№ 書類名称 解説 様式 提出時期 提出先 備 考 着手時 A-1 工事着手届 21 指定様式 7日以内 契約検査課 実務経歴書・工程表を添付 A-2 実務経歴書、資格証明書の写し 23 7日以内 契約検査課 現場代理人、主任・監理技術者(経歴官民別） A-3 現場代理人兼任届 25 指定様式 7日以内 契約検査課 他工事と兼任がある場合提出工事着手届と共に提出 A-4 工事費内訳書 27 入札時 契約検査課 設計書の項目に準じて作成し、提出 A-5 工事実績情報の登録 28 10日以内 監督員...

柏崎市

工事書類作成の手引き

建築営繕工事用

契約検査課・建築住宅課

令和4(2022)年6月

工事書類作成の手引き 目次

１．提出書類一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

(1)監督員提出書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

(2)受注者提出書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

２．書類処理フロー ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

(1)建築住宅課単独監理の場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

(2)共同監理の場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

３．書類作成上の留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２ (1)監督員用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２

(2)受注者用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

４．監督員の検査等(建築工事) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４０

	№	書類名称	解説	様式	提出時期	提出先	備考
着手前		計画通知及び工事届 建築計画概要書			設計完了時	建築住宅課 審査係	必要部数、工事開始迄に適合通知受領
		建築物エネルギー消費性能適合 性判定(省エネ適合性判定)			設計完了時	建築住宅課 審査係	2,000㎡以上
		中高層建築物指導要網等			必要に応じ	建築住宅課 審査係	電波障害等
		設計図書			指定日	契約検査課	契約検査課検査終了後電子ﾃﾞｰﾀを契約係に提 出
		監督員通知			指定日	契約検査課	入札用(ﾃﾞｰﾀ)
	1-1	建設リサイクル法に基づく通知 書	12	指定様式	着手7日前	建築住宅課 審査係
		名義変更届			受注者決定 時	建築住宅課 審査係
工事期間中		計画変更通知			変更の都度	建築住宅課 審査係	必要部数
		監督員変更通知			変更の都度	契約検査課
		設計変更協議書			変更の都度	担当課
		設計図書(変更)			変更の都度	契約検査課	契約検査課検査終了後単抜き設計書を契約係 に提出
		部分払検査調書			請求時	契約検査課
		工事施工中止通知書			請求時	契約検査課	副申書添付
		工事施工中止解除通知書			請求時	契約検査課	副申書添付
		工期延長協議書			請求時	契約検査課	発注者の要求による場合。副申書添付
	2-1	引渡前の部分使用依頼書	14	指定様式	必要な都度	契約検査課	担当課と連名で提出
	3-1	特定粉じん排出等作業実施届出	17	指定様式	作業2週間前	xx環境 センター	受注者からの石綿使用の有無に係る事前調査 の説明に基づき作成
工事完了時		工事完了通知			工事完了時	建築住宅課 審査係	建築基準法第18条
		工事完了報告書			工事完了時	契約検査課	案内図、完成写真を添付
		工事成績評定書			工事完了時	契約検査課	完了報告書に添付
		執行委任工事完了報告及び工事 物件引継ぎ書			検査合格後	担当課	完成写真・竣工図・竣工調書 引渡し月日は検査合格日
		事故速報	20	様式指定	直ちに

