Contract

様式第１号（第３関係）

xx市空き家バンク物件登録申込書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

xx市空き家バンク事業実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、空き家バンクへの物件登録をしたいので、同要綱第３第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申し込みます。

（交渉の方法）

１ 契約交渉について、次のとおり①直接型又は②間接型のいずれかを選択します。

（☑は選択した契約交渉方法）

□ ①直接型契約交渉に関わる全てについて、所有者等と利用希望者の両者間で、責任をもって行います。

□ ②間接型契約交渉に関わる全てについて、xx市が協定を締結した宅地建物取引業者の媒介を希望します。

（物件登録内容）

２ 物件登録内容は、xx市空き家バンク物件登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。

（同意事項）

３ 私は、次のことに同意します。

(1) 物件登録に係る私の個人情報を、次の者に提供すること。

① 登録済利用希望者（xx市空き家バンクに登録している利用希望者）

② 空き家が所在する地域を統括する代表者

③ 間接型を希望する場合には、xx市が協定を締結した宅地建物取引業者

(2) 物件登録を申し込む内容（xx市空き家バンク物件登録カード）の一部を公開すること。ただし、私の個人情報は除く。

(3) 自治会への加入等、地域住民と協調して生活することが見込まれる登録済利用希望者と契約すること。

(4) 空き家が所在する地域の自治会の意見を十分尊重し、契約すること。

(5) 契約に係る交渉及び契約内容については当事者間で責任を持つものとし、市はこれに関与しないこと。

(6) 宅地建物取引業者に媒介を依頼した場合、宅地建物取引業法（昭和27年法律第 176号）第46条第１項に基づく報酬を支払うこと。

(7) 市の担当者が物件登録の決定に必要な家屋及びその所在地に関する市税の収納状況を確認すること。

(8) 申し込みに当たり、市長が指定する書類を提出すること。

（誓約事項）

４ 私は、次のことを誓約します。

(1) 登録を申し込む物件の媒介について、本制度に基づき行う宅地建物取引業者以外には依頼しません。

(2) 今後当該物件に係る固定資産税等の滞納はしません。

xx市空き家バンクに関する手続きを代理人が行う場合は、下記委任状に記入してください。

委任状

受任者 住           所               

（代理人）

氏                             名               

私 は、上記の者を代理人と定め下記の事項を委任します。

x

x、本要綱の手続きに関する一切の権限以上

年

月 日

委任者 住          所             

（申込者）

氏 名 ㊞

様式第２号（第３関係）

xx市空き家バンク物件登録カード

契約方法	□直接型 □間接型（宅地建物取引業者の媒介）
希望形態・価格	□賃貸（ 円/月） □売却（ 円）

■物件の概要

所在地	xx市 番地
土地	面積	㎡（ 坪）
	都市計画 法の区域	□市街化区域 □市街化調整区域 □非線区域 □準都市計画区域 □その他
	造成宅地 防災区域	□造成宅地防災区域内 □造成宅地防災区域外
	土砂災害 警戒区域	□土砂災害警戒区域内 □土砂災害警戒区域外
建物	利用状況	□未利用（ ）年 □時々利用（年 回） □その他（ ）					建築 年	年
	構造	□木造 □軽量鉄骨造 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ □その他（ ）
		□平屋 □二階建て □三階建て以上
	補修の要 否	□補修は不要 □多少の補修必要 □大幅な補修必要 □現在補修中
	補修の費 用負担	□所有者負担 □入居者負担 □その他（ ）
	１階の間取り	□洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □台所（ ）畳 □風呂 □トイレ □その他（ ）			２階の間取り	□洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □台所（ ）畳 □風呂 □トイレ □その他（ ）
	１階面積	㎡（ 坪）			2 階面積	㎡（ 坪）
	備考
設備状況	飲用水	□公営水道□簡易水道□その他（ ）				電気	□引込み済み □その他
	排水	□公共下水道□浄化槽□その他（ ）				ガス	□プロパンガス □その他
	風呂	□LPガス□灯油□電気□その他（ ）				インターネット	□光ﾌｧｲﾊﾞｰ□CATV□ADSL
	トイレ	□水洗 □汲取り（□和式□洋式）				備考
付帯 設備等	倉庫	□有 □無	庭		□有 □無	駐車場	□有 □無
	農地	□有 □無	山林		□有 □無	その他	□有 □無
主要施設へのアクセス	施設名	名称	距離 (km)	備考	施設名	名称	距離 (km)	備考
	幼稚園・ 保育園				スーパー
	小学校				金融機関･郵便局
	中学校				バス停
	医院(内科)				鉄道駅
	医院(歯科）				市役所・支所
	総合病院
特記 事項	※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、その旨を明記してください。
【位置図】別紙可				【間取り図】別紙可

