Contract

2 0			年度		期					号
2 0			年度		期					号

記入例

有担保ローン仮審査申込書(その１)

〇〇不動産販売株式会社

申込書の提出に係る事務を委託する不動産会社等の名称

株式会社きらぼし銀行御中

きらぼし信用保証株式会社御中

□レ全国保証株式会社御中

↑全国保証㈱の審査も希望される場合は｢レ｣点

申込人および連帯保証人(予定者)（以下「申込人等」または「私ども」という。）は、下記の各条項を確認し同意のうえ、裏面の内容により株式会社きらぼし銀行（以下「銀行」という。）およびきらぼし信用保証株式会社もしくは全国保証株式会社（以下「保証会社」という。）にローンの申込および保証委託を行います。なお、申込人等はこの仮審査申込書の提出に係る事務を上記の不動産会社等に委任することを確認するのとは別に、銀行がこの申込みに関する諾否の結果を私どもに直接回答するほかに、上記不動産会社に対しても行うことに同意します。

同意日 20 23 年 1 月 10 日

印

連帯保証人

認印

（予定者）

旧姓(xx xx)

きらぼし xx

xxxx xx

印認印

とうきょうはなこ

(ふりがなき) らぼしはなこ

きらぼしたろう

(ふりがな）

申込人

（注）連帯保証人についてはこの事前審査申込書によって保証契約または保証予約が成立するものではありません。正式申込書による審査のうえ別途契約書により正式な連帯保証人になっていただきます。

＜個人情報の取扱いに関する同意条項＞

第１条個人情報の利用目的

私どもは株式会社きらぼし銀行（以下、「銀行」といいます。）が個人情報の保護に関する法律（平成15 年5 月30 日法律第57 号）に基づき、申込人等の個人情報（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録としての取得・保存することを含む。）を、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。

１．個人情報を利用する業務（業務内容）

（1）預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務

（2）投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務

（3）その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後、取扱いが認められる業務を含む）

２．利用目的

銀行および銀行のグループ会社や提携会社の提供する金融商品やサービスに関し、以下の目的で利用いたします。

（1）各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込みの受付のため

（2）犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため

（3）預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

（4）融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため

（5）適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため

（6）与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

（7）他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため

（8）申込人等との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

（9）市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため

（10）ダイレクトメールの発送、電話や電子メールによるご案内等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため

（11）提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため

（12）各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

（13）その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため

なお、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている以下の場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。

〇銀行法施行規則第 13 条の６の６等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供しません。

〇銀行法施行規則第13 条の６の７等により、人種、犯罪の経歴、信条、病歴、身体障害、知的障害、精神障害等、健康診断等の結果、医師等による保健指導・診療・調剤、社会的身分、犯罪により害を被った事実、刑事事件に関する手続、少年の保護事件に関する手続、労働組合への加入、門地、本籍地、性生活等の機微（センシティブ）情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供しません。

第２条個人情報の第三者提供に関する同意

１．銀行から保証会社への第三者提供

私どもは、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む下記情報が、保証会社における申込みの受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。

(1) 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面、契約書等に記載の全ての情報

不動産会社等のご担当者へのお願い

１．本書は表裏一体になっております。ＦＡＸに際しては必ず表裏をご送信ください。

２．本書は後日xxを回収させていただくことになっております。ＦＡＸ後も破棄せずに保管ください。

(2) 銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報

(3) 銀行における預金残高情報、他借入金の残高情報・返済状況等、保証会社における保証審査、取引管理に必要な申込人等の銀行における取引情報(過去取引含)

(4) 延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報 (5) 銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報

また、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む下記情報が、銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認ほか、申込人等は本取引に関する保証条件の決定および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることに同意します。

(2) 保証会社での保証審査の結果に関する情報 (3) 保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報

(4) 保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報

(5) 銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報 (6) 代位弁済完了後の返済状況等に関する情報

２．債権譲渡、証券化

ローン等の債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込人等は、その際に、申込人等の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。

第３条個人信用情報機関の利用等

１．申込人等は、銀行が加盟する個人信用情報機関（個人の支払・返済能力に関する情報の収集および会員に対する当該情報の提供を業とする者）および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、破産等の官報情報、貸付自粛に関する本人申告情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。

２．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関にそれぞれ次の期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

（1）全国銀行個人信用情報センター：１年を超えない期間 (2) 株式会社日本信用情報機構：６ヵ月以内

３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。また、各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員名等の詳細については、各個人信用情報機関のホームページをご覧ください。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行は開示を行いません）。

（1）銀行が加盟する個人信用情報機関

① 全国銀行個人信用情報センター x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 TEL 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx /

② 株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx0 xx TEL:0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx /

（2）提携する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター、株式会社日本信用情報機構(JICC)ならびに株式会社シー・アイ・シー（CIC）は、相互に提携しております。

