□ 撮影、記載すべて NG

個人情報使用同意書

私および家族の個人情報については、次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的

事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画書に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合、又は他事業所を利用する場合に使用する。

２．使用にあたっての条件

① 個人情報の提供は、目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際は、関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。また、契約終了後においても同様の取り扱いをする。

② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

３．使用する期間

サービス提供契約期間に準ずる。

(有)オレンジ・トータルケア

（オレンジ・ガーデン／オレンジ・ハート）様

以上

令和年月日

利用者住所

氏名㊞

利用者家族住所

氏名㊞

当施設では利用者の活動の様子を、ご家族や介護支援専門員に広報誌などに紹介しております。ご同意・ご協力いただける項目にㇾ点をお願いします。

□ サービス提供時、あるいは施設内での貴方の（写真・動画）の撮影

□ 「オレンジ便り」への貴方の（写真・氏名）の記載

□ 当施設内での、貴方の（写真・氏名）の掲示、作品物の展示、動画放映

□ ホームページ、パンフレットへの貴方の写真の記載

□ 撮影、記載すべて NG