Contract
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （指定居宅介護支援）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「奈良市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営の基準等に関する条例（平成30年3月30日条例第14号」の規定に基づき、指定居宅介護支援提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事業者名称 |
（法人種別及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業所番号 |
（指定事業所番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市町村名を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的 |
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針 |
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
（運営規程記載の営業日を記載） |
営業時間 |
（運営規程記載の営業時間を記載） |
事業所の職員体制
管理者 |
（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
管理者 |
1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 2 従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 |
x x 名 ○○○と兼務 |
介護支援専門員 |
居宅介護支援業務を行います。 |
x x 名 非常勤 名 内、○名 ○○○と兼務 |
事務職員 |
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 |
x x 名 非常勤 名 |
居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について
居宅介護支援の内容 |
提供方法 |
介護保険適用有無 |
利用料 （月額） |
利用者負担額 （介護保険適用の場合） |
|
別紙に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。 |
左の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。 |
下表のとおり |
介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。） |
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
区分・要介護度 |
基本単位 |
利用料 |
||
(Ⅰ) |
介護支援専門員1人当りの利用者の数が40人未満の場合 |
要介護1・2 |
1,057 |
11,013円 |
要介護3・4・5 |
1,373 |
14,306円 |
||
(Ⅱ) |
介護支援専門員1人当りの利用者の数が40人以上の場合において、40以上60未満の部分 |
要介護1・2 |
529 |
5,512円 |
要介護3・4・5 |
686 |
7,148円 |
||
(Ⅲ) |
介護支援専門員1人当りの利用者の数が40人以上の場合において、60人以上の部分 |
要介護1・2 |
317 |
3,303円 |
要介護3・4・5 |
411 |
4,282円 |
||
・加算項目
サービス内容 |
サービス単位 |
サービス利用料金 |
初回加算 |
３００単位 |
３，１２６円／月 |
○○○○ |
○○○単位 |
○○○○円／月 |
※ 地域区分別の単価（6級地10.42円）を含んでいます
当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の50／100となります。また2ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。
居宅介護支援の業務が適切に行われない場合とは以下のような場合が該当します。
・
指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者が複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求められることや、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求められることを文書により説明・交付を行っていない場合
・居宅サービス計画の新規作成及び変更に当たって、利用者の居宅を訪問し利用者および家族に面接していない場合、当該計画について利用者又は家族に対し説明・同意・交付を行っていない場合
・居宅サービス計画の新規作成や変更時、要介護認定の更新や区分変更時に、サービス担当者会議の開催等を行っていない（やむを得ない場合を除く）場合
・居宅サービス計画の作成後、当該計画の実施状況の把握のため1月に利用者の居宅を訪問し利用者に面接していない場合、その結果を記録していない場合
40人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、40件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より2,084円を減額することとなります。
（
メモ）上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。
３ その他の費用について
① 交通費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、下記のとおり送迎に要する費用の実費を請求いたします。 通常の事業の実施地域を越えた地点から、 ●キロメートルあたり●●円 |
４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安 |
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回 |
ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
５ その他の費用の請求及び支払い方法について
|
|
|
(ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い
|
（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
６ 居宅介護支援の提供にあたって
居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所については、複数の事業所の紹介を求める
ことがxxxx。また、介護支援専門員に対して、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
(職・氏名を記載する)
xx後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
|
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
|
|
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
|
９ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】 奈良市役所 福祉部 介護福祉課 |
所 在 地 奈良市xxxx南１－１－１ 電話番号 0000-00-0000(直通) ﾌｧｯｸｽ番号0742-34-2621(直通) 受付時間 8：30～17：15(土日祝及び12/29～1/3を除く) |
【家族等緊急連絡先】 |
氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤 務 先 |
（
メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 |
|
保険名 |
|
補償の概要 |
|
10 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
11 記録の整備
指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から５年間保存します。
12 指定居宅介護支援内容の見積もりについて
担当介護支援専門員
氏 名 （連絡先： ）
提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金
-
介護保険
適用の有無
利用料（月額）
利用者負担（月額）
交通費の有無
○
10,000円
0円
（有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（金額）
1ヵ月当りの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安
-
利用者負担額の目安額
（目安金額の記載）
この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。
13 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称） |
所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間 |
【市町村（保険者）の窓口】 奈良市役所 福祉部 介護福祉課 |
所 在 地 奈良市xxxx南１－１－１ 電話番号 0000-00-0000(直通) ﾌｧｯｸｽ番号0742-34-2621(直通) 受付時間 8：30～17：15(土日祝及び12/29～1/3を除く) |
【公的団体の窓口】 奈良県国民健康保険団体連合会 |
所 在 地 x000-0000 xxxxxxxxxx000x0 （奈良県市町村会館内) 電話番号 0120‐21‐6899 受付時間 9:00～17:00（土日祝及び12/29～1/3を除く） |
(メモ)利用者が奈良市以外の被保険者の場合、当該保険者の窓口も記載してください。
14 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 |
年 月 日 |
上記内容について、「奈良市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営の基準等に関する条例（平成30年3月30日条例第14号」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 |
所在地 |
|
法人名 |
|
|
代表者名 |
印 |
|
事業所名 |
|
|
説明者氏名 |
印 |
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
利用者 |
住 所 |
|
氏 名 |
印 |
代理人 |
住 所 |
|
氏 名 |
印 |
（
メモ）
この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。
したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。
しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。
なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
-
利用者
住 所
奈良市〇〇町〇〇―〇
氏 名
奈 良 太 郎 印
上記署名は、xx xx（x）が代行しました。
（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
居宅介護支援業務の実施
事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を担当させるものとします。
指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
居宅サービス計画の作成について
介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認し、同意を得られた場合、
居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。）
利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
サービス実施状況の把握、評価について
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
居宅サービス計画の変更について
事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
要介護認定等の協力について
事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
居宅サービス計画等の情報提供について
利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。