイブロハンマ
バックホウ	バックホウ
ドラグライン
クラムシェル
トラクターショベル
クローラクレーン
トラッククレーン
ホイールクレーン
バイブロハンマ
油圧式杭抜機
油圧式綱管圧入・引抜機
油圧式杭圧入引抜機
アースオーガー
オールケーシング掘削機
アースドリル
さくxx（コンクリートブレーカ）
ロードローラー
タイヤローラー
振動ローラー
コンクリートポンプ（車）
コンクリート圧砕機
アスファルトフィニッシャー
コンクリートカッター
空気圧縮機
発動発電機

ウ 排出ガス対策型建設機械

(ｱ) 工事の施工において，建設機械を使用する場合は，現場作業環境の改善，大気環境の保全を目的として，排出ガス対策型建設機械指定要領に基づき指定されている機械（以下排対機械という）を使用することを原則とする。

(ｲ) 排対機械を使用できない場合は，排出ガス浄化装置を装着した機械（以下，排対機械を含め，排対機械等）を使用することで排対機械と同等とみなす。

ただし，リース会社に在庫が無い等の理由の場合は，証明書を監督員に提出し，また，その他の理由(自社持ち機械を使用する，浄化装置を装着できない等）により排対機械等を使用できない場合は，理由書を工事監督員に提出すること。 （様式-6）

(ｳ) 施工計画書には，排対機械等を使用するか，非排対機械を使用するかを使用機械一覧に明記すること。 （様式-7） (ｴ) 施工現場において排対機械等の使用を確認（指定ラベル）できる写真撮影を行い，工事監督員に提出すること。

(ｵ) 下記の建設機械において排対機械等を使用できない場合については，設計変更の対象とする。

ブルドーザ（普通）	クローラクレーン（油圧伸縮ジブ型）
ブルドーザ（湿地）	ラフテレーンクレーン（油圧伸縮ジブ型）
ブルドーザ（超湿地）	杭打ち用ウォータージェット（エンジン型）
ブルドーザ（超々湿地）	バイブロハンマ（油圧式（可変超高周波型））
ブルドーザ（リッパ装置付）	油圧式杭圧入引抜機（エンジン式ユニット）
小型バックホウ(クローラ型)	ロードローラ（マカダム）
小型バックホウ(クローラ型（超低騒音型）)	タイヤローラ
小型バックホウ（クローラ型・超小旋回型）	タイヤローラ（振動タイヤローラ型）
小型バックホウ（クローラ型（超低騒音型）・超小旋回型）	振動ローラ（搭乗式タンデム型）
小型バックホウ（クローラ型・クレーン機能付）	振動ローラ（搭乗式コンバインド型（超低騒音型））
小型バックホウ（クローラ型（超低騒音型）・クレーン機能付）	アスファルトフィニッシャー（ホイール型）
小型バックホウ（クローラ型・超小旋回型・クレーン機能付）	アスファルトフィニッシャー（クローラ型）
小型バックホウ（クローラ型（超低騒音型）・超小旋回型・クレーン機能付）	空気圧縮機（可変式スクリューエンジン掛）
バックホウ（クローラ型）	空気圧縮機（可変式スクリューエンジン掛（超低騒音型））
バックホウ（クローラ型（後方超小旋回型））	発動発電機（ディーゼルエンジン駆動）
バックホウ（クローラ型（超小旋回型））	発動発電機（ディーゼルエンジン駆動（超低騒音型））
バックホウ（クローラ型（超低騒音型））	モータークレーダ（油圧式）
バックホウ（クローラ型（クレーン機能付））	除雪グレーダ
バックホウ（クローラ型（超低騒音型）クレーン機能付）	ロータリ除雪機
バックホウ（クローラ型（後方超小旋回クレーン機能付））	不陸地運搬車
バックホウ（クローラ型（超小旋回クレーン機能付））	電気溶接機（ディーゼルエンジン付）
バックホウ（ホイール型）
バックホウ（クローラ型・超ロングアーム）
ホイールローダ（トラクタショベル）
ホイールローダ（超低騒音型）
クローラクレーン（油圧駆動式ウインチ・ラチスジブ型）

なお，排出ガス対策基準値（第１次基準値・第２次基準値）については，本公示用設計書の工種内訳書を参照すること。

（注）１．ホイールローダ（トラクタショベル）は，除雪用を除く。

(11) 工事成果品について

施工条件（選択）で選択した成果品提出方法を適用する。（P35参照）

また，工事成果品の作成にあたっては，土木建設課ホームページにある

「工事成果品等作成マニュアル（改良・舗装工事等）」を参照すること。

成果品の電子化について（１）

本工事は電子納品対象工事であり，下記の項目に則って，成果品提出を

すること。

１ 工事ごとに，簿冊１冊（別紙１のとおり）を提出する。

・ 成果品簿冊は紙ファイル（A4-S・青色）を使用する。

２ 工事ごとに，ファイル説明書（別紙３のとおり）を添付する。

・ファイル説明書は下記の手順で，処理するものとする。

１ 請負人は，施工計画書と同時にファイル説明書を提出する。

２ 発注者は，請負人から受理した書類の日付の記入と決裁をする。

ただし「04工事施工協議簿」については書類原本に決裁をする。

３ 発注者は，xxxxの際に請負人に返還する。

４ 請負人は，その他成果品リストに成果品の有無を記入してデータ化し，

原本は簿冊に添付する。

３ 工事ごとに，電子媒体（CD-RまたはDVD-R以下，メディア）（別紙２・４・５・６

のとおり）を正副各１部添付する。

・ ＰＤＦデータについては，１ファイル当たり10メガバイト未満，100枚以下

とし，超える場合は，ファイルを分割する。

また，xxx等の機能を活用し，10枚以下程度で区分けする。

・メディアに格納するデータは必ずしも発注者または請負人の決裁をしたも

のでなくてよい。

・下記のものについては，メール提出も可とする。ただし，メールの場合は，

工事監督員への電話連絡も併せて行うこと。

「02工事旬報」「03休日作業の承認願い」

「05段階確認願い」「06立会願い」

・ 成果品の提出の際には，ウイルス対策を実施する。

・ メディアには，工事番号，工事名，作成年月日，発注者，請負者，ウイ

ルス対策ソフト，ウイルス定義，チェック年月日，フォーマット形式を記

載する。

・データ容量が大きくて，メディアが複数枚にまたがる場合は，工事成果

品データと図面データに分ける。

・メディアはソフトケースに収納し，提出すること。

４ 監督員と協議して，確認用に出来形図面の電子データを出力したものを

用意する。

－ 13 －

簿冊様式 （別紙１）

表紙 背表紙

平成 年度

工事番号： 第○○号

工 事 名 ： －－－－道路改良工事

工 事 成 果 品

（位置図を添付）

請負者 ： ○○・○○・○○共同企業体

発注者 ： 旭川市長

平

成

工 事 年

請 名 度

負

者

：

：

ー 工

○ ー 事

○

・ ー 号

番

○ ー 第

○

○

・

○ 路 号

○ 改

道 ○

共 良

同

企 工

業 事

体

簿冊内

１項目 ： 工事位置図（路 線 図 ・分担施工分がわかるようにする）を添付

： 工事位置図（住宅明細図・分担施工分がわかるようにする）を添付

２項目 ： ファイル説明書を添付

３項目 ： 境界点地先確認簿の原本及び写真を添付

４項目 ： メディアで正副各１部を添付

メディア（別紙２）

工事番号 ：

工事名 ：作成年月日：発注者 ：

x x

１枚のうち１

ウィルス対策ソフト ：

ウィルス定義 ：

チェック年月日 ：

ファイル説明書 （簡素化用） ＮＯ．１

年	度	：	平成○○年度
工	事 番 号	：	第○○－○○号
工	事 名	：	－－－－－道路改良工事
請	負 者	：	○○・○○・○○共同企業体 代表者 ○○建設株式会社
工	期	：	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
路	線 名	：	－－－－－－－－－号線
路	線 番 号	：	○○－○○－○○－○○
測	量 調 査 委 託 番 号	：	○○－○○
総	括 監 督 員	：	○○ ○○	現	場	代	x	x	：	○○ ○○
x	x 監 督 員	：	○○ ○○	x	x	技	術	者	：	○○ ○○
監	督 員	：	○○ ○○

決裁用成果品リスト（発注者が受理月日の記入及び決裁）（足りない項目はＮＯ．２につづく）

種

別

総括監督員

xx監督員

監督員

受理月日

総括監督員

xx監督員

監督員

受理月日

01-01

x

x

計

画

書

当初

変更１回目

変更２回目

変更３回目

変更４回目

変更５回目

01-02

工

事

旬

報

No,1（予定）

No,2（実施）

No,3（予定）

No,4（実施）

No,5（予定）

No,6（実施）

No,7（予定）

No,8（実施）

No,9（予定）

No,10（実施）

No,11（予定）

No,12（実施）

No,13（予定）

No,14（実施）

No,15（予定）

No,16（実施）

No,17（予定）

No,18（実施）

No,19（予定）

No,20（実施）

No,21（予定）

No,22（実施）

No,23（予定）

No,24（実施）

No,25（予定）

No,26（実施）

No,27（予定）

No,28（実施）

No,29（予定）

No,30（実施）

No,31（予定）

No,32（実施）

ファイル説明書 （簡素化用） ＮＯ．２

年			度			：	平成○○年度
工	事		番		号	：	第○○－○○号
工		事		名		：	－－－－－道路改良工事
請		負		者		：	○○・○○・○○共同企業体 代表者 ○○建設株式会社

決裁用成果品リスト（発注者が受理月日の記入及び決裁）

	種 別	総括監督員	xx監督員	監督員	受理月日	総括監督員	xx監督員	監督員	受理月日
01-03	休 日 作 業 の 承 認 願 い				NO.1				NO.2
					NO.3				NO.4
					NO.5				NO.6
					NO.7				NO.8
					NO.9				NO.10
					NO.11				NO.12
					NO.13				NO.14
01-07	社内検査実施結果報告書				NO.1				NO.2
					NO.3				NO.4
					NO.5				NO.6
					NO.7				NO.8
					NO.9				NO.10
					NO.11				NO.12
01-08	安全訓練等実施報告書				第１回目				第２回目
					第３回目				第４回目
					第５回目				第６回目
01-09	使 用 資 材 承 認 願 い				当初				変更１回目
					変更２回目				変更３回目
01-12	x x x 理 総 括 表				しゅん功

その他成果品リスト（あるものには○、ないものには×を記入）

01-04	工	事 x x 協 議	簿		01-17	現 場 環 境 改 善 報 告 書
01-05	段	階 確 認 願	い		01-18	創意工夫高度技術報告書
01-06	立	会 願	い		01-19	x	x 関 係 資	料
01-10	試	験 成 績	表		01-20	工	事 カ ル テ 関 係	書
01-11	使	用 資 材 集 計	表		01-21	工	事 写 真	帳
01-12	出	来 形 結 果 一 覧	表		01-22	境	界 点 地 先 立 会	簿
01-13	品	質 x x 報 告	書		01-23	建設業退職金共済関係書
01-14	残土・ 排雪運搬集計表				01-24	そ	の	他
01-15	産業廃棄物処理集計表
01-16	交通誘導警備員配置集計表				02-03	出	来 形 図	面

ＣＤ－Ｒ内のフォルダ構成について （別紙４）

01成果品

00ファイル説明書

01施工計画書

02工事旬報

03休日作業の承認願い

04工事施工協議簿

05段階確認願い

06立会い願い

07社内検査実施結果報告書

08安全訓練等実施報告書

09使用資材承認願い

10試験成績表

11使用資材集計表

12出来形結果一覧表（施工管理総括表）

13品質管理報告書

14残土運搬・排雪運搬集計表

15産業廃棄物処理集計表

16交通誘導警備員配置集計表

17現場環境改善報告書

18創意工夫高度技術報告書

19安全関係資料

20工事カルテ関係書

21工事写真帳

22境界点地先立会簿

23建設業退職金共済関係書

24その他

02図面データ

01測量図面

01Ｐ２１

02ＰＤＦ

02設計図面   

※01測量図面と同じ

03出来形図面 ※01測量図面と同じ

04工事完成図 01Ｐ２１

02ＰＤＦ

03INDEX.txt

01 工事成果品一覧表 （別紙５）

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	資料内容	適用(しゅん功時ＣＤ成果品以外の提出条件）
00	フ ァ イ ル 説 明 書	PDF	Ａ４版	別紙２のとおり	発注者に事前に書面で提出
01	x x 計 画 書			共通仕様書による	発注者に事前に書面で提出
					変更時はその都度提出
02	工 事 旬 報			共通仕様書による	発注者にその都度書面またはメールで提出
03	休 日 作 業 の承 認 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面またはメールで提出
04	工事施工協議簿			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
05	段 階 確 認 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面またはメールで提出
06	立 会 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面またはメールで提出
07	社 内 検 査 実 xx 果 報 告 書			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
08	x x 訓 練 等実 施 報 告 書			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
09	使用資材承認願い			共通仕様書による	発注者に事前に書面で提出
					変更時はその都度提出
10	試 験 成 績 表			共通仕様書による
11	使用資材集計表			共通仕様書による
12	出来形結果一覧表			共通仕様書による
13	品質管理報告書			共通仕様書による
14	残土・ 排雪運搬集 計 表			集計表のほか，
				残土伝票も含む
15	産 業 廃 棄 物処 理 集 計 表	PDF	Ａ４版	集計表のほか，
		ｵﾘｼﾞﾅﾙﾃﾞｰﾀ		COBRIS等も含む
16	交通誘導警備員配 置 集 計 表	PDF	Ａ４版	集計表のほか，
				警備日報も含む
17	現 場 環 境 改 善 報 告 書			共通仕様書による
18	創意工夫高度技術 報 告 書			共通仕様書による
19	x x 関 連 資 料			総括表に取りまと
				める
20	工事カルテ関係書			共通仕様書による
21	工 事 写 真 帳			共通仕様書による
22	境界点地先立会簿			本特記仕様書による	しゅん功時，書面による提出も含む
23	建 設 業 退 職 金 共 済 関 係 書			本特記仕様書による
24	そ の 他