株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC） x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00 x TEL 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.x x

第４条個人情報の開示・訂正・削除

１．申込人等は、銀行および第３条３記載の個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。銀行に開示を求める場合には、第８条記載の問い合わせ窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、銀行のホームページによってもお知らせしております。

２．個人信用情報機関に開示を求める場合には、第３条３記載の個人信用情報機関に連絡ください。万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、銀行はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。

第５条本同意条項に不同意の場合

銀行は、申込人等が本申込または本契約に必要な記載事項（借入申込書表面で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部に同意をできない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、申込人等が、ダイレクトメール、電話による金融商品やサービスのご案内に同意しない場合でも、これを理由に銀行が本契約をお断りすることはないものとします。

第６条個人情報の利用・提供中止の申出

銀行は、申込人等が、ダイレクトメール、電話による金融商品やサービスのご案内に同意を得た範囲内で銀行が当該情報を利用、提供している場合であっても申込人等により中止の申出があった場合は、それ以降の銀行での利用・提供を中止する措置をとります。

第７条問い合わせ窓口（個人情報に関するお問合せや開示・訂正・削除の申出等の窓口）

銀行の個人情報の開示・訂正・削除等の申込人等の個人情報に関するお問い合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記までお願いします。株式会社きらぼし銀行お客さま相談センター

x000-0000 xxxxxxxx0-00-00 TEL 0000-000-000（受付時間平日9：00 から17：00） xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.x x

第８条合意管轄裁判所

私どもと銀行の間で個人情報について訴訟の必要が生じた場合は訴訟額の多少に関わらず、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所と致します。第９条条項の変更

本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。以上

－－

－－ )

記入例

有担保ローン仮審査申込書（その 2）受付店名：支店（ｺｰﾄﾞ）TEL( )

(

)

FAX(

申込人	ふりがな		きらぼしたろう		印	性別	年齢	生年月日
	氏	名	xxxx xx		認印	男女	30 才	1992 年 5 月 1 日
	ふりがな		とうきょうとみなとくみなみxxxx					x 話番号
	現住所		〒 000－0000 Email( xxxxx@xxx.xxx ) xxxxxxxx0-00-0					自宅 00-0000-0000
								携帯 000-0000-0000
連帯保証人予定者	ふりがな		きらぼしはなこ	とうきょうはなこ		性別	年齢	生年月日
	氏	名	きらぼし xx	旧姓(xx xx)	認印印	男女	30 才	1992 年 5 月 10 日

	ふりがな		とうきょうとみなとくみなみxxxx					x 話番号
	現住所		〒 000－0000 Email( xxxxx@xxx.xxx ) xxxxxxxx0-00-0					自宅 00－0000－0000
								携帯 000-0000－0000
		1.収入合算		2.共有予定(持分 / ) 3.その他( )				本人との続柄	妻

勤務先名株式会社きらぼし運送

業種※

４

職種※

２

連帯保証人

予定者

の勤務先概要

所

在地

x000-0000

xxxxxxxx0-00-0

電話番号 00-0000-0000

設立

明・大・昭・平・令

45 年 2 月

従業員数

150 名社会保険

社保・国保

所属部課総務部

役職名

一般

雇用形態

正社員・ﾊﾟｰﾄ・法人役員・その他（

）

勤続年数

7 年 10 ヶ月定

年

60 才

年分

千円

給

与前年税込年収

自営業者

(申告所得)

年分

千円

所得者 5,000 千円

年分

千円

同居予定の人数

家族構成 3 人

本人・配偶者・子供

父・母・その他（

１人年齢（ 3 歳）（

現住居の形態

借

家

1.戸建 2.マンション・アパート 3.公団(社) 4.社宅

）（

）

/ 月額家賃（

）

千円）

（居住年数）

5 年 3 ヶ月

持

家 1.戸建（所有地・借地） 2.マンション / 家族の持家の場合（持主

）

処置

１．賃貸にする

２．売却する

３．現状のまま

(

)

資金計画

種別

金額

借入期間

金利

据置期間(１年以内)

資産状況

種別

金額

本件ローン

40,000

千円

年

年ヶ月

不動産

千円

うち増額分

千円

預金

20,000 千円

住宅機構

千円

年

有価証券

10,000 千円

その他

千円

年

その他

千円

自己資金

15,000

千円

資金使途

新築・

中古

合計

30,000 千円

合計

55,000

千円

土地購入（千円）・建物建設（千円）・建売購入（千円）・

マンション購入

（ 55,000 千円）・借換（千円）・増改築（千円）

購入の理由（複数回答可）

１．現在の居住地に近い２．夫・妻の親が近隣に居住３．勤務先に近い・通勤に便利

４．子供の進学を考慮

５．その他（）

現在のお借入状況(住宅ﾛｰﾝ･目的ﾛｰﾝ･ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ･ｷｬｯｼﾝｸﾞ･ｸﾚｼﾞｯﾄのﾘﾎﾞﾙﾋﾞﾝｸﾞ払等)について可能な限りご記入ください

