会員種別 １依頼会員 2 支援会員 会員番号 退会 年 月 日 ふりがな 住所 〒 － 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 連絡先 自宅電話 FAX 職 業 １雇用労働者（ ﾌﾙﾀｲﾑ ･ ﾊﾟｰﾄﾀｲﾑ ）２自営業［ ］３無 職４その他［ ］ 携帯電話 mail 同居家族 氏 名 続 柄 年 齢 職 業 歳 歳 勤務先名称 歳 勤務先所在地 歳 特記事項 勤務先電話 依頼会員記入欄 援助を必要とする対象児童等 ふりがな 男女 年 月 日生歳 留意事項（病気・アレルギー） 通園・通学校名 名前...
第１号様式（第７条関係）
xx市ファミリー・サポート・センター入会申込書
（提出先） x x 市 長
平塚市ファミリー・サポート・センターへの入会を下記のとおり申し込みます。
会員種別 | １依頼会員 2 支援会員 | 会員番号 | 退会 | 年 | 月 | 日 | |||||
ふりがな | 住所 | 〒 － | |||||||||
氏 | 名 | ||||||||||
生年月日 | 年 月 日（ 歳） | 連絡先 | 自宅 電話 | FAX | |||||||
職 業 | １雇用労働者（ ﾌﾙﾀｲﾑ ･ ﾊﾟｰﾄﾀｲﾑ ） ２自営業［ ］ ３無 職 ４その他［ ］ | 携帯電話 | |||||||||
同居家族 | 氏 | 名 | 続 | 柄 | 年 | 齢 | 職 | 業 | |||
歳 | |||||||||||
歳 | |||||||||||
勤務先名称 | 歳 | ||||||||||
勤務先所在地 | 歳 | ||||||||||
特記事項 | |||||||||||
勤務先電話 | |||||||||||
依頼会員記入欄 | 援助を必要とする対象児童等 | ふりがな | 男女 | 年 月 日生 歳 | 留意事項（病気・アレルギー） | 通園・通学校名 | |||||
名前 | ☎ | ||||||||||
依頼内容 （定期・不定期） | |||||||||||
曜 日 | 月・火・水・木・金・土・日 | 月・火・水・木・金・土・日 | 月・火・水・木・金・土・日 | ||||||||
時 間 | ～ | ～ | ～ | ||||||||
備考 | |||||||||||
ふりがな | 男女 | 年 月 日生 歳 | 留意事項（病気・アレルギー） | 通園・通学校名 | |||||||
名前 | ☎ | ||||||||||
依頼内容 （定期・不定期） | |||||||||||
曜 日 | 月・火・水・木・金・土・日 | 月・火・水・木・金・土・日 | 月・火・水・木・金・土・日 | ||||||||
時 間 | ～ | ～ | ～ | ||||||||
備考 | |||||||||||
事務局記入欄 | |||||||||||
なお、xx市ファミリー・サポート・センター事業実施要綱を遵守し、活動により知り得た家庭等に関する事項については第三者に提供しません。また、本申込書記載の情報が会員に提供されることに同意します。 年 月 日
支援会員記入欄 | 入会の動機 | ||||||||||
有（保育士・幼稚園教諭・看護師）その他( ) 無 | （子ども 男 人・女 | 人） | |||||||||
保育に関する | 子育てに関する | ||||||||||
資格及び免許 | 経験・実務経験年 | ||||||||||
など | 数や特技など | 外国語に関する状況（ | 語） | ||||||||
車での送迎 | 可 ・ 不可 | チャイルドシート・ジュニアシート | 有 ・ 無 | ||||||||
住居の状況 | xxx（平屋・ 階建） | 喫煙者の有無 | 有 ・ 無 | ||||||||
集合住宅（ 階） エレベーター（ 有・無 ） | |||||||||||
ペットの有無 | 有（室内・室外／具体的に ） | ||||||||||
無 | |||||||||||
＊都合のよい曜日欄に○をつけてください。 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 備 考 | |||
午前 7 時以前（ | ： ～ ： ） | ||||||||||
午前 （ | ： ～ ： ） | ||||||||||
午後 （ | ： ～ ： ） | ||||||||||
午後 6 時以降（ | ： ～ ： ） | ||||||||||
援助できる内容 | |||||||||||
事務局記入欄 | |||||||||||
最寄りのバス停
（自宅まで：徒歩
分）
北
自宅周辺の地図