※１ 発注者から指示がある場合は，上記項目になくても提出すること。

※２ 別冊として，「工事完成写真」を提出すること。

02 図面データ一覧表１ （別紙６）

01測量図面

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	丈 量 図		Ａ１版	1/500	発注者のデータをそのまま
2	現 況 平 面 図			1/500	発注者のデータをそのまま
3	計 画 平 面 図			1/500	発注者のデータをそのまま
4	占用物件調査図			1/500	発注者のデータをそのまま
5	支障物件調査図	P21		1/500	発注者のデータをそのまま
		PDF
6	現況排水系統図			1/500	発注者のデータをそのまま
7	交差点等詳細図			1/200	発注者のデータをそのまま
8	縦 断 図			V=1/100 H=1/500	発注者のデータをそのまま
9	横 断 図			1/100	発注者のデータをそのまま
10	取 付 横 断 図			1/100	発注者のデータをそのまま
11	標 準 断 面 図			1/50	発注者のデータをそのまま

02設計図面

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	丈 量 図		Ａ１版	1/500	発注者のデータをそのまま
2	現 況 平 面 図			1/500	発注者のデータをそのまま
3	計 画 平 面 図			図 示	発注者のデータをそのまま
4	占用物件調査図	P21		1/500	発注者のデータをそのまま
		PDF
5	支障物件調査図			1/500	発注者のデータをそのまま
6	縦 断 図			V=1/100 H=1/500	発注者のデータをそのまま
7	横 断 図			1/100	発注者のデータをそのまま
8	標 準 断 面 図			1/50	発注者のデータをそのまま
9	そ の 他 詳 細 図			図 示	発注者のデータをそのまま

※１ 設計変更があり図面に変更があった場合は，「10設計変更図」として追記すること。

02 図面データ一覧表２ （別紙６）

03出来形図面

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	現 況 平 面 図		Ａ１版	1/500	設計図面から請負者で作成
					※１・２・３・４の作業を行うこと。
2	計 画 平 面 図			図 示	設計図面から請負者で作成
					※５の作業を行うこと。
3	占用物件調査図			1/500	設計図面から請負者で作成
					※１・２・３・４の作業を行うこと。
					※６の作業を行うこと。
4	支障物件調査図	P21		1/500	設計図面から請負者で作成
		PDF			※１・２・３・４の作業を行うこと。
					※７の作業を行うこと。
5	縦 断 図			V=1/100 H=1/500	設計図面から請負者で作成
					※５の作業を行うこと。
6	横 断 図			1/100	設計図面から請負者で作成
					※５の作業を行うこと。
7	標 準 断 面 図			1/50	発注者のデータをそのまま
8	そ の 他 詳 細 図			図 示	設計図面から請負者で作成
					※５の作業を行うこと。

※１ 工事により撤去したもの（縁石，排水，標識，区画線等）を消去する。

※２ 工事により設置したもの（縁石，排水，標識，区画線等）を記入する。

※３ 道路上で確認可能な占用物件で，測量委託後，撤去したもの（ＮＴＴ柱，電柱，水道・下水道・ガス等の弁等）は消去する。

※４ 道路上で確認可能な占用物件で，測量委託後，設置したもの（ＮＴＴ柱，電柱，水道・下水道・ガス等の弁等）を記入する。

※５ 計画平面，縦断，横断，その他詳細図については，設計値に対して上記に赤字で実測値を記入する。また，上記の作業をしたものについては，出来形図面として書面で工事成果品に添付する。

※６ 占用物件全てについて，測量委託後に撤去・設置したものは，調査確認後，全て書き換える。

※７ 支障物件全てについて，本工事で解消したものについては，これを全て消去する。

※８ 計画平面，縦断，横断，標準断面，その他詳細図については，検定時は書面を用意しておく。

※９ 発注者は，工事の最初の打合せ時に測量図面データ及び設計図面データを渡す。

04工事完成図

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	工事管理ファイル	TXT	Ａ４版	－	１区画ごとに作成
					(隣接した工事は１つにまとめる）
2	工 事 完 成 図	P21	Ｂ２版	図 示	１区画ごとに作成
		PDF			(隣接した工事は１つにまとめる）

※１ 別冊として，「工事完成図（B4縮小版ポリエステルフィルム３００＃）」を提出すること。

※２ P21への変換が困難な場合は，監督員と別途協議のこと。

成果品の電子化について（２）

本工事は電子納品対象工事であり，下記の項目に則って，成果品提出をすること。

１ 成果品リストごとに，簿冊１冊（別紙１のとおり）を提出する。

・成果品薄冊は紙ファイル（A4-S・青色）を使用する。

２ ファイル説明書（別紙３のとおり）を添付する。

・請負者は，成果品リストに成果品の有無を記入してデータ化し，原本は簿冊

に添付する。

・成果品リストにないものは監督員と協議して２５番に追加で記入していく。

３ 決裁欄等が記載されている書類を添付する。

・監督員（総括監督員，xx監督員，監督員）の決裁を必要とするものは施工

計画書・工事旬報・休日作業承認願い・工事施工協議簿・段階確認願い・

立会願い・社内検査実施結果報告書・安全訓練等実施報告書・使用資材承認

願い・でき形測定総括表・品質管理総括表とし，決裁をうけた原本のうちで

決裁欄が記載されている部分を添付する。

・境界点地先立会簿の原本を添付する。

４ 電子媒体（CD-RまたはDVD-R以下，メディア）（別紙２・４・５・６のとおり）

正１部，副２部を添付する。

・ＰＤＦデータについては，１ファイル当たり10メガバイト未満，100枚以下

とし，超える場合は，ファイルを分割する。

また，xxx等の機能を活用し，10枚以下程度で区分けする。

・メディアに格納するデータは必ずしも発注者または受注者の決裁をしたもの

でなくてよい。

・成果品の提出の際には，ウイルス対策を実施する。

・メディアには，工事番号，工事名，作成年月日，発注者，請負者，xxxx

対策ソフト，ウィルス定義，チェック年月日，フォーマット形式を記載

する。

・データ容量が大きくて，メディアが複数枚にまたがる場合は，工事成果品デ

ータと図面データに分ける。

・メディアはソフトケースに収納し，提出すること。

５ 監督員と協議して，確認用に電子データを出力したものを用意する。

－ 21 －

簿冊様式 （別紙１）

表紙 背表紙

平成 年度

工事番号： 第○○号

工 事 名 ： －－－－道路改良工事

工 事 成 果 品

請負者 ： ○○・○○・○○共同企業体発注者 ： 旭川市長

（位置図を添付）

平

成

請

負者

：

工 事 年

名 度

：

ー 工

○ ー 事

○

・

ー 号

番

○ ー 第

○

・

道 ○

○

○ 路 号

○ 改

共

同 良

企 工

業 事

体

簿冊内

１項目 ： 工事位置図（路 線 図）を添付

： 工事位置図（住宅明細図）を添付

２項目 ： ファイル説明書を添付

３項目 ： 監督員決裁欄記載部分，境界点地先確認簿の原本及び写真を添付

４項目 ： メディアで正１部，副２部を添付

メディア（別紙２）

工事番号 ：工事名 ：作成年月日：発注者 ：

x x １枚のうち１

ウィルス対策ソフト ：ウィルス定義 ：

チェック年月日 ：

ファイル説明書 （別紙３）

年			度			：	平成○○年度
工	事		番		号	：	第○○－○○号
工		事		名		：	－－－－－道路改良工事
請		負		者		：	○○・○○・○○共同企業体 代表者 ○○建設株式会社
工			期			：	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

路		線		名		：	－－－－－－－－－号線
路	線		番		号	：	○○－○○－○○－○○
x	x		箇		所	：	旭川市○○○

総

括

監

督

員

：

○○ ○○

現

場

代

x

x

：

○○ ○○

x

x

監

督

員

：

○○ ○○

x

x

技

術

者

：

○○ ○○

監

督

員

：

○○ ○○

監

理

技

術

者

：

○○ ○○

成果品リスト（あるものには○，ないものには×を記入）

番号	種 別	提出状況	番号	種 別	提出状況
01-00	フ ァ イ ル 説 明 書		01-14	残土 ・ 排 雪運 搬集 計表
01-01	x x 計 画 書		01-15	産業廃棄物処理集計表
01-02	工 事 旬 報		01-16	交通誘導警備員配置集計表
01-03	休 日 作 業 の 承 認 願 い		01-17	現 場 環 境 改 善 報 告 書
01-04	工 事 x x 協 議 簿		01-18	創意工夫高度技術報告書
01-05	段 階 確 認 願 い		01-19	x x 関 係 資 料
01-06	立 会 願 い		01-20	工 事 カ ル テ 関 係 書
01-07	社内検査実施結果報告書		01-21	工 事 写 真 帳
01-08	安全訓練等実施報告書		01-22	境 界 点 地 先 立 会 簿
01-09	使 用 資 材 承 認 願 い		01-23	建設業退職金共済関係書
01-10	試 験 成 績 表		01-24	そ の 他
01-11	使 用 資 材 集 計 表		02-02	出 来 形 図 面
01-12	出 来 形 結 果 一 覧 表
01-13	品 質 x x 報 告 書

ＣＤ－Ｒ内のフォルダ構成について （別紙４）

01成果品

00ファイル説明書

01施工計画書

02工事旬報

03休日作業の承認願い

04工事施工協議簿

05段階確認願い

06立会い願い

07社内検査実施結果報告書

08安全訓練等実施報告書

09使用資材承認願い

10試験成績表

11使用資材集計表

12出来形結果一覧表

13品質管理報告書

14残土運搬・排雪運搬集計表

15産業廃棄物処理集計表

16交通誘導警備員配置集計表

17現場環境改善報告書

18創意工夫高度技術報告書

19安全関係資料

20工事カルテ関係書

21工事写真帳

22境界点地先立会簿

23建設業退職金共済関係書

24その他

02図面データ 01設計図面

01Ｐ２１

02ＰＤＦ

02出来形図面

03工事完成図

※01設計図面と同じ 01Ｐ２１

02ＰＤＦ

03INDEX.txt

01 工事成果品一覧表 （別紙５）

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	資料内容	適用(しゅん功時ＣＤ成果品以外の提出条件）
00	フ ァ イ ル 説 明 書		Ａ４版	別紙２のとおり
01	x x 計 画 書			共通仕様書による	発注者に施工前に書面にて提出
					変更時はその都度提出
02	工 事 旬 報			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
03	休 日 作 業 の 承 認 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
04	工事施工協議簿			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
05	段 階 確 認 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
06	立 会 願 い			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
07	社 内 検 査 実 x x 果 報 告 書			共通仕様書による	発注者にその都度書面で提出
08	x x 訓 練 等 実 施 報 告 書			共通仕様書による	発注者にしゅん功時に書面で提出
09	創意工夫高度技術 報 告 書			共通仕様書による
10	使用資材承認願い			共通仕様書による	発注者に事前に書面で提出
					変更時はその都度提出
11	試 験 成 績 表	PDF		共通仕様書による
12	使用資材集計表	ｵﾘｼﾞﾅﾙﾃﾞｰﾀ		共通仕様書による
13	出来形結果一覧表			共通仕様書による
14	品質管理報告書			共通仕様書による
15	残土・ 排雪運搬 集 計 表			集計表のほか，
				残土伝票も含む
16	産業廃棄物処理 集 計 表			集計表のほか，
				COBRIS等も含む
17	交通誘導警備員 配 置 集 計 表			集計表のほか，
				警備日報も含む
18	現 場 環 境 改 善 報 告 書			共通仕様書による
19	x x 関 連 資 料			実施日・実施内容
				・記録を提出する
20	工事カルテ関係書			共通仕様書による
21	工 事 写 真 帳			共通仕様書による
22	境界点地先立会簿			本特記仕様書による	しゅん功時，書面による提出も含む
23	建 設 業 退 職 金 共 済 関 係 書			本特記仕様書による
24	そ の 他

※１ 発注者から指示がある場合は，上記項目になくても提出すること。

※２ 別冊として，「工事完成写真」を提出すること。

02 図面データ一覧表１ （別紙６）

01設計図面

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	計 画 平 面 図		Ａ１版	1/500	発注者のデータをそのまま
2	縦 断 図			V=1/100 H=1/500	発注者のデータをそのまま
3	横 断 図	P21		1/100	発注者のデータをそのまま
		PDF
4	土 工 定 規 図			1/50	発注者のデータをそのまま
5	そ の 他 詳 細 図			図 示	発注者のデータをそのまま

※１ 設計変更があり図面に変更があった場合は，「6設計変更図」として追記すること。

02出来形図面

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	計 画 平 面 図		Ａ１版	1/500
2	縦 断 図			V=1/100 H=1/500
3	横 断 図	P21		1/100
		PDF
4	土 工 定 規 図			1/50
5	そ の 他 詳 細 図			図 示

04工事完成図

	種 別	ファイル形式	出力時の用紙サイズ	縮 尺	適用(しゅん功時の提出条件）
1	工事管理ファイル	TXT	Ａ４版	－
2	工事完成図	P21	Ｂ２版	図 示	原図を出力したもの，および縮小版
		PDF			（B4）原図を１部提出する。

※１ 別冊として，「工事完成図（B4縮小版ポリエステルフィルム３００＃）」を提出すること。

※２ P21への変換が困難な場合は，監督員と別途協議のこと。

工事管理ファイルについて

成果品の電子媒体に添付する工事管理ファイル（INDEX.TXT）に記入する工事管理項目は次に示す通りである。

項目名	記入内容	データ表現
メディア番号	提出した媒体の通し番号を記入する。	半角数字
メディア総枚数	提出した媒体の総枚数を記入する。	同上
ソフトウェア名	完成図ファイルを作成したソフトウェア名を記入する。	全角文字 半角英数字
バージョン情報	完成図ファイルを作成したソフトウェアのバージョンを記入する。	半角英数字
メーカ名	ソフトウェアメーカ名を記入する。	全角文字 半角英数字
発注年度	工事の発注年度を記入する。	半角数字
工事番号	発注者が定める工事番号を記入する。	同x
xx整理番号	工事箇所の市道整理番号を記入する	同x
xx路線名	工事箇所の市道路線名を記入する	全角文字 半角英数字
工事名称	工事件名を記入する。	同上
事業種類	事業種類を記入する。	同上
施工起点所在コード	施工起点の所在コード（16 桁）を記入する。	半角英数字
施工起点所在	施工起点の所在を記入する。	全角文字 半角英数字
施工終点所在コード	施工終点の所在コード（16 桁）を記入する。	半角英数字
施工終点所在	施工終点の所在を記入する。	全角文字 半角英数字
工期開始日	工期の開始年月日を記入する。	半角英数字
工期終了日	工期の終了年月日を記入する。	同上
工事内容	工事概要及び主工種とその数量を記入する。	全角文字 半角英数字
工事担当課	工事担当課を記入する。	全角文字 半角英数字
工事担当者	工事担当者を記入する。	全角文字
請負業者名	請負業者の正式名称を記入する。	全角文字 半角英数字