■集落（地区）の状況

区費（ 自治 会）	年（ 円）
共同作業の実施状況	作業内容	実施状況	作業内容	実施状況
	xxや道普請、水路掃除	□有 □無	高齢者の見守り活動や声がけ	□有 □無
	除雪	□有 □無	旅行や運動会などのレクレーショ ン	□有 □無
	集落の祭りや行事	□有 □無	神楽等の伝統芸能	□有 □無
	冠婚葬祭の助け合い	□有 □無	その他（ ）	□有 □無
地域の組織	組織名	組織の有無
	子ども会	□有 □無	消防団	□有 □無
	老人会	□有 □無	その他（ ）	□有 □無

■所有者等の状況

住所	〒
氏名	（他 名）	所有権の登記	□済 □未	電話

■本件に関する連絡先

所有者等との関 係	□本人 □代理人･･･□親族（続柄： ） □その他（ ）/ □同居 □別居
住所	〒
氏名		電話		携帯
FAX		メール

様式第３号（第４関係）

xx市空き家バンク物件登録変更届出書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

年 月 日付けでxx市空き家バンクに物件登録した登録内容を下記のとおり変更したいので、xx市空き家バンク事業実施要綱第４の規定により、下記のとおり申請します。

記

１ 物件登録番号 第 号

２ 変更する内容

３ 変更の理由

様式第４号（第５関係）

xx市空き家バンク物件登録抹消申出書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

年 月 日付けでxx市空き家バンクに登録した物件登録を抹消したいので、xx市空き家バンク事業実施要綱第５第１項の規定により、下記のとおり申請いたします。

記

１ 物件登録番号 第 号

２ 登録を抹消する理由

様式第５号（第８関係）

xx市空き家バンク利用登録申込書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

xx市空き家バンク事業実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、xx市空き家バンクへの利用登録をしたいので、同要綱第８第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申し込みます。

記

１ 私は、次のことに同意します。

(1) xx市空き家バンクの利用登録に係る私の個人情報を次の者に提供すること。

① 物件登録者及びその代理者

② 空き家が所在する地域を統括する代表者

③ 媒介を行う宅地建物取引業者があるときは、その者及びその者が所属し本制度に関する協定を市と結んでいる宅地建物取引業者の団体

(2) 契約に係る交渉及び契約内容については、当事者間で責任を持つものとし、市はこれに関与しないこと。

(3) 物件登録者が宅地建物取引業者に媒介を依頼している場合、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項に基づく報酬を支払うこと。

２ 関係書類

(1) 誓約書（様式第６号）

様式第６号（第８関係）

誓約書

年 月 日

xx市長 宛

私は、xx市空き家バンクの利用に当たり、xx市空き家バンク事業実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解し、下記について誓約します。

１ 私は、要綱第７に基づく利用要件を満たしています。要綱第７抜粋

(1) 空き家に定住をし、地域住民と協調して生活できる者であり、かつ、地域の生活文化、自然環境等への理解を深め、居住者としての自覚を持って生活できる者

(2) 暴力団員でない者及び暴力団と密接な関係を有しない者

(3) その他市長が必要と認める要件

２ 住宅の所有者との交渉等により得られた個人情報及びその他の情報の取り扱いについて、十分配慮するものとし、この情報を不正に利用し又は外部に提供するようなことはしません。

３ 空き家を利用することとなったときは、居住する地域の自治会に入会するなど、積極的な地域活動への参加により住民としての自覚を持って生活するよう努め

ます。

年 月 日

住所             

氏名                  印

様式第７号（第９関係）

xx市空き家バンク利用登録変更届出書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

年 月 日付けでxx市空き家バンクに登録が完了した利用登録内容に変更があったので、xx市空き家バンク事業実施要綱第９の規定により、下記のとおり届出ます。

記

１ 利用登録番号 第 号

２ 変更する内容

様式第８号（第10関係）

xx市空き家バンク利用登録抹消申出書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

年 月 日付けでxx市空き家バンクに登録が完了した利用登録を抹消したいので、xx市空き家バンク事業実施要綱第10第１項の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

１ 利用登録番号 第 号

２ 登録を抹消する理由

様式第９号（第11関係）

xx市空き家バンク物件交渉申込書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

xx市空き家バンク事業実施要綱第11第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

交渉を希望する物件登録番号 第 号

様式第10号(第11関係)

xx市空き家バンク物件交渉結果報告書

年 月 日

xx市長 宛

住 所

氏 名 ㊞

連絡先（電話）

xx市空き家バンク事業実施要綱第11第４項の規定により、次のとおり物件交渉の結果を下記のとおり報告します。

記

１ 物件登録番号 第 号

２ 物件登録者の氏名

３ 物件交渉申込者の氏名

４ 交渉の有無 交渉あり・交渉なし

成立・不成立 契約金額契約日	年	月	円日
成立・不成立契約金額			円（月）
契約日	年	月	日
契約期間	年	月	日～ 年 月 日

５ 交渉の結果 （売買・交換契約）

（賃貸借契約）