借入状況	借入先	借入額	年間返済額	既借入金の使途・処置	完済
	〇〇銀行	1,200 千円	360 千円	カードローン	する・	しない
		千円	千円		する・しない
		千円	千円		する・しない
		千円	千円		する・しない

１千万円未満・１千万円五十名以上・百名以上

以上・３千万円以上・１五百名以上・千名以上

億円以上・３億円以上

正社員・ﾊﾟｰﾄ・法人役員・その他（

）

上場(一部・二部・他

)・非上場(一般)

非上場(自営)・官公庁・個人事業

（設立・創業 M・T・S・H・R

2. 製造業 3. 情報通信業 4. 運輸業 5. 卸売・小売 6. 電気・ガス・水道・エネルギー

7. 不動産業 8. 飲食・宿泊業 9. 金融・保険業 10. 公務員 11. 医療・介護・福祉 12. 農林鉱漁業 13. 無職

年

月

（年金受給者） 14. その他サービス業（

）

1. 管理職 2. 事務 4. 介護・看護 5. 作

業員・工員 6. 専門・技術 7. 運転 8. 接客 9. 医師・

弁護士・会計士・税理士 10. その他（

給与所得者

才

定年

年ヶ月

勤続年数

業 x

x万円

自営・個人事業の場合、年商

勤務先名

転職歴のある x

x円

年分

平・令

千円

その他

千円

年分

平・令

千円

5,123

給与所得

千円

年分

平・令

自営業者

(申告所得)

千円

5,123

前年税込年収

7 年 10 ヶ月

勤続

S・H・R 27 年 4 月

入社

職種

係長

役職

営業課

所属部課

法人区分

1. 建設・建築・土木

業種

雇用形態

社保・国保

00-0000-0000

健康保険

電話番号

x000-0000

xxxxxxxx0-0-0

所在地

きらぼし建設株式会社

称

名

従業員数

資本金

きらぼしけんせつかぶしきがいしゃ

ふりがな

申込人の勤務先概要

3. 営業・販売

不動産会社欄
取扱営<業所ご記入	に関する注意点>	連絡事項等
電話番号
ご担・当ご者本	人さまが自著・捺印ください。

銀行使・用本欄人確認資料(運転免許証等)に旧姓・通称名が記載されている場合は、（その１）、（その２）それぞれ0の13氏7－名01欄－A

受付店名

に旧姓・通称名を本人確認資料通りにご記入ください。

役席担当

仮審査申込書受付日

ＦＡＸ受付状況

１．本人直接

個人信用情報照会日

２．業者経由（または不明） 20 年月日

・借入状況欄：カードローンは、現在残高ではなく、利用限度額（極度額）をご記入ください。

申込人

・自営業者(xx告所得)欄会：収入日金額ではなく、営所業課得長以金上額を担ご当記者入く照ださい。会

1 . 該当

①パー・サ転ー職照会歴済がある2 0場合に年は、月別途日職歴2.書非を該ご当提出いただきます。

連帯保証人（予定者）

日

くわしくは店運頭転免窓許口証に・ご健確xx保険く証だ・さそいの。他（本人確認資料

）

運転免許証・健康保険証・その他（

）

（※健康保険証のみの場合は公共料金領収書を徴求) （※健康保険証のみの場合は公共料金領収書を徴求)

提携会社等の第三者

・ご夫婦でxxxxxのお借入れの場合、申込人×連帯保証人にたすき掛けでご記入いただき、2 枚の申込書を

経由の申ご込提みでxxく人ださ20 い。年

月

日(自宅・勤務先・携帯)

印

確認資料がない場合

分頃

20 年

午前・午後

月

日(自宅・勤務先・携帯)

印

午前・午後

時

分頃

郵送・手交

年

月

日

担当者

(c)上乗せ金利：分割・ﾌﾟﾛﾊﾟｰ +0.2％

3 大＆5・ｶﾞﾝ +0.3％ (d)差引き幅：変動金利時の差し引き幅

担当者

役

席

日

月

20 年

住宅ローンガイドブック

手交日

％

(d)

％

(c)

％

基準金利（a）

％

(b)=(c+d)

差し引き幅

％

適用金利(a+b)

金利

日

月

年

日

付

交

印

担当者

郵送・手交

印

お客さま( 控) 交付

1 . 該当

2. 非該当

20 年月日

担当者

営業課長以上

※連帯保証人（予定者）の業種・職種につきましては、お申込人の業種・職種の番号をご記入ください。

（2023.1 改）T3103-0454-2025 (保存期間：照会日の属する期の翌期初から５年間保存）

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