【解説】

工事管理ファイルの各項目名とデータの間は，カンマ「，」で区切り，データの最終は改行するものとする。

２ 施工条件 （ 共 通 ）

(1) 工程関係

ア 本工期（契約工期）は，雨天・休日・その他を見込み，この中には始期の準備期間および終期の書類整理期間が含まれている。 なお，１週当たりの労働時間は４０時間とし，土曜日・日曜日は休日とする。（その他：融雪期間，５月連休，８月盆休，年末年始等）

イ 本工事の施工にあたり，関係機関から時間的制約を付された場合は，速やかに監督員と協議すること。ウ 請負人の都合により現場着手期間の変更が必要になった場合に生ずる費用は請負者の負担とする。

エ 工事着手前に地下埋設物等の支障物件について調査し工事監督員に報告すること。なお，工事に支障がある場合は，施工方法，工程等について監督員と協議すること。

オ 工事施工に際しては，予想される地下埋設物の管理者等と現地立会いのうえ，当該物件の位置，深さを確認し，保安対策について十分打ち合わせをし事故の発生を防止すること。

保安対策の打ち合わせを行ったときは，相手との協議簿の写しを監督員に提出するものとする。なお，工事に支障がある場合は，施工方法，工程等について監督員と協議すること。

(2) 公害関係

ア 特定建設作業を指定地域内で行う場合は，作業開始の７日前までに旭川市長へ届け出ること。ただし，当該作業が作業を開始した日に終わるものは除く。なお，特定建設作業，指定地域及び規制に関する基準は，旭川市環境部環境対策課において確認できる。

(ｱ) 特定建設作業に伴って発生する騒音の規制に関する規準

		く い 打 機	び ょ う 打 機	さ く x x	空 気 圧 縮 機	ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾟﾗﾝﾄ	バックホウ
	地域の	く い 抜 機					ﾄﾗｸﾀｰｼｮﾍﾞﾙ
規制種別	区 分	くい打くい抜機				ｱｽﾌｧﾙﾄﾌﾟﾗﾝﾄ	ブルドーザ
基 準 値	(１) (２)	８５ｄＢ
作 業 時 間	(１)	午後７時～翌日の午前７時の時間内でないこと
	(２)	午後１０時～翌日の午前６時の時間内でないこと
※１日当たり	(１)	１０時間／日を越えないこと
作 業 時 間	(２)	１４時間／日を越えないこと
作 業 期 間	(１)	連続６日を越えないこと
	(２)	連続６日を越えないこと
作 業 日	(１) (２)	日曜日その他の休日でないこと

☆ 地域の区分は，(１)は概ね住居系地域，(２)は商業系地域と準工業地域及び工業地域になるが，詳細は環境部環境対策課で確認すること。

（注）１ 基準値は特定建設作業の場所の敷地境界線での値

２ 基準値を超えている場合，騒音の防止の方法のみならず，一日の作業時間を※欄に定める時間未満４時間以上の間において短縮させることを勧告または命令できる。

		く い 打 機	鋼球	舗装版破砕器	ブレーカー
	地域の	く い 抜 機
規制種別	区 分	くい打くい抜機
基 準 値	(１) (２)	７５ｄＢ
作 業 時 間	(１)	午後７時～翌日の午前７時の時間内でないこと
	(２)	午後１０時～翌日の午前６時の時間内でないこと
※１日当たり	(１)	１０時間／日を越えないこと
作 業 時 間	(２)	１４時間／日を越えないこと
作 業 期 間	(１)	連続６日を越えないこと
	(２)	連続６日を越えないこと
作 業 日	(１) (２)	日曜日その他の休日でないこと

(ｲ) 振動規制法の特定建設作業に伴って発生する振動の規制に関する規準

☆ 地域の区分は，(１)は概ね住居系地域，(２)は商業系地域と準工業地域及び工業地域になるが，詳細は環境部環境対策課で確認すること。

（注） １ 基準値は特定建設作業の場所の敷地境界線での値

２ ７５ｄＢを越える大きさの振動を発生する場合に改善勧告または命令を行うにあたり，１日の作業時間を※欄に定める時間未満４時間以上の間において短縮させることを勧告又は命令できる。

イ 本工事の施工については，通常の施工方法によるものとするが，万一公害が生じたり，または生ずるおそれがある場合には，別途監督員と協議するこただし，請負者の施工上の欠陥による場合はこの限りではない。

ウ 建設副産物等の搬出による公道等の粉じん，路面汚損防止の措置を行うこと。なお，路面汚損が生じた場合は速やかに清掃を行うこと。

(3) 安全対策関係

ア 次の安全施設類は，監督員と打合せの上，工事着手前に設置すること。

(ｱ)	工事標識板	１，１００×１，４００	起終点に各１枚
(ｲ)	お知らせ表示板	１，１００×１，４００	起終点に各１枚

(ｳ) 工事箇所予告表示板 工事区域より５０～５００ｍの間に各３枚 (ｴ) その他の表示板 適時必要箇所

イ 工事期間中は，安全施設類の点検管理を行い，特に作業区域内での車両，歩行者及び自転車の安全な通行を確保するように配慮すること。

(4) 工事用道路関係

ア 運搬路の選定にあたっては，下記の事項に留意し「施工計画書」に指定処理場への運搬経路を記載すること。 (ｱ) 通勤，通学，買物等で特に歩行者が多く歩車道の区別のない道路はできる限り避ける。

(ｲ) 必要に応じ往路，復路を別経路にする。

(ｳ) できる限り舗装道路や幅員の広い道路を選ぶ。 (ｴ) 急な縦断勾配や急カーブの多い道路は避ける。

(5) 建設副産物・廃棄物関係

ア この工事は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律第１０４号）に基づき，分別解体等及び特定建設資材廃棄物の再資源化の実施が義務付けられた工事である。

イ 建設リサイクル法に係る特定建設資材（コンクリート，コンクリート及び鉄から成る建設資材，木材，アスファルトコンクリート）を用いた工作物等の解体においては，「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律施行規則」に定められた方法により分別解体等をすること。

分別解体等を実施する者（下請け含む）は，建設業法の土木工事業，建築工事業，とび・土工工事業（平成31年5月まで），解体工事業に係る第３条第

１項の許可を受けた者か，解体工事業登録を受けた者が施工すること。

また，解体工事業登録を受けた者が分別解体等を実施する場合は，分別解体等を実施する場所において解体工事業に係る登録等に関する省令に定められた解体工事業者登録票を掲示し，解体工事登録者が選任した建設リサイクル法に規定される技術管理者に，その分別解体等を監督させなければならない。

ウ 当該工事受注後速やかに「建設副産物に係る情報入力システム（※）」により再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書を作成し，工事監督員に提出すること。

また，実施状況を把握し，再生資源利用実施書及び再生資源利用促進実施書を「建設副産物に係る情報入力システム（※）」により作成し，工事完成後，工事監督員に提出するとともに，1年間保存すること。

（※「建設副産物に係る情報入力システム」とは，一般社団法人日本建設情報総合センターが提供する

建設副産物情報交換システム(COBRIS)等とする。これにより難い場合，国土交通省が提供するＥｘｃｅｌ形式の様式を活用する。）エ 建設副産物を仮置きする場合は，下記による保管立看板を設置すること。

オ 特定建設資材廃棄物等は，マニフェストシステムにより行うこと。また，処理終了後，xxxxにマニフェストＡ，Ｂ２，D及びE票の確認を監督員に求めること。

保管立看板の寸法及び記載事項 単位:cm

建 設 副 産 物 の 保 管 場

25

建設副産物

25

の 種 類 (建設発生土、ｺﾝｸﾘｰﾄ塊､ｱｽﾌｧﾙﾄ塊､抜根物等)

100

保管高さの

上限

コンクリート殻 ０．０ｍ

アスファルト殻 ０．０ｍ

25

管理者名

連 絡 先

25

50

50

25

75

200

平成 年 月 日～平成 年 月 日

保管の期間

カ	建設副産物を仮置きする場合，保管高さの規定は環境省令第8第2号ロにより次のとおり規定されています。
	・廃棄物が囲いに接しない場合は，囲いの下端から勾配50%以下
	・廃棄物が堅牢な囲いに接している場合は，囲いの内側2mまでは囲いのxxxx50cmの線以下とし，2mを超える内側は勾配50%以下とすること。
	（排出場所とは別の場所に保管する場合は，平均的な搬出量の７日分を越えない量としてください。）
	－ 31 －

キ 北海道循環資源利用促進税（以下，「循環税」という）について下記の通りとする。

当該工事で発生する産業廃棄物が道内の最終処分場に直接搬入される場合または，中間処理場に搬入される場合でも，減量化・リサイクル等により残さ等が発生し，最終処分場に搬入される場合は，循環税が課税されるので適正に処理すること。

ク その他特に定めのない事項については，監督員の承認に基づき適正な処理を行うこと。

ケ 再資源化等をするための施設については，産業廃棄物処分業等の許可を受けた者であること。また，下表の近隣施設一覧を参考とし，市外に搬出する場合は監督員と協議すること。

(ｱ) コンクリート廃材中間処理施設 (ｲ) アスファルト廃材中間処理施設

番号	会社名	所在地	ﾄﾗｯｸｽｹｰﾙ設備の有無	固定移動
		ＴＥＬ
1	㈱北新興業	旭川市末広８条９丁目５２９１番地１	有	固定式
		０１６６-５２-７２５３
2	xx建設工業㈱	旭川xxxxx２条４丁目	有	固定式
		０１６６-５７-５６０８
3	xx道路㈱ （旭川合材工場）	旭川xxxxx３条１丁目	有	固定式
		０１６６-５７-５１８０
4	xx建設㈱	旭川xx旭川町xx１００番７	有	固定式
		０１６６-３６-１７３２
5	㈱xx組	旭川xx旭川町xx２４番２	有	固定式
		０１６６-３６-７５２５
6	道北リサイクル 協同組合	旭川市神居町xx４５８番	有	固定式
		０１６６-６３-２５５４
7	(有)綱島重機	旭川xx旭川町xx２９０番１０	有	固定式
		０１６６-３６-２６４８
8	㈱十商カムイ	旭川市神居町共栄４０１番地	有	固定式
		０１６６-６２-５８００
9	グリーン環境㈲	旭川市神居xxx１７７番	無	－
		０１６６-５７-８６２７
10	㈱コタニ工業	旭川市江丹別町共和２４７番１	有	固定式
		０１６６-７６-１５１０
11	㈱旭川振興公社	旭川市江丹別町共和２８０番１	有	固定式
		０１６６-６３-４１５３

番号	会社名	所在地
		ＴＥＬ
1	xx建設工業㈱	旭川xxxxx２条４丁目
		０１６６-５７-５６０８
2	xx道路㈱	旭川xxxxx３条１丁目
		０１６６-５７-５１８０
3	㈱コタニ工業	旭川市江丹別町共和２４７番１
		０１６６-７６-１５１０
4	㈱xx組	旭川xx旭川町xx２４
		０１６６-３６-７５２５
5	㈱十商カムイ	旭川市神居町共栄４０１番地１
		０１６６-６２-５８００
6	㈱道北鋪道	旭川市西神楽１線１３号
		０１６６-７５-４７００

－ 32 －

(ｳ) 抜根・スキ取物中間処理施設

番号	会社名	会社所在地	中間処理施設所在地	ﾄﾗｯｸｽｹｰ ﾙ 設備
		ＴＥＬ	ＴＥＬ
1	㈱xx組	旭川xxx１４条１丁目３番６号	旭川市神居町共栄１０７０番１	有
		０１６６-３１-５１１１	０１６６-６９-５１３３
2	㈱八鍬組(スキ取物のみ)	旭川市台場２条２丁目４番１６号	旭川市xxxx１６号３６４	有
		０１６６-６１-４６４９	０１６６-７５-５３６６
3	㈱アンビエンテ丸大	旭川市神居町共栄４９３番地１	旭川市神居町共栄４９３番地１	有
		０１６６-６３-１５１１	０１６６-６３-１５１１
4	㈱旭川振興公社 旭川廃棄物処理センター（抜根物のみ）	旭川市７条通１０丁目	旭川市江丹別町共和２８０番１	有
		０１６６-２３-１７９２	０１６６-６３-４１５３
5	㈱サンテック	旭川市北門町１８－２１５５－２	旭川市江丹別町共和２４８番２	有
		０１６６-５４-１５５５	０１６６－５５ー０２００
6	㈱十商カムイ（抜根物のみ）	旭川市神居町共栄４０１番地１	旭川市神居町共栄４０１番地１	有
		０１６６-６２-５８００	０１６６－６２ー５８００
7	㈱ニッセー（抜根物のみ）	旭川市xx１３条３丁目１番７号	旭川市神居町春xx５４８番	有
		０１６６-２３-１６７０	０１６６－２３－１６７０
8	xxクリーン㈱（抜根物のみ）	旭川市xx４条２丁目８番１３号	旭川xxxxx２条３丁目１３７番１７２	有
		０１６６－５３－７１７１	０１６６－５３－７１７１
9	xx清掃㈱（抜根物のみ）	旭川市江丹別xxx５番	旭川市江丹別xxx５番	有
		０１６６－４９－０８００	０１６６－４９－０８００

