Contract
重要事項説明書 改定日令和6年4月1日
(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント)
○契約を締結する前にしっておいていただきたい内容を説明します。
わからないこと、わかりにくいことなどがあれば、遠慮なく質問をしてください。
1 あなたのお住まいの地域を担当する地域包括支援センター
①センターの概要
センター名称 | 今別町地域包括支援センター | 介護保険指定事業所番号 | 0202000048 | |
代表者 | 今別町長 xx xx | |||
事業所所在地 （連絡先） | x000-0000 xxxxxxxxxx 000 （電話 00-0000 XXX | 35－2298） | ||
管理者名 | xx xx | 担当者名 | ||
営業日 | 月～金曜日（祝日・年末年始は除く） | 営業時間 | ８時１５分～１７時００分 | |
職員体制 | 管理者(社会福祉主事) 1 名 | 看護師 1 名 | 社会福祉士(介護支援専門員) | 1 名 |
②事業の目的及び運営方針
事業の目的 | 介護保険法に基づき、要支援者からの相談に応じて、介護予防サービス等の適 切な利用ができるよう便宜の提供を行うことを目的とする。 |
運営方針 | 利用者の意思及び人格を尊重するとともに、利用者の心身の状況や環境等に応じて利用者の選択に基づき、その自立に向けて設定された目標を達成するために適切な介護予防サービスが提供されるよう配慮する。また、利用者への介護予防支援の提供にあたっては、xx・中立を遵守し、関係機関や多職種との連携を図 るよう努める。 |
2 虐待の防止について
今別町地域包括支援センターは、利用者等の人権の擁護・虐待防止などのために、次にあげるとおり措置を講じます。
(1) 研修を実施します。人権意識の向上や、対人援助に関する知識・技術の向上に努めます。
(2) コンプライアンスルールを重視します。職員が適切に支援を行うための体制と、利用者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
(3) 利用者の権利を擁護します。利用者などに対する虐待の相当する行為やそのおそれがある状態を知った場合には関係機関と連携し、その解決のために必要に措置を講じます。
(4) 身体的拘束等原則禁止に努めます。利用者の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他の利用者の行動を制限する行為(身体拘束)を行いません。
3 介護予防支援の内容
x x | 提 供 方 法 |
●介護計画の作成 | ・利用者のお宅を訪問、又は利用者やご家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 ・自宅周辺地域における指定介護予防サービス事業者やインフォーマルサービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 ・複数の指定介護予防サービス事業者等の紹介をいたします。 ・指定介護予防サービス事業者等の選択の理由を確認します。 ・提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点などを盛り込んだサービス計画の原案を作成します。 ・計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。 ・サービス計画の原案は、利用者やその家族と協議したうえで、必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得ます。 |
●サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供 | ・サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるようサービス事業者等との連絡調整を行います。 |
●サービス実施状況の把握・サービス計画等の評価 | ・利用者及びその家族と連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。 ・利用者の状態について定期的に評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じてサービス計画の評価、変更等を行います。 |
●給付管理 | ・サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供表による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、青森県国民健康保険団体連合会に提出します。 |
●相談・説明 | ・介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。 ・ご希望があればサービス内容の変更や事業所の変更の相談にいつでも応じます。 |
●医療との連携・主治医への連絡 | ・サービス計画の作成時（又は変更時）やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。 |
●財産管理・権利擁護等への対応 | ・利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて必要な連絡を行います。 |
●サービス計画の変更 | ・利用者がサービス計画の変更を希望した場合、事業者がサービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、介護予防サービスの変更を行います。 |
●要介護認定等にかかる申請の援助 | ・利用者の意思を踏まえ、要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」という。）の申請に必要な協力を行います。 ・利用者の要支援認定有効期間満了の６０日前には、要介護認定等の更新申請に必要な協力を行います。 |
