利用希望施設 □運動スペース □カフェ・コワーキングスペース（学習） 住所 〒 フリガナ児童名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 血液型 型 フリガナ保護者名 小学校 小学校 学年 年 自宅電話 携帯電話 E メール 備考 その他注意点などございましたらご記入ください。（アレルギー、持病など） 家族構成（同居人も含む） 氏名 入所児童 との続柄 生年月日 勤務先・学校名等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 入所を希望する 具 体 的 理 由 □就労...

ファルカオスポーツベース施設利用兼入会申込書

年 月 日

一般社団法人ファルカオフットボールクラブ 御中

利用希望施設	□運動スペース □カフェ・コワーキングスペース（学習）
住所	〒
フリガナ児童名		性別	男・女	生年月日		年	月	日
				血液型	型
フリガナ保護者名		小学校	小学校				学年	年
	自宅電話
携帯電話
E メール
備考	その他注意点などございましたらご記入ください。（アレルギー、持病など）
家族構成 （同居人も含む ）	氏名	入所児童 との続柄	生年月日	勤務先・学校名等
			年 月 日
			年 月 日
			年 月 日
			年 月 日
			年 月 日
			年 月 日
入所を希望する 具 体 的 理 由	□就労 □疾病・障がい □看護・介護 □出産 □その他（							）
利用希望曜日	□火曜日 □水曜日 □木曜日 □金曜日
入所希望日	年 月 日

※お申込みに際し以下確認の上、□にレ点をご記入下さい。

□反社会的勢力排除に関する誓約

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は、暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの

（以下「暴力団等」という。）には該当しないことを誓約します。

□当クラブの活動への同意・誓約

貴スポーツクラブの目標・理念に賛同し、規約を守りながら、楽しくスポーツやその他の活動をすることに同意します。スポーツ保険加入前の怪我（事故）は自己責任で対応をお願いします。スポーツ保険加入後も、万一、怪我（事故）があった場合は、スポーツ保険の範囲内で対応することに同意します。また、当クラブ及び当クラブで活動する指導者に対して一切の損害賠償を請求しません。当クラブの活動中に撮影した写真は、ホームページや SNS、第三者のメディア等で掲載使用することに同意します。

（１）保護者の就労の状況 ①

氏	名					続柄（		）
雇用形態	□常勤	□非常勤	□パート	□内職 □自営業 □その他（		）
勤務先名					添付 書類	勤務証明書（別紙２）
勤務地
仕事の 内容				勤務時間	時 分～ 時 □変則勤務	分	1 箇月当たり 日勤務
通勤方法	□自転車	□電車	□バス	□車 □その他（ ）		片道	分

（２）保護者の就労の状況 ②

氏	名					続柄（		）
雇用形態	□常勤	□非常勤	□パート	□内職 □自営業 □その他（		）
勤務先名					添付 書類	勤務証明書（別紙２）
勤務地
仕事の 内容				勤務時間	時 分～ 時 □変則勤務	分	1 箇月当たり 日勤務
通勤方法	□自転車	□電車	□バス	□車 □その他（ ）		片道	分

（３）疾病・障がいの理由に該当する方（就労以外の理由の方）

氏名						続柄（		）
	傷病名（	）全治見込み年月（					年	か月）
	□通院（月・週 回）	□入院（		年	月	日から	年	月	日）
疾病・	□自宅療養
障がいの	添付書類	・診断書（原本）
状況	心身障がい	手帳の有無	□有（ □無	級		障がい名			）
	添付書類	・心身障がいにかかる各種手帳の写し（氏名・等級・障がい名の記載ページ）

（４）同居親族の看護・介護の理由に該当する方（就労以外の理由の方）

氏 名		続柄（ ）
看護・介護の 状況	傷病名（ ）全治見込み年月（ 年 か月） □通所・通院（月・週 回） □入院・入所 □自宅療養
	添付書類	・主治医意見書（看護・介護用）（原本） ※ 被看護者・被介護者

（５）出産（予定）の方

氏 名
出産（予定）日	年 月 日	添付 書類	・母子健康手帳の写し （母氏名・出産予定日の記載があるページ）

（６）就学・職業訓練等の理由に該当する方

氏名							続柄（		）
施設名						添付 書類	・学生証の写し ※時間割xx受講時間がわかる書類
所在地
通学日等	□月	□火	□水	□木	□金 □土
通学方法	□自転車	□電車	□バス	□車	□その他（	）	片道	分