(ｴ) 産業廃棄物中間処分場

番号	会社名	処分場所在地	取扱い品目	処分場形式	備考
		ＴＥＬ
1	㈱旭川振興公社 旭川廃棄物処理センター	旭川市江丹別町共和２８０番１	木・動
		０１６６-６３-４１５３
2	xx清掃㈱（工業団地）	旭川市工業団地５条３丁目７９９番５	プ・蛍
		０１６６－３６－５０４４
3	xx清掃㈱（江丹別）	旭川市江丹別xxx５番	木
		０１６６－４９－０８００
4	㈱コタニ工業	旭川市江丹別町共和２４７番１	プ・陶・が
		０１６６－７６－１５１０
5	㈱サンテック	旭川市江丹別町共和２４８番２	木
		０１６６－７６－１５１０
6	㈲旭川ニッコータイヤ	旭川市江丹別町嵐山２５０－３	プ
		０１６６-６２-４４７８
7	道北リサイクル 協同組合	旭川市神居町xx４５８番	陶・が
		０１６６-６３-２５５４
8	㈱十商カムイ	旭川市神居町共栄４０１番１	プ・金・陶・木・が
		０１６６－６２－５８００
9	㈱アンビエンテ丸大	旭川市神居町共栄４９３番１	プ・ゴ・金・陶・紙・木・ 繊・動・燃・配
		０１６６-６３-１５１１
10	㈱ニッセー	旭川市xx１３条３丁目１番７号	木
		０１６６－２３－１６７０
11	㈱xx組(東旭川)	旭川xx旭川町xx２４番２	陶・が
		０１６６-３６-７５２５
12	㈱xx組(神居)	旭川市神居町共栄１６９番１	木
		０１６６-３６-７５２５
13	xxクリーン(株)	旭川xxxxx２条３丁目１３７番１７２	プ
		０１６６－５３－７１７１
14	xx建設工業(株)	旭川xxxxx２条４丁目１９３１番２	が
		０１６６－５７－５６０８
15	(株)xxx工	旭川市工業団地４条１丁目	木
		０１６６－３６－５５１２

凡例 プ…廃プラ ゴ…ゴムくず 金…金属くず 陶…陶磁器くず，ガラスくず 紙…紙くず 木…木くず 繊…繊維くず 動…動物性残さ 燃…燃え殻が…がれき 蛍…蛍光灯 配…配管用グラスウール 塗…塗料廃材 石…石膏ボード 綿…石綿板

－ 33 －

(6) 横断歩道及び車両出入口切り下げ関係

ア 各切り下げによる摺付勾配は以下の通りとする。

（交差点横断歩道部）

（押しボタン横断歩道部）

以下

5%

以下 5%

以下

5%

以下

5%

歩道一般部

歩道すりつけ区間

歩道一般部

５％以下

５％以下

以下

5%

以下

5%

以下

以下

5%

5%

縦断勾配

横 断 歩 道 幅

縦断勾配

※ただし，交通バリアフリー法の重点整備地区，または基本計画策定が想定される地区内の歩道については，「道路の移動円滑化整備ガイドライン」（国土交通省監修）による。

歩道一般部

歩道すりつけ区間

歩道一般部

縦断勾配
横
断
歩
道
幅
縦断勾配

歩道面

５％以下 ５％以下

（仲通巻き込み部）

5%

以下

5%

以下

巻込始点

歩道すりつけ区間縦断勾配５％以下

植樹帯

植樹帯

10～ 15%以下 2%

すりつけ部 (W3 ) 水平部(W2 )

巻込終点

縦断勾配 横断歩道幅員

５％以下

縁石天端

歩道面

車道乗り入れ部(W 1)

（車両出入口部）

※xxx・すりつけ部延長を２５ｃｍラウンドした場合の水平部幅員とすりつけ勾配の関係（参考）

①歩車道縁石Ⅰ型（H=２０ｃｍ）

	すりつけ勾配＝１０．００％			すりつけ勾配＝１５．００％
自歩道・ 歩道の幅員（W1)	水平部 幅員 （W2)	すりつけ 部幅員 （W3)	すりつけ 部勾配 （％)	水平部 幅員 （W2)	すりつけ 部幅員 （W3)	すりつけ 部勾配 （％)
２．５０ｍ	──	１．７５ｍ	8.71%	１．２５ｍ	１．２５ｍ	12.10%
３．００ｍ	１．２５ｍ			１．７５ｍ
３．５０ｍ	１．７５ｍ			２．２５ｍ
４．００ｍ	２．２５ｍ			２．７５ｍ
４．５０ｍ	２．７５ｍ			３．２５ｍ

②歩車道縁石Ⅱ型（H=１５ｃｍ）

車道乗り入れ部(W1)

水平部(W2) 2.0m以上(1.0)

すりつけ部(W3)

２％

10～15%以下

	すりつけ勾配＝１０．００％			すりつけ勾配＝１５．００％
自歩道・歩道の 幅員（W1)	水平部幅員 （W2)	すりつけ部幅員 （W3)	すりつけ部勾配 （％)	水平部幅員 （W2)	すりつけ部幅員 （W3)	すりつけ部勾配 （％)
２．５０ｍ	１．５０ｍ	１．００ｍ	8.76%	１．７５ｍ	０．７５ｍ	12.20%
３．００ｍ	２．００ｍ			２．２５ｍ
３．５０ｍ	２．５０ｍ			２．７５ｍ
４．００ｍ	３．００ｍ			３．２５ｍ
４．５０ｍ	３．５０ｍ			３．７５ｍ

歩道水平区間１．５０ｍ以上

（不可の場合には巻込終点から１．５０ｍ以上）

歩道面

注１）網かけ部は，縁石ﾀｲﾌﾟ別の各代表自歩道・歩道幅員別の目安と

※道路横断勾配は２％を標準とする。 なる水平部幅員およびすりつけ勾配を示すものである。（参考値）

→は，歩道幅員等によって異なるので，施工計画書に明記すること。 ※車両乗り入れ部のすりつけ勾配（Ｗ３）が１０％以下でかつ 注２）ただし，現場状況などによりやむを得ない場合は，この限りでな

変形縁石は２段落としを標準とする。 すりつけ幅員が１．５m以上の場合には，冬季の安全性等を い。

横断歩道部の段差は１ｃｍ程度とし，舗装で摺り付けること。 考慮して，特殊低下縁石（背面高１０cmタイプ）を標準とする。車両出入口の段差は２ｃｍ程度とし，舗装で摺り付けること。

－ 34 －

３ 施工条件 （ 選 択 ）

☑ (1) 本工事を施工するための条件

☑ ア 本工事の施工に際して，本仕様書及び公示用設計図書に記載されていない事項については，「北海道建設部土木工事共通仕様書」，及び「道路事業設計要領」並びに下記図書のチェックのあるものに基づき実施すること。

☑  低騒音型・低振動型建設機械指定要領 ☐  建設省 土木構造物設計ガイドライン     

☐  北海道建設部 河川実務要領 ☐  用地対策連絡協議会 標準仕様書      

☑ イ ☑ 別紙「概数として扱う数量一覧表」に示した数量は概数である。概数として扱う事項の施工に当たっては，施工後でなければ数量が確認出来ない場合を除き，現地踏査終了後速やかに工事監督員と協議し，数量の確定を行い着手すること。

☑ 概数の確定により数量の変更が生じた場合には，設計変更により処理する。

なお，設計に対して過大な出来型数量に変更するものではないことに留意すること。

☐ 「概数として扱う数量一覧表」で示した仮設工の工事数量は，標準的な工法により算出したものであるため，取り合い等によって新たに必要となる項目についても概数として扱う場合がある。

☑ 当該工事において，設計変更図書の作成(設計変更図面の作成及び工事数量の算出)を請負人に行わせる場合がある。

☐ 当該工事のうち  ☐                      は，現地測量を行った結果に基づき工事監督員と協議して数量を確定する

なお，

☐                       は概数の確定後，工事に着手すること。

☐ 当該工事のうち交通誘導警備員数は，請負人より提出された工程管理(ネットワーク等)を基に工事監督員と協議して数量を確定する。

☑ ウ 非契約事項（数量）の取扱い

以下の図書において，細別欄を括弧書きで記した事項は，契約事項とならないものの数量であり，請負人の任意施工を拘束するものではない。ただし，概数の確定や現場・設計図書の不一致等が生じた場合は，必要に応じて設計変更する。

☑ 本工事の非契約事項については，

☑ 「北海道建設部土木工事工種体系化の手引き」 を参照すること。

☐ 別紙「工事数量総括表」

☑ エ 本工事は， ☑ 工事成果品について（１）［単独事業対象工事］（Ｐ１２～２１） を基に成果品を提出すること。

☐ 工事成果品について（２）［補助事業対象工事］（Ｐ２２～２７）

☑ (2) 安全対策

☑ ア 当該工事は ☐  幅員減少 ☑  片側通行止め ☑  全面通行止め とする。

☑ イ 工事の施工時は現場条件に応じて，又は警察等第三者との協議に基づき，

☑  防護施設等 ☑  道路工事に伴う道路標識等 ☑  交通誘導警備員

を，交通安全の管理基準により，車両，歩行者及び自転車の通行に支障を及ぼさないよう十分注意して，見やすい位置に設置すること。なお，これによりがたい場合は別途協議すること。

☑ ウ 交通誘導警備員については警備業法による警備員とし， 2 名の配置を予定しているが，配置場所については監督員と協議すること。なお，警察等の協議により変更が生じた場合は別途協議すること。

☑ (3) 工期・工程関係

☑ ア 本工事の実際に交通の支障になる期間（実工期）は  平成   年   月   日 ～ 平成   年   月   日 とし，工事看板に記載する。

この期間に変更が生じる場合は明確な理由を提示して監督員と協議すること。

☐ イ 本工事は標準図設計であり，工期（契約工期）には工事の実施設計期間と精算の為の期間として３５日間を見込んでいる。

☐ ウ 本工期（契約工期）は下記理由で施工できない期間を含む。

☐ エ 本工事箇所のうちSP      ～  の間に一部用地の未処理部分があり，  平成   年   月   日 までに処理する予定であるが，期日までに処理ができず工事の進捗に支障がある場合は別途協議する。

☐ オ 本工事に関連して ☐  旭川xx道路事務所 ☐  旭川xx河川事務所 ☐  北海道xx総合振興局 ☐   に

☐ 使用許可 ☐ 施工許可 を申請中であり， 平成 年 月 日 以降に施工できる予定である。

☐ カ 本工事に関連して   と協議すること。

平成 年   月   日 付けで協議済みであるが，何らかの問題が生じたときは，別途

☑

(4) 盛土材・廃棄物関係

☐

ア

本工事における盛土材については，

より

平成

年 月 旬

搬入される

予定である。

なお，詳細については発注後監督員と協議を行うこと。

☑

イ

分別解体等によって発生する特定建設資材廃棄物（コンクリート塊，発生木材，アスファルトコンクリート塊）は，下表のとおり再資源化すること。

任意選定の中間処理施設までの距離は最寄り施設までの最短距離である。また，工事状況・再資源化施設の状況により，下表（発生土含む）により

がたい場合は，その理由並びに必要な資料を提出のうえ，変更等について工事監督員と協議すること。

特定建設資材廃棄物

項 目

任意選定箇所(ｺﾝｸﾘｰﾄ塊)

任意選定箇所(ｱｽｺﾝ塊)

任意選定箇所（木材）

指定箇所（発 生 土）

運 搬 数 量

ｔ

ｔ

ｔ

ｍ3

再資源化施設名又は受入先

----------

----------

----------

住 所

----------

----------

----------

運 搬 距 離

Ｋｍ

Ｋｍ

Ｋｍ

Ｋｍ

電 話 番 号

----------

----------

----------

----------

許 可 番 号

----------

----------

----------

----------

受 入 期 間

----------

----------

----------

----------

受 入 条 件

30cm以下に小割して運搬

50cm以下に小割して運搬

工期内

設計単位体積重量

鉄筋2.50t/m3・無筋2.35t/m3

車道：2.30t/m3，歩道：2.15t/m3

1.6t/m3以上

特定建設資材区分

コンクリート

☑

鉄筋及びコンクリートから成る建設資材

☑

☑

ウ

汚泥の取り扱いについて下記の通りとする。

(ｱ) 管洗浄により生じる汚泥は汚泥処理施設にて処理を行うこと。

(ｲ) 舗装切断作業に伴い，切断機械から発生する排水については，排水吸引機能を有する切断機械等により回収するものとする。回収された排水に

ついては関係機関等と協議の上，適正に処理すること。

(ｳ) 「適正に処理」するとは，「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」に基づき，産業廃棄物の排出事業者（請負業者）が産業廃棄物の処理を委託す

る際，適正処理の為に必要な廃棄物情報（成分性状等）を処理業者に提供することが必要である。

(ｴ) 無機質汚泥で再生処理できるものは再生処理施設で処理すること。

(ｵ) 有機質汚泥については中間処理後に下記処理センターにて最終処理すること。なお，中間処理施設で含水比50％未満まで抜水してから処分施設

の指示に従うこと。

（株） 旭川振興公社 旭川廃棄物処理センター

場所 旭川市江丹別町共和２７９－２

ＴＥＬ ０１６６－６３－４１５３

☑

エ

当該工事では循環税相当額を見込んでいる。

－ 37 －

☑ (5) 段階確認

以下のチェックのある項目において段階確認を行うこと。

☑ 丁張設置時 ☐ 排水構造物工設置完了時 ☐ 構造物埋戻前

☑ 路床仕上げ完了時 ☐ 構造物鉄筋工完了時 ☐ 舗装取壊厚確認時

☑ 舗装工（下層路盤）完了時 ☐ 構造物型枠工完了時 ☐ コンクリート取壊寸法確認時

☐ 舗装工（アスファルト）施工前 ☐ 構造物コンクリート打設時 ☐

☐ 排水構造物工床仕上げ完了時 ☐ コンクリート埋戻強度確認時 ☐

☑ 排水構造物工基礎工完了時 ☐ コンクリート設計基準強度確認時その他必要な事項について監督員と協議すること。

☑ (6) 支障物件等について

☑ ア 当該工事において，現在判明している支障物件は下表の通りである。

支 障 物 件		占用者（管理者）	占用者（管理者）住所	協 議
				協議済	協議中
☐	北電柱	北海道電力	旭川市４条通１２丁目	☐	☐
☐	xxケーブル			☐	☐
☐	ＮＴＴ柱	ＮＴＴ	旭川市１０条通１０丁目	☐	☐
☐	ＮＴＴケーブル			☐	☐
☐	上水道	旭川市水道局	旭川市上xx町１丁目	☐	☐
☐	消火栓			☐	☐
☐	下水道	旭川市水道局	旭川市上xx町１丁目	☐	☐
☐	ガス	旭川ガス	旭川市xx１条５丁目	☐	☐
☐	信号機・感知器	旭川中央警察署	旭川市６条通１０丁目	☐	☐
		xxx警察署	旭川市１条通２５丁目	☐	☐
☐	有線			☐	☐
☐				☐	☐
☐				☐	☐