●サービス提供記録の閲覧・交付 | ・利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。 ・利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近のサービス計画及びその実施状況に関する書面の交付を受けることができます。 |
4 居宅介護支援事業者への作成依頼
(1) 利用者が居宅介護支援事業者による介護予防サービス・支援計画書原案作成を希望された場合は、xxxxに当該居宅介護支援事業者と調整を図ります。
(2) 介護予防サービス・支援計画書原案作成の業務を受託した居宅介護支援事業者は、本契約の趣旨を尊重して介護予防サービス・支援計画書原案作成業務に従事することとします。
(3) 事業者は、介護予防サービス・支援計画書原案作成について、居宅介護支援事業者に助言・指導するとともに、作成された介護予防サービス・支援計画書原案について内容の妥当性を評価し意見を付します。
5 事業者の担当者および介護支援専門員等
(1) 事業者の担当者は、次のとおりです。サービスについてご相談や不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。
(2) 居宅介護支援事業者が介護予防サービス・支援計画書原案を作成している場合、担当する介護支援専門員を居宅介護支援事業者側の事情により変更する場合には、あらかじめ利用者と協議します。
介護予防サービス・支援計画書原案作成 委託先居宅介護支援事業者
事 業 所 名 | |
所 在 地 | |
介護保険事業所番号 | |
x x 者 ・ 連 絡 先 | |
サ ー ビ ス 提 供 地 域 |
居宅介護支援事業者 介護支援専門員 氏名：
連絡先（電話）：
6 市町村への届出
この介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントのサービスを受ける際には、その旨を市町村に届け出て、被保険者証に記載する必要があります。具体的な手続は上記の担当者もしくは介護支援専門員にご相談ください。
7 利用者負担金
(1) 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについては、原則として利用者の負担金はありません。
(2) 事業者の担当者もしくは居宅介護支援事業者の介護支援専門員が、通常のサービス提供地域をこえる地域に訪問・出張する必要がある場合には、その交通費（実費）の支払いが必要となります。
8 サービスの中止（キャンセル）等
(1) 利用者がこの介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る訪問等のサービス提供を中止する場合は、事前に次の連絡先（又は前記の介護支援専門員等の連絡先）までご連絡ください。
・連絡先（電話）： 0000-00-0000
・連絡時間 ：8：15～17：00
(2) 介護予防サービス・支援計画書の変更、事業者との連絡調整等について利用者が行った依頼等を取り消す場合も、速やかに上記の連絡先までご連絡ください。
(3) 利用者は、３日以上の予告期間があれば、契約全体を解約することもできます。
9 相談・苦情の窓口
【地域包括支援センターの窓口】 今別町地域包括支援センター | 所 在 地 今別xxxxxxxx 000 電話番号 0000-00-0000 受付時間 ８：１５～１７：００（月～金） |
【市町村の窓口】 今別町町民福祉課 | 所 在 地 xxxxxxxxxx 000 電話番号 0000-00-0000 受付時間 ８：１５～１７：００（月～金） |
【公的団体の窓口】 青森県国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 xxxxx0xx0x0x（xxxxxxx0x）電話番号 000-000-0000 受付時間 ９：００～１７：００（月～金） |
※相談・苦情対応のフロー図を参考にしてください。
10 事故・感染症発生時の対応
(1) 事故・感染等、発生時は速やかに対応します。事故等が発生した場合には速やかに利用者の家族等に連絡を行います。経過を記録します。
(2) 事故・感染症等研修を実施します。
※事故・感染症発生時のフロー図を参考にしてください。
11 改正労働施策総合推進法(通称:パワハラ防止法)
法に則って考えた際、職員が安心して働くことができるハラスメントのない労働環境を構築するため今別町地域包括支援センターでは「ハラスメントは組織として許さない」といった考え方を
事業運営の基本方針とします。
※別紙 「ハラスメントへの対応に関する事業所の方針」の説明書を参考にしてください。
12 秘密保持・個人情報の保護
(1) 事業者の担当職員又はその他の従業員は利用者や家族または第三者の生命、身体に危険がある場合等正当が理由なく業務上で知り得た利用者またはその家族に関する秘密は漏らしません。
(2) 事業者は、担当職員及びその他の従業員であったものが、正当な理由なく業務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密を漏らすことが無いよう必要な措置を講じます。
(3) 事業者は、利用者及びその家族の個人情報を必要な場合に用いることについて、あらかじめ別紙の「個人情報使用同意書」により同意を得るものとします。
令和 年 月 日
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。
（利用者） 住 所
氏 名 印
（代理人又は立会人） 住 所
氏 名 印
私は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる契約の締結にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
（事業者） 所在地 xxxxxxxxxx 000
事業者名 今別町地域包括支援センター
代表者名 今別町長 xx xx x
説明者 印
（業務委託先居宅介護支援事業者） 所在地
事業者名
担当ケアマネジャー 印
※ 居宅介護支援事業者欄は、居宅介護支援事業者による介護予防 サービス・支援計画書原案のx xを希望された場合（契約の代行も含む）のみ記入