☐ イ 工事着工前に「xx旭川統括電力センター送電グループ」と打ち合わせを行い，その内容（様式ー９）を施工計画書に明記すること。

－ 38 －

☐ (7) 現場環境改善

ア 当工事では現場環境改善費を計上しているので，現場環境改善計画書を施工計画書に含めて提出して監督員の承諾を得，工事完了後においてその実績を写真等で提出すること。

イ 現場環境改善の内容は下表を参考に，実施する現場環境改善内容を選択すること。また，実施する内容数は，各費目（仮設関係，営繕関係，安全関係，地域とのコミュニケーション）のうち合計５項目を基本とする。

費	目	現場環境改善の内容項目の例
仮設備費関係		１	用水・電力等の供給設備の充実 ２ 緑化・花壇 ３ ライトアップ施設 ４ 見学路および椅子の設置
		５	昇降設備の充実 ６ 環境負荷の低減
営繕関係		１	現場事務所・監督員詰所の快適化（女性用更衣室の設置を含む） ２ 労働者宿舎の快適化
		３	デザインボックス（交通誘導警備員待機室）の快適化 ４ 現場休憩所の快適化
		５	健康関連設備および厚生施設の充実等
安全関係		１	工事標識・照明等安全施設のイメージアップ（電光式標識等）
		２	盗難防止対策（警報機等） ３ 避暑（熱中症予防）・防寒対策
地域との コミュニケーション		１	完成予想図 ２ 工法説明図 ３ 工事工程表 ４ デザイン工事看板（各工事ＰＲ看板含む）
		５	見学会等の開催（イベント等の実施含む） ６ 見学所（インフォメーションセンター）の設置および管理運営
		７	パンフレット・工法説明ビデオ ８ 地域対策費等（地域行事等の経費を含む） ９ 社会貢献

☐ (8) 植生工

ア 跡請保証

植生工に跡請保証が付された場合，跡請保証期間終了時には以下の品質を満足すること。

「植生状態は植生面から１０ｍ離れると，法面全体が「緑」に見え，植被率が８０％以上であること。植生面に１ｍxx以上の裸地が無いこと。草丈が１５ｃｍ以上であること。」

イ 植生条件

(ｱ) 本工事の植生工は，下記の条件を想定し選定している。

施工場所	測点		測点
条件	ＳＰ	～	ＳＰ	～
土質
レキ含有量
土壌硬度
クラック間隔
有機含有量
土壌酸度（ｐＨ）
リン酸吸収力
可溶性アルミナ
置換性石灰
有効窒素
有効リン酸
有効カリ
勾配
斜面の方向
施工完了予定
植生工法

(ｲ) 請負人は，現場での土質・土壌試験，気象データ及び実施工程により，植生工施工前に上記条件を確認すること。

(ｳ) 請負人は，上記条件確認後，土木工事共通仕様書にある「植生工法適応条件表」と比較し，当初設計の植生工法により施工適期に施工可能であれば，植生工の配合設計について，工事監督員の承諾を受け，施工すること。

なお，施工適期を定めるに当たっては，近傍の気象観測地データ（平年値）と現地の外気温を比較し検討すること。

(ｴ) 請負人は，上記条件確認後，当初設計の植生工法が現場施工条件に適応できない場合は，工法の検討及び施工の可否について，工事監督員と協議することとし，設計変更の対象とする。

☐ (9) すき取り土の再利用について

ア 次の区間の(法面部・平面部)には，法覆基材として，当該工事で発生した｢すき取り土｣(すき取り物が混じった表土)を利用する。

利用工種	場所	法覆基材厚	すき取り土利用予定量
	SP ～SP 間での区間	ｔ＝ ｃｍ	ｍ3
	側 面部

イ 工事受注後，速やかに工事測量を実施し，設計図書並びに土木工事共通仕様書により，伐開除根が必要となる範囲を明確にするとともに，すき取り土の発生予定量を算出し，工事監督員に報告すること。

また，法覆基材施工範囲等について，工事監督員と協議すること。

ウ 法覆基材として利用するすき取り土は，草・xxを地表面で刈り取り除去後，草根を含んだ表土をすき取ったものであり，すき取り厚は１０ｃｍとする。

エ すき取り土は，すき取り実施後，利用するまでの期間，流出・飛散及び水質汚濁等が発生しないように適切に管理すること。

オ すき取り土仮置ヤードには，仮置期間，保管目的，保管資材，責任者を掲示することとし，周辺状況等により周囲に柵が必要な場合は，工事監督員と協議すること。

カ すき取り土を利用した法覆基材の施工は，草根と土砂の割合が概ね均一となるように配慮するとともに，不良土壌や有害な雑物(ゴミ・空き缶など)を取り除くこと。

キ 法覆基材の出来形管理規格は，次のとおりとする。

(ｱ) 法覆基材の厚さの規格値：設計厚の±５ｃｍとし，平均厚は設計厚さ以上とする。 (ｲ) 測定基準値：２００ｍ2毎に１箇所とし，最低３箇所以上を検査孔により測定する。

ク 残余物等が発生した場合は，その処理法について工事監督員と協議すること。

ケ すき取り実施時，仮置状況，法覆基材施工状況，法覆基材完了時，施工後状況(工事完成日まで毎月１回施工箇所全景)について写真を撮影し，監督員に提出すること。

コ すき取り土法覆基材工の施工実態調査を実施するため，あらかじめ当該法覆基材工の工事期間について，工事監督員に報告を行うとともに，当該工種の施工実態に係る工事監督員が行う調査並びに工事監督員がそれらの係る資料等の提出を求めた場合は，十分な協力を行うこと。

☐ (10) 既設路盤材の再生処理について既設路盤材の再生処理

(ｱ) 本設計書では，当該工事で発生する既設路盤材（表１）について，表２の再生処理施設に搬出し，再生処理施設で生産された再生材等を利用することとしている。

(ｲ) 表１の予定数量は，概算数量により算出されている。掘削施工図等や再生処理施設への搬出量を確定後，速やかに設計変更等について工事監督員と協議すること。

(ｳ) 搬出する既設路盤材には，土砂，廃棄物等の不純物が混入しないこととし洗い試験値が９～２５％の範囲内であること。また，洗い試験及びふるい分け試験を1回実施し工事監督員に報告すること。

(ｴ) 請負者はプラント搬入量について現場からの既設路盤材搬出状況等を基に再生処理施設の受入伝票等を確認し，再生処理施設と「プラント搬入量確定確認書」(様式20)を交わし工事監督員に提出すること。

既設路盤材	既設路盤材再生処理	再生材等	再生材等
掘削予定量	プラント搬入予定量	利用予定量	利用工種
m3	m3	m3

(ｵ) 再生材等の品質管理及び規格は，北海道土木工事共通仕様書の規格(下層路盤材 凍上抑制材（砂利)）によることとする。表1 既設路盤材数量

※再生材等は，当該工事で発生した既設路盤材を再生処理したものを基本とするが，工事工程や再生処理施設の処理方法などにより使用できない場合は，監督員と協議の上，再生処理施設で生産された新材等に替えることとするが，設計変更の対象としない。

表2 プラント名	住所
旭川砕石㈱	xx郡比布町基線15号	0166-85-2353
朝日工業㈱	上川郡xx町字宇園別2区	0000-00-0000
㈱旭川北インター開発公社	旭川市xx町13丁目2番地の1	0166-40-1100
コンスA.M.G㈱	上川郡鷹栖町12線2号1065	0166-57-1194
xx建設㈱	旭川xxxxx1線17号	0166-57-5208
xx建設㈱	上川郡xx町2745番地	0166-58-4500
第一砕石㈱	上川郡xxxx4線4号	0166-62-4141
㈱東商	上川郡xxxx9号南10番地	0000-00-0000
xx砂利砕石㈱ 砂利プラント	上川郡愛別町字豊富9線	01658-6-5656
xx建設工業㈱	旭川xxxxx2条4丁目	0166-57-5146
㈱xx組 プラント	旭川xx旭川町xx24番地	0000-00-0000

☐

(11) 家屋の事前・事後調査

ア

工事施工に伴う騒音，振動，地下水の変動等により近隣家屋に影響を及ぼす恐れがあるので，工事箇所近辺から家屋等（別添図示の範囲 軒）

について事前，事後調査を行い，その結果を提出するものとする。また，調査家屋数の変更については別途協議する。

調査内容及び報告書は次のとおりとするが，詳細については監督員と協議すること。

(ｱ) 調査内容

柱，壁，屋根，基礎等の構造及びタイル張面，建具等の傾斜や損傷状況と門，塀，コンクリートたたき，xxxの工作物についても調査を行い，

工事との因果関係が把握できるように資料を作成すること。

(ｲ) 報告書

調査区域の平面図，家屋調査一覧表（住所，所有者，構造等），家屋平面図等を取りまとめ，状況写真集とともにし３部提出すること。

(ｳ) その他

詳細については，北海道用地対策連絡協議会で定める標準仕様書に準じ，別途，協議すること。

☐

(12) 仮設工

☐

ア

水替えについて

(ｱ)

本工事の水替えは

☐

常時排水

☐

作業時排水

とし，ポンプは

☐

φ１５０

台

☐

φ２００

台

を予定している。

(ｲ)

水量が確認できるように，予め流水断面，水路勾配等を確認し監督員に報告すること。

☐

イ

土留について

xxは任意仮設とし，仮設方法等の計画を詳細に行った後，施工計画書に明示して監督員の承諾を求めなければならない。

－ 43 －

☑	(13) 冬期による施工条件について
	☑	ア	現場の気象条件，及び請負人の責に帰すことができない事由により工事着手が遅れ冬期になった場合は，監督員と協議して冬期施工に必要な工種を
			設計変更することとする。
	☑	イ	アスファルト舗装工について
		☐	(ｱ)	本工事の舗装工は	☐	先行工事の完了後	☐	関係機関との協議成立後	☐	，実施すること。
		☐	(ｲ)	表層工の施工は，工程計画xx期間を想定しているため，				☐	としている。
				ただし，施工時期がこれによらない場合は，監督員と協議すること。
		☑	(ｳ)	外気温が５℃以下で，加熱アスファルト安定処理混合物，及び加熱アスファルト混合物の舗設作業を行う場合は，事前に監督員の承諾を得て，所
				要の密度に締め固められる措置をとること。
	☑	ウ	除雪について
			(ｱ)	現場着手前に，施工区間がある地区の除雪センターと，除雪作業の打合せを行うこと。
			(ｲ)	工区内の除雪について，工事期間中は請負人の責任において行うこととするが，工事が完了し検定までの期間があるとき，又は正月休み期間中に
				ついては，除雪センターに依頼することができることとする。
				除雪センターに依頼した場合は，除雪センターと十分に打合せを行い現場管理につとめること。
			(ｳ)	工事の検定が終了したときは，速やかにその旨を除雪センターに連絡し，今後の除雪を引き継ぐこと。
	☑	エ	路面ヒーターについて
			(ｱ)	稼働時間が確認できるようヒーター稼働前とヒーター停止後に，黒板に作業内容，測点，開始・停止時間を記入し写真を撮影すること。
				以下作業を再開する場合は上記を繰り返すこと。
			(ｲ)	撮影カメラは日付入りカメラを時間モードに設定し，時間入り写真で撮影すること。
			(ｳ)	路面ヒーター稼働時間調書を作成し監督員に報告すること。（様式-28）
							－ 44 －

☐	(14) 標準図等設計について
	※標準図等設計とは，工事の発注に際して当初設計の工事数量の全部又は一部を概数で積算し，契約後に概数公示した工事数量の確定を行う設計変
	更の手法をいう。
	ア	図書作成要領
		(ｱ) 標準図等設計において，設計作成資料として測量等の成果品を貸与する。そのほか詳細な作成方法については監督員と協議すること。
	イ	設計変更の範囲等
		(ｱ) 本工事の施工範囲は当初延長＋すり付部分の範囲とする。
		(ｲ) 変更増減見込額は当初の請負金額の３０％以内で，かつ，１０００万円未満とする。この範囲を超えることが想定される場合は工事施工前に監督員
		と協議すること。
	ウ	設計変更の時期
		(ｱ) 設計変更は，工事（概数以外の工種も含む｡）の不確定要素の一部又は全部が解消した時点で変更することとするが，概数以外の部分の設計変更
		を行う必要が生じた時は，これに附帯して概数の全部，又は一部を設計変更することもできる。変更図書の提出は監督員の承認が必要なため，遅
		くても工事期限の２０日前までに提出すること。
	エ	設計変更図書の作成
		(ｱ) 本工事費の実施設計図書の作成に要する費用は，工事価格上段に「図書作成費」として計上している。
		(ｲ) 材料計算書の様式は施工体系化に沿ったものとすること。
		(ｳ) 工事数量は道積算システムに入力可能な状態に表し提出すること。（詳細は監督員と協議すること）
		(ｴ) 変更図面は【原本】のほか【変更承認図】の赤スタンプを押印し提出すること。
	※実施設計図書作成にあたって外注する場合は，市内測量設計業者を優先的に活用するように努めること。
		－ 45 －

☐

オ

標準図等設計の図書作成費について

☐

道路設計

ｍ

☐

歩道設計（片側）

ｍ

条件 車線数１～２，歩道等の設計有

☐

xx 歩道無

☐

丘陵 歩道無

☐

xx 歩道有

☐

丘陵 歩道有

この作成費については以下のものを含む

この作成費については以下のものを含む

○

現地踏査

○

現地踏査

○

平面設計

○

平面縦断設計

○

縦断設計

○

横断設計

○

横断設計

○

道路付帯構造物・小構造物設計

○

小構造物設計

○

仮設構造物・用排水設計

○

用排水設計

○

設計図

○

設計図

○

数量計算

○

数量計算

○

照査

○

照査

※

その他 数量計算等の詳細は標準図等設計マニュアルによる。

※

その他 数量計算等の詳細は標準図等設計マニュアルによる

設計協議

設計協議

第一回打ち合わせ

1

回

第一回打ち合わせ

1

回

中間打ち合わせ

1

〃

中間打ち合わせ

1

〃

成果品納入時

1

〃

を含む。

成果品納入時

1

〃

を含む。

－ 46 －

標準図等設計書工事実施フロー図 （参考資料）

☐

スタート

現場関係

実施設計図面作成業者の選定

施工計画書の作成提出

（案）

第１回打ち合わせ

測量成果品の貸与

道路使用協議

図面作成等の準備期間３０日程度

現場代理人

実施設計担当者

平面，縦横断図の作成及び排水計画，小構造物の計画等，本工事費の

算出（３割かつ１千万以内の確認）

工事の案内と協力文章の配布

（必要に応じて説明会の開催）

第２回打ち合わせ

各図面・素案の検討

地下埋設物調査

移設等の打ち合わせ

全体工期

現場代理人

実施設計担当者

施工計画書の本提出

承認

現場本施工開始

概数の確定

現場代理人

実施設計担当者

変更設計書の精算

１４日以上

承認

変更契約

設計書審査

本工事費の確定

現場検定

終了

－ 47 －

☐	(15) 公共基準点（街区基準点等）の一時的な撤去・再設置及び移設について
		☐	街区基準点の復元 （撤去・再設置，高さ調整）	点
		☐	街区xxxの移設	点
		☐	街区多角点の移設	点
		☐		点
	・	街区基準点等の復元・移設作業に先立ち，土木管理課地籍調査係に所定の届出をし，規定の手続きを行うこと。
	・	作業においては「街区基準点復元作業マニュアル」「旭川市公共測量作業規定（xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx/000/000/x000000.xxxx）」
に基づき実施すること。
	・	成果として，地籍調査係に提出した報告書を工事成果品その他の項目に入れることとする。
☐	(16) 民地排水接続について
	・	民地排水の接続については，地権者に事前に聞き取りを行い，接続が必要かを確認すること。
	・	施工に際しては，維持管理の観点から極力曲げずに市管理の排水に接続するか，雨水桝に接続するなど維持管理しやすい配慮をすること。
	・	上記に際しては，１箇所ごとに位置や工事後の接続状況などを写真撮影すること。
☐	(17) その他
		本工事は下記の通り実施するものとする。
				－ 48 －

４ 使用資材 （ 共 通 ）

(1) 縁石

使用する縁石は以下を標準とし，即脱型で製造した縁石とすること。ア 車道用縁石Ⅰ型

10

R80

10

R25

200

60

10

R30

250

10

200

10

150

10

（郊外幹線道路用）

75 20 70 20 75

260

260

260

70

イ 車道用縁石Ⅱ型

10

10

200

10

150

10

150

10

（市街幹線道路用）

標準縁石

低下縁石

200

60

10

R30

50

100

50 20

（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする）

低下縁石

50 50

（車庫・民家・駐車場出入口）

R25

R80

75 20 70 20 75

260

260

260

ウ 市型縁石Ⅰ型

10

R20

200

10

150

100

10

（その他道路用）

標準縁石

低下縁石

70

50

100

50 20

（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする）

低下縁石

50 50

（車庫・民家・駐車場出入口）

220

150

70

10

R30

70 15 50 15 70

220

50

50

標準縁石

低下縁石

（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする）（車庫・民家・駐車場出入口）

※変形縁石は２段落しを標準とする。 低下縁石の選定に当たっては，P３１を参照すること。

－ 49 －

エ	導水縁石
		標準縁石
		40 50
C10
100		R30
		150	100
50			50
		190
		低下縁石
Ⅰ．		変形Ｂ型		Ⅱ．	変形Ｆ型
		74 116			190
		C10			Ｃ１０
					Ｒ１８
		R79	100	15
	50	・ ・ ・ ・		65	． ． ．	100
				50
		190
		（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする）（車庫・民家・駐車場出入口）		（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする）（車庫・民家・駐車場出入口）
			－ 50 －

60 200 60

50

220

50

60

254

6

R30

250

50 200

R30

オ 車道用縁石Ⅲ型

90 100 90

20 20

320

320

320

R50

R50

100

100

50 30

20

100

50 50

R25

R50

標準縁石 低下縁石 低下縁石

（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする） （車庫・民家・駐車場出入口）

60

254

6

50

220

50

60 200 60

R50

R30

R50

200

70

150

100

50 30

20

100

50 50

R30

R25

R50

カ 車道用縁石Ⅳ型

320

320

105		70		105
20 20 320

50

標準縁石 低下縁石 低下縁石

（横断歩道・交差点部，段差１ｃｍ程度の摺付舗装とする） （車庫・民家・駐車場出入口）

－ 51 －

(2) 側溝

使用する側溝は以下を標準とする。ア 鉄筋コンクリートＵ形

横鉄筋

b

e

a

d

45ﾟ

c

縦鉄筋

g

600

f

諸数値表

呼び名	寸 法 （ｍｍ）								縦鉄筋		横鉄筋		標準重量 （Kg)
	ａ	ｂ	ｃ	ｄ	ｅ	ｆ	ｇ	Ｌ	径 (mm	本数 (本)	径 (mm	本数 (本)
１５０	000	000	000	30	35	35	160	30	2.6	5	2.60	5	24
１８０	180	170	180	35	40	40	190	50	2.6	5	3.20	5	34
２４０	240	220	240	45	50	50	240	50	3.2	7	3.20	5	55
３００A	300	260	240	50	60	60	300	50	3.2	9	4.00	5	69
３００B	300	260	300	50	60	60	300	50	3.2	9	4.00	5	79
３００C	300	260	360	50	60	65	300	50	3.2	11	4.00	7	91
３６０A	360	310	300	50	65	65	360	50	4.0	11	4.00	6	89
３６０B	360	310	360	50	65	65	360	50	4.0	11	4.00	8	99
４５０	000	000	000	55	70	70	430	70	4.0	13	5.00	8	133
６００	600	540	600	70	80	80	600	70	6.0	15	6.00	8	209

C 型

20 80 20

B 型

20 80 20

A 型

d e

a

45ﾟ

c

300

100

f

b

h

300

c

f

b

h

30

300

30

呼び名	B (mm)
２４０	290
３００	350
３６０	410
４５０	500
６００	650

イ 鉄筋コンクリートＵ形アゴ付

L

呼び名	寸 法 （ｍｍ）									標準重量 （Kg)
	ａ	ｂ	ｃ	ｄ	ｅ	ｆ	ｇ	ｈ	Ｌ
２４０A	240	240	430	50	30	90	340	100	600	121
２４０B	240	360	550	50	30	90	300	100	600	149
３００A	300	300	490	60	30	90	380	100	600	147
３００B	300	360	550	60	30	90	380	100	600	173
３６０	360	360	560	70	30	100	460	100	600	192
４５０	450	450	650	70	30	100	550	100	600	230
６００	600	600	800	70	30	100	700	100	600	291

g

B

B

B

B

(3) アスファルトコンクリート

ア 再生合材

本工事において使用するアスファルト合材（再生合材）の標準再生骨材配合率は，下記のとおりとする。

再生混合物	混入率(%)	区 分	備	考
細粒度ｷﾞｬｯﾌﾟｱｽｺﾝ	50	車道
粗粒度ｱｽｺﾝ	50	xx
x粒度ｱｽｺﾝ	50	車道
ｱｽﾌｧﾙﾄ安定処理	50	車道
細粒度ｱｽｺﾝ	50	車道・歩道

＊混入率は，標準粒度配合骨材の総量に配合された再生骨材量の比率

イ 再生合材（廃ガラス入り）

本工事において使用する廃ガラス入りアスファルト合材（再生合材）の標準再生骨材配合率は，下記のとおりとする。

	再生骨材	ｶﾞﾗｽｶﾚｯﾄ	新骨材
再生混合物	混入率(%)	混入率(%)	混入率(%)	区 分	備 考
細粒度ｷﾞｬｯﾌﾟｱｽｺﾝ	50	10	40	車道
粗粒度ｱｽｺﾝ	50	10	40	xx
x粒度ｱｽｺﾝ	50	10	40	車道
ｱｽﾌｧﾙﾄ安定処理	50	10	40	車道
細粒度ｱｽｺﾝ	50	10	40	歩道

＊混入率は，標準粒度配合骨材の総量に配合された新骨材・再生骨材・ｶﾞﾗｽｶﾚｯﾄ量の比率

－ 54 －

ウ 密粒度アスコン１３Ｆ

(ｱ) 密粒度アスコン（１３Ｆ）及び再生密粒度アスコン（１３Ｆ）の配合設計にあたっては，下記事項及び北海道建設部土木工事共通仕様書，プラント再生舗装技術指針の規定によるものとする。なお，下記事項と北海道建設部土木工事共通仕様書の記載内容に相違がある場合は，本特記仕様書を優先するものとする。

		密粒度アスコン１３Ｆ・再生密粒度アスコン１３Ｆ
フ ル		イ 目	粒	度 範 囲	目 標 粒 度
通過重量百分率	１９	㎜	１００		１００
	１３．２㎜	９５	～	１００	９７．５
	４．７５㎜	５２	～	７２	６２
	２．３６㎜	４０	～	６０	５０
	６００μｍ	２５	～	４５	３５
	３００μｍ	１６	～	３３	２４
	１５０μｍ	８	～	２１	１４．５
	７５μｍ	６	～	１１	８．５
設計アスファルト量		共通範囲の中央値
		（概ね５．０～７．０％程度を目標）
Ｆ／Ａ		１．７程度
		（再生混合物の場合はＦ／Ａ値にこだわらない）

(ｲ) 対象混合物は，密粒度アスコン（１３Ｆ）及び再生密粒度アスコン（１３Ｆ）（再生骨材混合率５０％）とする。 (ｳ) 密粒度アスコン（１３Ｆ），再生密粒度アスコン（１３Ｆ）は，下記の粒度範囲と目標粒度を標準とする。

※設計アスファルト量は，すべての基準値を満足するアスファルト量の範囲（共通範囲）の中央値とし，概ね５．０～７．０％を目標とするが，５．０％未満となる場合には，積雪寒冷地における耐久性確保の観点から，再検討を行うこと。

(ｴ) 仕様書及び関連図書類に記載されていない事項については，工事監督員と協議するものとする。

－ 55 －

エ	排水性舗装
	排水性舗装の配合設計にあたっては，下記事項及び北海道建設部土木工事共通仕様書の規定によるものとする。なお，下記事項と北海道建設部
	土木工事共通仕様書の記載内容に相違がある場合は，本特記仕様書を優先するものとする。
	(ｱ) 排水性舗装混合物の設計条件は以下のとおりとする。
	目 標 空 隙 率	１７％程度
	粗骨材最大粒径	１３㎜
	バ イ ン ダ ー	高粘度改質アスファルト
	なお，配合設計において大きな違いが生じた場合は別途協議する。
	(ｲ) 使用する骨材は，６号，粗目砂，石粉の組み合わせを基本とする。なお，６号砕石については下表を満足すること。
		砕石の品質の目標値
	項 目		規 定	備 考
	すり減り減量		２０％以下
	細長，あるいは扁平な石片の含有量（細長比＝１：３）		１０％以下
	なお，この規定は日本道路公団の規定に準拠している。
	(ｳ) 排水性舗装混合物の配合は排水性舗装指針（案）に準拠すること。
	１）粒度範囲は下表を標準とする。
	配合設計粒度範囲
	ふるいの呼び寸法	粒度範囲（％）
	１９．０ （mm）	１００
	１３．２ 〃	９２～１００
	９．５ 〃	６２～８５
	４．７５ 〃	１４～３５
	２．３６ 〃	１４～２５
	６００ （μm）	６～１９
	３００ 〃	５～１４
	１５０ 〃	４～９
	７５ 〃	２～７
	なお，使用する骨材の比重が０．２以上異なる場合は，比重補正を行うものとする。
		－ 56 －

２）混合物の物性試験に低温カンタブロ試験を追加すること
３）低温カンタブロ試験の規定値は下表を標準とする。
		低温カンタブロ試験損失率
項	目	規	定	備	考
低温カンタブロ試験損失率		２０％以下
（供試体内部温度 -２０℃）
(ｴ) タックコートについて
タックコートは原則としてゴム入りアスファルト乳剤（ＰＫＲ－Ｔ）を用いる。
散布量は０．４～０．６ℓ/㎡を標準とする。
(ｵ) 浸透水量
性能指標規定値		試 験 方 法		備	考
現場透水量試験		舗装試験方法便覧別冊に基づく現場透水量試験方法		・ １万㎡毎に１０回
８００㎜ℓ/１５秒以上
(ｶ) その他，舗装の構造に関する技術基準による。
－ 57 －

(4) 取付管用支管

ア 取付管を本管に接続する場合は必ず支管を用いること。

イ 支管取付部の本管の削孔は円形コンクリートカッター等により円滑な削孔面を確保すること。ウ 支管と本管の接合には特殊接合剤を用いること。

エ 支管はコンクリート管用継ぎ手（90SHR)を標準として使用する。

ヒューム管用90°ブランチ継手 90SHR

   特殊接合剤

(5) 客土

客土として使用する土壌は，あらかじめ土壌検査を行い，一定の品質のものを使うこと。客土の品質基準は下表を標準とする。

項 目	基 準
土性	砂壌土，壌土，植壌土
粒径分布	粘土含量 ０～25％
	シルト含量 ０～45％
	砂含量 30～85％
	レキ（径２～20mm）50％以下
構造	ある程度の団粒構造が認められるもの
透水係数	10-3／sec以上
有効水分	80㍑／m3以上
土壌酸度	PH 5.5～7.0
有機含有量	３％以上
塩基置換容量	６me／100g以上
リン酸吸収係数	1,500mg／100g以下
その他	雑草，石礫(径10mm以上の礫)，植物の生育に有害な雑物を含んでいないこと。

５ 使用資材（ 選 択 ）

☐ (1) 生コンクリート

コンクリートの配合については，共通仕様書第１編第５章を参照する。

記号	設計基準強 度	粗骨材の最大寸法	スランプ	空気量	水セメント比の限度	最低単位セメント量	セメント種 類		構造物
	(N/mm2)	(mm)	(cm)	(％)	(％)	(kg/m3)	高炉	普通ﾎﾟﾙﾄ
Ｃ－１		20～25	8	4.5			☐	☐	均しコンクリート，縁石，
									雨水桝の基礎
Ｃ－４	18	40	5	4.5	55		☐	☐	内陸部の無筋構造物
ＲＣー２－１	24	40	8	4.5	55	280	☐	☐	内陸部の鉄筋構造物
	24	40	12	4.5	55	280	☐	☐

ア 本工事において，コンクリート種別ごとの使用量が１日当たり100m3以上として施工する場合は，「レディーミクストコンクリート単位水量測定要領

(案)」に基づき，単位水量の測定を実施しなければならない。ただし，水中コンクリートや転圧コンクリート等の特殊なコンクリートは除くものとする。

イ 「レディーミクストコンクリート単位水量測定要領(案)」については，北海道建設部建設政策局建設管理課の以下のページから参照可能である。

（xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx.xx/xx/xxx/xxx/xxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx_X00_00_xxxxxxxxxxxx000000.xxx）

☐ (2) 区画線

使 用 区 分	加 熱 式	x x 式	溶 融 式	溶融式(ﾎﾀﾃ貝殻粉砕物入)
破 線	☐	☐
実 線	☐	☐
ドット線			☐	☐
交差点マーク			☐	☐
停止線・横断歩道			☐	☐

☑	(3) 再生骨材（コンクリート廃材）
再生骨材使用箇所及び粒径は下記による。
		工 種		使 用 箇 所			再生骨材粒径
	ア	コンクリート再生骨材の品質管理は，製造者の試験成績結果によること。
移動式破砕機による現場内或いは一時保管施設において製造する再生骨材の品質は，その代表とするコンクリート塊により製造したもので試験を
行い確認する。
	イ	材料を切込砂利に変更する場合は，監督員と協議を行い承諾を得ること。
	ウ	施工時期が確定した時点で，ゾーン内の再資源化施設に供給量の確認を行い，供給量が不足の場合は，施工協議簿に
「再生骨材の出荷確認について」の写しを添付し，工事監督員に報告すること。
☐	(4) 生芝
生芝の使用は次のとおりとする。
	ア	請負人は生芝の施工前に所定の証明書を監督員に提出し，承認を得ること。
	イ	採取地の採取前，採取中，採取後の全景写真を提出すること。
	ウ	使用する芝は	☐	栽培土工芝	☐	公園芝	とする。
	エ	公園芝は，ケンタッキ－ブルーグラスを主体（80％以上）としたものとする。
☐	(5) 枯損樹木等の植え替について
	植栽樹木等が，工事完了引渡し後１年以内に植栽した時の状態で枯死又は形姿不良となった場合には，請負人は当初植栽した樹木等と同等又はそれ以
	上の規格のものに植えかえるものとする。ただし，暴風，豪雨，洪水，高潮，地震，地滑り，落盤，火災，騒乱，暴動等の天災などにより流失，折損，倒木し
	た場合は，この限りでない。なお，植え替え時期については監督員と協議すること。
	また，植栽工事にかかる直接工事費が50万円以上の場合は，工事完了までに植樹保険に加入すること。
	※形姿不良・・・枯枝が樹冠部のおおむね２／３以上となった場合または通直な主幹をもつ樹木については，樹高のおおむね１／３以上に主幹が枯れた場
	合をいい，確実に同様の状態となると想定されるものを含む。
							－ 60 －

☐	(6) 塗 装
	ア	塗装の種類は以下の通りとする。
		塗 装 種 類	適 用 作 工 物
		アルミニウムペイント１種
		メ ラ ミ ン 焼 付
	イ	溶融亜鉛めっき製品（アンカーボルト等）の品質管理について
		請負人は溶融亜鉛めっき製品を使用する際には，溶融亜鉛めっき試験成績書を監督員に提出することとし，試験成績書にはめっき種類（JISH8641等），
		試験方法（JISH0401等），付着量及び付着量試験結果等を明示すること。また，製品の加工工程は亜鉛溶融めっき作業指針JISH9124に準拠するととも
		に加工工程も試験成績書に明示すること。また監督員と協議の上，必要ならば前処理の写真を提出すること。
			－ 61 －

様式－１ №

xx監督員

総括監督員

工 事 旬 報

提 出 年 月 日 平成 年 月 日

工事番号 現場代理人氏名 印

監 督 員 氏 名 印

工 事 名

月日	曜日	予 定	実 績
		工 種 施 x x x	実施済	変 更 実 施 x x	天候
特記事項					前月末の出来高
						%
					月		日
					現在の出来高
							%

様式－２(甲)

道路（河川）工事等緊急一覧表

総括監督員

xx監督員

監 督 員

整理番号

－

事 業 名

都市局・道路局・ 生活道路・側溝・その他

（ 工 種 ）

（ ）

路 線 番 号

- - -

- - -

旭川労働基準監督署

現場事務所

路 線 名

代表 ＴＥＬ ５１－６１０１

ＴＥＬ

－

病院

工 事 名

＜関係機関＞

ＴＥＬ

－

警察署 １１０

工 事 箇 所

（中央２５－０１１０・東３４－０１１０）

監 督 員

消防署 １１９

ＴＥＬ

-

（

）

請 負 業 者

（ＴＥＬ

－

－

）

（代表 ＴＥＬ ２３－４５５６）

自宅 ＴＥＬ

－

円 （変更）

水道局（水道施設課）

請 負 金 額

円 （当初）

（ＴＥＬ ２４－３１６６ 直通）

xx監督員

x 約 工 期

平成

年

月

日～平成

年

月

日

日間

旭川ガス（供給課）

ＴＥＬ

-

（

）

実 工 期

平成

年

月

日～平成

年

月

日

日間

（ＴＥＬ ３５－２４９５ 直通）

自宅 ＴＥＬ

－

（フリガナ）

（携帯番号

－

－

）

x x（主旨を報告）

現場代理人

（夜間連絡先

－

－

）

（代表 ＴＥＬ ２３－１１２１）

総括監督員

（フリガナ）

（携帯番号

－

－

）

ＮＴＴ（立会・事故）

ＴＥＬ

-

（

）

xx技術者

（夜間連絡先

－

－

）

（０１２０－４４４－３１０）

自宅 ＴＥＬ

－

下 請 業 者

（携帯番号

－

－

）

（責任者名）

（夜間連絡先

－

－

）

下 請 業 者

（携帯番号

－

－

）

（責任者名）

（夜間連絡先

－

－

）

工事概要等

下 請 業 者

（携帯番号

－

－

）

（責任者名）

（夜間連絡先

－

－

）

下 請 業 者

（携帯番号

－

－

）

（責任者名）

（夜間連絡先

－

－

）

工 事 箇 所 図

様式－２(乙)

※工期区間及び現場事務所が明確なものを表示のこと。（住宅明細図張付可）

様式－３ 年 月 日

会

社

名

代 表 者 名

住

所

工 事 名 称及 び 工 事 x x

工

期

自 至

年 年

月 月

日 日

契

約

日

年

月

日

施工体制台帳 《下請負人に関する事項》

［ 会社名］

※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第１４条の２第２項）

・発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは，請負代金の額に係る部分を除く）

・xx技術者又は監理技術者がxx技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該xx

技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し

・専門技術者をおく場合は，その者がxx技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

契 約 営 業 所	区 分	名 称	住 所
	元請契約
	下請契約

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

発 注 者 の 監 督 員 名 権限及び意見x x 方 法

外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

監	督 員	名		権限及び意見x x 方 法
現 代	理 人	場 名		権限及び意見x x 方 法
監理技術者名xx技術者名			専 任非専任	資	x	x	x
専 技	術 者	門 名		専 技	術	者	x x
	x x x x				x x x x
	担 当 工 事 x x				担 当 工 事 x x

外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

［ 事業所名］

建 設 業 の許 可	許 可 業 種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

工 及工

事 名 事 内

称 び容

発 及住

注 者

名 び所

工

期

自 至

年 年

月 月

日 日

契

約

日

年

月

日

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	区分	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
		元請契約
		下請契約

現場代理人名
	権限及び 意見申出方法
xx技術者名		専 任非専任
	資格内容

様式－４ 年 月 日

再下請負通知書 《再下請負関係》

再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

直 x x 位

注 文 者 名              

元 請 名 称

※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）

・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは，請負代金の額に係る部分を除く）

工 及工	事 事	名 内	称 び容
工	期	自 至	年 年	月 月	日 日	注文者との契 約 日	年	月	日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

現場代理人名
	権限及び 意見申出方法
xx技術者名		専 任非専任
	資格内容

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

監 督 員 名
	権限及び 意見申出方法
現 場 代 x x 名
	権限及び 意見申出方法
x x 技 術 者 名		専 任非専任
	資 x x x

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者名

専 門 技 術 者 名

資 x x x

担当工事内容

外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

《自社に関する事項》

【報告下請負業者】

会

社

名

代 表 者 名

住電

話 番

所号

工 及工

事 名 事 内

称 び容

工

期

自 至

年 年

月 月

日 日

契

約

日

年

月

日

住 所              

会 社 名

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

代表者名              

様式－５

施工体系図

工事作業所災害防止協議会兼施工体系図

発 注 者 名

工 期

自 年 月 日

工 事 名 称

至 年 月 日

元 請 名

会 社 名

会 社 名

現場代理人名

xxxx責任者

xxxx責任者

xx技術者名

xx技術者

xx技術者

監理技術者名

工

専門技術者

工

専門技術者

専門技術者名

事

担当工事内容

事

担当工事内容

担当工事内容

工期

年 月 日～ 年 月 日

工期

年 月 日～ 年 月 日

専門技術者名

元xxx衛生管理者

会 社 名

会 社 名

担当工事内容

安全衛生責任者

xxxx責任者

会 x

xx安全衛生責任者

xx技術者

xx技術者

工

専門技術者

工

専門技術者

書 記

事

担当工事内容

事

担当工事内容

工期

年 月 日～ 年 月 日

工期

年 月 日～ 年 月 日

副 会 x

x 社 名

会 社 名

xxxx責任者

xxxx責任者

xx技術者

xx技術者

工

専門技術者

工

専門技術者

事

担当工事内容

事

担当工事内容

工期

年 月 日～ 年 月 日

工期

年 月 日～ 年 月 日

会 社 名

会 社 名

安全衛生責任者

安全衛生責任者

xx技術者

xx技術者

工

専門技術者

工

専門技術者

事

担当工事内容

事

担当工事内容

工期

年 月 日～ 年 月 日

工期

年 月 日～ 年 月 日

様式－６

＜理由書例＞

排出ガス対策建設機械を使用できない理由書

平成 年 月 日

（工事監督員） 様

（請負業者） 印

工 事 名
現場代理人名	印
機 械 名		規 格
当該工事で使用できない理由
（例） 自社持機械を使用し，排出ガス浄化装置を装着するには資金不足のため
今後の使用方針
（例） 資金調達が出来しだい，排出ガス浄化装置を装着する予定（１年後を予定）
機 械 名		規 格
当該工事で使用できない理由
（例） 自社持機械に対応する排出ガス浄化装置メーカーが市場にないため
今後の使用方針
（例） 自社持機械に対応する排出ガス浄化装置メーカーが市場に追加されしだい，装着する予定

様式－７

＜施工計画書例＞

使 用 機 械 一 覧

機 x	x 格	台数	使 用 工 種	排出ガス対策	その他
			（記入例）	（記入例）
			土砂掘削	排対
			岩盤掘削	浄化装置付
			法面整形	非排対
			路盤工締固め

様式－８

地下埋設物位置及び支障物件打合せ確認書

道路工事に伴い，下記の請負人が地下埋設物の確認及び支障物件移設の打合せに出向きますので宜しくお取り計らいお願いします。

1.工

事 名

工事

2.工

事 箇 所

3.監督員氏名

課

係

℡

4.請

負 人

印

5.現場代理人

調査出向者

印

6.工

事 期 間

平成

年

月

日から平成

年

月

日

管理者

ガ

ス

管

電話ケーブル

ＮＴＴ柱

配電ケーブル

送電ケーブル

x

x

柱

旭川市水道局

旭川市水道局

旭川市土木部

有線放送柱

確認事項

(旭川ガス㈱)

(NTT旭川支店)

(NTT旭川支店)

(xx旭川支店)

(旭川統括電力ｾﾝﾀｰ送電ｸﾞﾙｰﾌﾟ)

(北海道電力㈱)

(水道施設課)

(下水道施設課)

(土木管理課地積調査係)

確

認 日

年

月

日

年

月

日

年 月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

指 示 者 氏 名

連

絡 先

℡

℡

℡

℡

℡

℡

℡

℡

℡

℡

確

（※街区基準点）

認

内

容

確

認 印

印

印

印

印

印

印

印

印

印

印

旭川市土木部土木建設課

様式－９

送電線付近工事協議済書
	ほくでん		旭川支店	電力部	送電課					印
月	日		平成 年	月	日	時 分 ～		時	分
場	所
協	議	施工会社
担当者
協
議
内
容
			工	事	終 了 確 認		書
	平成		年 月	日	送電線付近作業終了しました。
		施工会社				担当印

「ほくでん」送電線に関わる協議

発 注 者

(旭川市)

⑤ ④ ①着 協 工工 議 事

③協議済書の発行

②送電線担当事業所と協議

x 済 発認 報 注告

受 注 者
⑥	⑧
着	工
工	事
	終
	了
	確
	認
	書

工 事 現 場

ほくでん

送電線担当事業所

電 力 部 送 電 課

(旭川xxx3条1丁目)

0000-00-0000

現地立会

⑦

様式－１０
	総括監督員	xx監督員	監督員
	休 日 作 業 の 承 認 願 い
届出年月日 平成 年 月 日
旭川市土木部土木建設課
総括監督員
xx監督員
監 督 員
	請負者 会社名
	現場代理人		印
工事名
平成 年 月 日（ ）～ 月 日（ ）に下記の作業を行いたく承認願います。
	緊 急 連 絡 体 制
旭川市対応者
総括監督員	本社 事務所℡
	連絡者氏名
℡ 0000-00-0000	自 宅 ℡
xx監督員	現場代理人
	氏 名
℡ 0000-00-0000	自 宅 ℡
監督員	xx技術者
	氏 名
℡ 0000-00-0000	自 宅 ℡
承 認 条 件
x 認 年 月 日	平成 年 月 日

様式―１１

工 事 x x 協 議 簿

［ 指示・承諾・協議・確認］

工

事

名

工事監督員

総括監督員

xx監督員

監 督 員

署

名

業

者

名

役 職 名

現場代理人

xx技術者等

署

名

協

議

年

月

日

平成

年

月

日

記載者

内

容

協

議

事

項

合 意 事 項

協議簿最終取交し日

平成

年

月

日

協議簿通し番号

ＮＯ．

様式－１２

総括監督員

段 階 確 認 願 い （第 回）

平成 年 月 日

（総括監督員） 様

（請負人名）

現場代理人 印

下記について，段階確認をお願いします。

記

段階確認の内容

工事名				実施希望日		平成	年	月	日
工 種	細 目 等	品 質 規 格	区域・測点等	数量等	呼 称		備	考

上記の段階確認について，以下のとおり実施します。

平成 年 月 日

xx監督員（監督員） 印

□設計図書、□測量結果、□出来形図等、□品質規格証明等

□施工管理記録、□写真、□（その他必要書類等）

特記事項

必要書類

上

場、□机

□臨

実施方法

□工事現場、□製作工場、□（実施場所）

実施場所

実施者名

時から

日

月

年

平成

実施日時

（主 旨）

本様式は，現場代理人が工事監督員の段階確認を受ける必要がある場合に，工事監督員に提出するものである。

注 １ 該当する□内にレを記入すること。

２ 本様式は現場代理人が保管することとし，工事監督員はその写しを受け取ること。

３ 段階確認の結果及び指示事項については，工事施工協議簿にて明らかにすること。

様式－１３

総括監督員

立

会 願

い

平成

年

月

日

（総括監督員）

様

（請負人名）

現場代理人

印

下記項目について，立会をお願いします。

工 事 名

項

目

内

容

希 望 日 時

平成

年

月

日

時

平成

年

月

日

上記項目について，以下のとおり実施します。

xx監督員（監督員）

印

実施日時

平成

年

月

日

時から

実施者名

（主 旨）

本様式は，設計図書において現場代理人が工事監督員の立会を受ける必要がある場合に，工事

監督員に提出するものである。

注

１

本様式は現場代理人が保管することとし，工事監督員はその写しを受け取ること。

２

立会の内容については，工事施工協議簿にて明らかにすること。

総括監督員 xx監督員 監督員

様式－１４

平成 年 月 日

社内検査実施結果報告書

請負人 住所

氏名 印

工事名

上記建設工事の社内検査を実施したので，その結果を報告します。

検査月日		検査員 職・氏名・印
工種	検査箇所	検査方法	検査内容	検査結果

検査月日		検査員 職・氏名・印
工種	検査箇所	検査方法	検査内容	検査結果

様式 - １５
第 回 安全訓練等実施報告書
平成 年 月 日
(総括監督員） 様
	請負者
			印
工 事 名
工 期	平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
日 時	平成 年 月 日 ： ～ ：
場 所
参 加 人 数	名
実 施 x x	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	総括監督員	xx監督員	監 督 員

総括監督員 xx監督員 監督員

様式－１6

（総括監督員） 様

使 用 資 材 承 認 願 い

平成 年 月 日

（請負人名）

現場代理人 印

                                  工事名                              

上記工事に使用する下記の資材について審査の上，ご承諾下さいますようお願いします。

記

１．使用材料

名 称 規 格 製 造 会 社 名 納 入 会 社 名 備 考

  ２．別添書類～試験成績表、配合報告書          規格値                   

上記について承認する。

様式－１７
交通誘導警備員選定通知書
	工事名
上記建設工事について，交通誘導警備員を次のとおり選定したので通知します。
	住所						代金の割合
	氏名							％
（少数2桁）
選定しない場合は「該当なし」で提出のこと
	配置予定人員	交通誘導警備検定 1級			(	） 人 資格（公安委員会）
	（累計員数）	交通誘導警備検定 2級			(	） 人 資格（公安委員会）
		警備員等			(	） 人
	計				(	） 人
平成 年 月 日
	（あて先）				請負人
	（総括監督員）			様	住所
					氏名			印
					総括監督員		xx監督員	監督員
	※ 監督員記入欄
※	単価比較
				公共工事設計労務単価 (基準額)(参考値)		実雇用単価
	交通誘導警備検定 1級		：	（ ）円		（ ）円
	交通誘導警備検定 2級		：	（ ）円		（ ）円
	警備員等		：	（ ）円		（ ）円

様式－１８（甲）

交通誘導警備員配置時間集計表（ ／ ）

平成 年 月 日

工 事 名				監督員
請負業者				元請負額	円
警備会社				全体工期	／	～	／
月 日	作業時刻	時間	誘導員数	時間×員数	備 考
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	小計						時間

様式－１８（乙）

交通誘導警備員配置時間集計表（ ／ ）

平成 年 月 日

月 日	作業時刻	時間	誘導員数	時間×員数	備 考
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	小計					時間
	合計					総時間
（監督員記載）			総時間÷	8	時間 ＝	人工

交通誘導警備員配置集計表（ ／ ）

様式－１9（甲）

平成 年 月 日

工 事 名				監 督 員
請負業者				元請負額	円
警備会社				全体工期	／	～	／
誘導員氏名			住 所			資格要件区分	日数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
			小計				人

※資格要件区分の欄には，P.7の「(8)交通誘導警備員について」に記載されている区分①～④のうち該当する番号を記入すること。

様式－１9（乙）

交通誘導警備員配置集計表（ ／ ）

誘導員氏名		住 所	資格要件区分	日数
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
		小計		人
		合計		人

※資格要件区分の欄には，P.7の「(8)交通誘導警備員について」に記載されている区分①～④のうち該当する番号を記入すること。

様式－２０
xxxx搬入量確定確認書
下記工事から搬入した既設路盤材の再生処理プラント搬入量として下記のとおり確認する。
	記
工事名
搬入時期 平成 年 月 日～平成 年 月 日
プラント搬入量 m3
xxxx搬入量算出書 別紙による（受入伝票等を添付）
既設路盤材試験結果（プラント搬入時）
洗い試験値 ％
フルイ分け試験 別紙による。
確認者	工事請負人	住所
		法人の名称
		代表者氏名
		印
		（現場代理人 ）
	再生処理施設	住所
		法人の名称
		代表者氏名
		印
		（確認担当者 ）

様式－２２

境 界 点 地 先 立 会 簿

住 所	所 有 者	地先確認者	点 の 場 所		杭の	既 設 杭 の	備 考
			竣功図	測 点
地 番		（自 筆）	記載番号		有無	処 置 方 法	(立会日時，杭の処置方法等記入)
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他

工事名: 工事 請負業者: 現場代理人： 工期：平成 年 月 日～平成 年 月 日

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

境 界 点 地 先 立 会 簿 （記入例）

住 所	所 有 者	地先確認者	点 の 場 所		杭の	既 設 杭 の	備 考
			竣功図	測 点
地 番		（自 筆）	記載番号		有無	処 置 方 法	(立会日時，杭の処置方法等記入)
神居○条○丁目	○○ ○○	○○ ○○	1	SP○○.○	□有	□切下 □切上	H12.5.1
○○-○番地～○○-○番地				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他	試掘のうえ未確認
神居○条○丁目	○○ ○○	○○ ○○	2	SP○○.○	□有	□切下 □切上	H12.5.10
○○-○番地～○○-１番地	○○ ○○	○○ ○○		□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他	(有りの場合は，処置月日，処置立会人を記載)
神居○条○丁目	○○ ○○	○○ ○○	3	SP○○.○	□有	□切下 □切上	(不在xxの場合，電話で確認を求める。現場での立会が無理
○○-○番地～○○-２番地	○○ ○○	○○ ○○		□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他	な場合は代理(隣接xxx)の立会が出来ないのか確認する。)
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他
				SP .	□有	□切下 □切上
				□右・□左	□無	□ｴﾝﾋﾞ管保護 □その他

工事名:○○○○○○○○○○○工事 請負業者:○○○○○○○○ 現場代理人：○○ ○○ 工期：平成 年 月 日～平成 年 月 日

※	境界点地先立会簿について
	・境界点地先立会簿は，境界石の有無及び既設の境界点を道路工事によって，撤去・紛失・破損・ずれ等していないことを確認するものである。
	・工事完了後，土地の取引，遺産相続に伴うxxの変更などで，境界石が無い箇所においてトラブルが起こる可能性があるため，
	特に境界石が無い箇所の工事施工前の確認が重要である。
	・実施時期は，工事施工前，完了後
	・立会写真	xxの立会（原則）
		撮影箇所の特定
		境界石の有無を明確にする
	・位置図，写真，立会簿の整合（撮影箇所の番号の一致）
		位置図例 ※ 境界杭の有無にかかわ らず 、境界位置すべてで確認 1 5 6 2 3 4 7 8 工 事 区 間 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 9 1 7

様式－２３

「建退共」共済証紙配布状況調査表

工

事

名

工 事 場 所

工

期

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

請 負 金 額

円

請負業者名

共済証紙購入金額

円

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

不足により買い足した金額

円

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

以前に受注した工事での共済証紙残枚数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

元 請 作 業 員 に 配 布 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

下 請 業 者 に 配 布 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

元 請 作 業 員 配 布 者 名

配

布

者

住

所

１日券(枚)

１０日券(枚)

合

計

枚

数

枚

枚

∴

残

枚

数

枚

枚

「元請用」

様式－２４

「建退共」共済証紙配布状況調査表

工

事

名

工 事 場 所

工

期

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

請 負 金 額

円

下 請 負 業 者 名

元 請 業 者 か ら 受 領 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

下 請 作 業 員 に 配 布 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

再 下 請 業 者 に 配 布 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

下 請 作 業 員 配 布 者 名

配

布

者

住

所

１日券(枚)

１０日券(枚)

合

計

枚

数

枚

枚

∴

残

枚

数

枚

枚

「下請用」

様式－２５

「建退共」共済証紙配布状況調査表

工

事

名

工 事 場 所

工

期

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

請 負 金 額

円

再下請負業者名

下 請 業 者 か ら 受 領 し た 共 済 証 紙 枚 数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

再下請作業員に配布した共済証紙枚数

１

日

券

枚

１ ０ 日 券

枚

下 請 作 業 員 配 布 者 名

配

布

者

住

所

１日券(枚)

１０日券(枚)

合

計

枚

数

枚

枚

∴

残

枚

数

枚

枚

「再下請用」

様式－26 旭川市道路照明設置一覧表

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

	地 区	設 置 場 所	灯 柱 番 号	自	架	定	従	ランプ	ランプ 2	個	V	本	引 込 柱	年月日	x	x x 他	新設	移設	撤去	ﾍﾟｰｼﾞ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

様式－２７
旭川市道路照明台帳
	新	設
	移 撤	設 去

地区名					ﾍﾟｰｼﾞNO		1
設置場所					契 約
灯柱番号		設置方法	自立	添架		定額	従量
ﾗﾝﾌﾟの種類		引込柱			その他
		設置年月日
電源 （V）		xx
灯柱本数		ﾗﾝﾌﾟ個数
設置個所図			現況図

様式-２８

路 面 ヒ ー タ ー 稼 働 時 x x 書

工 事 名

工事場所 使用機械

請負者名

機械の発熱量

kcal/h

月	日	測 点	開始時間	終了時間	稼働時間	作 業 時外気温℃	備考 (作業内容･施工面積)
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
		～	:	:	:
合 計 稼 働 時 間					:

１．備考欄の作業内容は下記の番号で記入

① 路盤凍結融解 ② プライムコート養生 ③ 乳剤散布前の舗装面乾燥

④ タックコート養生 ⑤ その他（ ）具体的に記入

２．写真撮影等における注意点

・ヒーター稼働前 黒板に工事名，作業内容，測点(SP○○～△△)，開始時間等を記入する。

・ヒーター停止時 黒板に工事名，作業内容，測点(SP○○～△△)，停止時間等を記入する。以下作業を再開する場合は上記の繰り返しとなる。

１日の作業開始時・終了時ではなく，休憩で停止している場合等，機械の稼働時間を確認できるように留意すること。

・使用カメラは日付入りカメラを時間モードに設定し時間入り写真で撮影すること。

・機械の運転日報を整理している場合は資料として写しを提出する。

・路面ヒーター稼働時間調書を作成し，確認写真等の資料を監督員に提出して協議すること。

様－29
		総括監督員	xx監督員	監督員
○○工事でき形測定総括表
品質管理
（施工年度）
（路線名・河川名）
（工事名）
（施工管理の種別）
（施工者）	請負業者
（現場代理人）	氏 名	印
（xx技術者
又は管理技術者）	氏 名	印
（測定者）	氏 名	印

様式-30
					総括監督員	xx監督員	監 督 員
平成 年 月 日
旭川市土木部土木建設課
総括監督員
xx監督員
監 督 員
			請負人
			現場代理人				印
工事名
休 暇 届
※ により，工事作業を休止いたします。なお，休暇期間中の安全管理については，次のとおり実施いたします
１．休暇期間	平成	年	月	日	から
	平成	年	月	日	まで
２．実施内容
月 日		曜日	巡回者		特記事項
３．緊急連絡先
※については，「年末年始休暇」「夏期休暇」等を記載すること。
緊急連絡先については，現場代理人，xx技術者の他，対応可能な者と連絡先を記載すること。

簡素化様式１

工事施工協議簿（指示※・承諾※・協議※・確認）

工事名：

No.

発議者

協議年月日

項目

協議事項

請負人：

発注者

請負人

発注者

※様式-11

確認

資料名

内容

現場代理人氏名

合意事項

最終取交し 年月日

監督員名

合意事項

最終取交し 年月日

指示

承諾

協議

1

2

3