１．提出書類一覧表 (1)監督員提出書類

（2）受注者提出書類

	№	書類名称	解説	様式	提出時期	提出先	備 考
着手時	A-1	工事着手届	21	指定様式	7日以内	契約検査課	実務経歴書・工程表を添付
	A-2	実務経歴書、資格証明書の写し	23		7日以内	契約検査課	現場代理人、xx・監理技術者(経歴官民別）
	A-3	現場代理人兼任届	25	指定様式	7日以内	契約検査課	他工事と兼任がある場合提出工事着手届と共に提出
	A-4	工事費内訳書	27		入札時	契約検査課	設計書の項目に準じて作成し、提出
	A-5	工事実績情報の登録	28		10日以内	監督員	受注時契約金額500万円以上で登録
	A-6	総合施工計画書	29	参考表紙	着工に先立	監督員	内容に変更があった場合、その都度提出
	A-7	全体（計画）工程表	33	参考表紙	着工に先立	監督員	内容に変更があった場合、その都度提出
	A-8	建設副産物関係書類	35	指定様式	施工2週前	監督員	建設副産物関係法令に基づき提出
	A-9	石綿使用の有無に係る事前調査	42	参考様式	調査完了後	監督員	すべての解体等工事で提出
工事期間中	B-1	工事打合簿	47	指定様式	必要な都度	監督員	必要に応じて資料を添付し、提出
	B-2	施工体制台帳等	50	参考様式	決定次第	監督員	すべての工事で提出
	B-3	建築工事下請負人一覧表	57	指定様式	20日以内	監督員	下請け発注(1次下請け業者を対象)するもの は、全て記載
	B-4	工種別施工計画書	59	参考表紙	施工2週前	監督員	直接工事費100万円以下の工種については、監督員の承諾を受ければ、省略できる 標準仕様書にある内容については、記載不要
	B-5	改修工事施工数量調査報告書	62	参考表紙	調査完了後	監督員	改修の工法ごとに各施工箇所の数量を集計し た一覧表を添付し、提出
	B-6	月間工程表・月間出来形報告書	64	参考様式	毎月25日	監督員	契約工期が4ヶ月未満の工事については、省略 できる
	B-7	施工図	68	参考表紙	施工2週前	監督員	変更がある場合、その都度提出
	B-8	総合図	71	参考表紙	着手後速やか	監督員	特記仕様書に特記された場合、提出
	B-9	使用資材製造者名一覧表	73	指定様式	決定次第	監督員	原則設計書に記載されている全ての資材につ いて提出
	B-10	鉄骨製作工場名の表示	75		決定次第	監督員	指定様式にて製作。現場の見やすい位置に標示
	B-11	見本	76	参考表紙	製作日前	監督員	見本品と承諾経過を証する書式が分離するこ とがないようにし、提出
	B-12	色彩計画表	79	参考表紙	必要な都度	監督員	色、柄等は監督員の指示による。見本帳、見 本塗り板を提出
	B-13	調合表	81	参考表紙	必要な都度	監督員	調合を要する材料がある場合、調合表を提出
	B-14	機器製作図（承諾図）	83	参考表紙	製作30日前	監督員	機器一覧表を作成し、添付 表紙の宛先は「柏崎市長」とし、工事名、納入先が空欄にならないように記載
	B-15	計算書	85		製作30日前	監督員	機器製作図に添付
	B-16	工事材料（機材）搬入報告書	86	指定様式	必要な都度	監督員	材料が搬入されるごとに提出 材料(機材)検収写真(監督員が立会した場合、立会写真)を添付
	B-17	一部施工報告書（自主検査書）	88	指定様式	必要な都度	監督員	一工程の施工完了したとき又は、監督員の指 示を受けたときに提出
	B-18	特定粉じん排出等作業完了報告	90	参考様式	作業完了時	監督員	作業が終了したとき遅延なく監督員に提出し報告する。
	B-19	場外検査（立会）願	92	指定様式	検査2週前	監督員	現場外で監督員の検査、試験の立会いを受ける場合に提出
	B-20	試験成績表	94	参考表紙	試験完了時	監督員	供試体は、監督員の承諾を受けて作成
	B-21	室内空気環境の測定	96	参考表紙	測定完了時	監督員	試料採取状況写真及び報告書を提出
	B-22	休日・夜間作業届	98	指定様式	必要な都度	監督員	官公庁の休日又は夜間に工事を施工する場合、提出
	B-23	現場休業届	100	参考様式	必要な都度	監督員	GW、お盆、年末年始等の長期休暇前に提出
	B-24	工事一部履行届	102	指定様式	必要な都度	契約検査課	一部履行写真を添付
	B-25	現場代理人・xx技術者等変更届	105	指定様式	必要な都度	契約検査課	実務経歴書を添付
	(A-3)	現場代理人兼任届	25	指定様式	必要な都度	契約検査課	現場代理人・xx技術者等変更届と共に提出
	(A-5)	工事実績情報の登録	28		10日以内	監督員	工期、技術者に変更が生じた場合に提出
	B-26	請求書（部分払）	107		請求時	契約検査課	出来形写真を添付のこと 監督員は部分払検査調書を添付し契約検査課へ提出
	B-27	工期延長請求書	108	指定様式	請求時	契約検査課	受注者の責めに帰すことのできない事由により工期内に工事を完成することができないときに副申書を添付し、提出
	B-28	部分使用同意書	110	指定様式	請求時	契約検査課	契約検査課から依頼があった時の工事完成引渡し前の部分使用に同意するときに提出
		設計変更書類			指示時	監督員	変更箇所図面、変更工事分見積書、見積数量根拠、見積数量算出根拠書類等を監督員の指示により提出

	№	書類名称	解説	様式	提出時期	提出先	備 考
工事完了時	C-1	工事履行届	112	指定様式	工事完了時	契約検査課	履行日は、関連工事で合わせた日で提出
	C-2	請求書（精算払）	114		工事完了時	契約検査課	契約書に基づいて正確に記載し、提出
	C-3	竣工図書	115		建築住宅課 検査1週間前	監督員	事前に監督員が確認し、検査3日前までに検査 員に提出
	C-4	品質・性能等証明書	116		建築住宅課検査1週間前	監督員	設計図書に定める品質及び性能を有することの証明となる資料を提出(出荷証明書等) 竣工図書に含めて提出
	C-5	機器性能試験成績表	117		建築住宅課検査1週間前	監督員	各機器の性能、作動試験などを記載したものを提出 竣工図書に含めて提出
	C-6	工事写真・しゅん工写真	118		建築住宅課検査1週間前	監督員	「国土交通省大臣官房官庁営繕部監修 営繕工事写真撮影要領(平成28年版)」により撮影 竣工図書に含めて提出
	C-7	竣工図	124		建築住宅課検査1週間前	監督員	製本作成、提出様式について監督員と協議し、提出 竣工図書に含めて提出
	C-8	官公署提出書類	126		建築住宅課検査1週間前	監督員	届出先別に提出 後に更新手続きが必要になるものは、更新時期、提出先、必要書類を明記した一覧表を添付し提出 竣工図書に含めて提出
	C-9	安全関係書類	127		建築住宅課検査1週間前	監督員	個人情報が記載されている書類は、しゅん工検査後返却するため別冊として提出 安全教育、災害防止協議会活動記録、安パト記録、機器・工具点検整備記録等 竣工図書に含め提出
	C-10	工事特性・創意工夫等実施状況	128	指定様式	建築住宅課検査1週間前	監督員	工事特性や自ら立案し実施した創意工夫に関する項目、または地域社会に貢献する項目を実施した場合、提出 竣工図書に含めて提出
	C-11	竣工調書	131		建築住宅課 検査1週間前	監督員	関連工事で一冊にまとめて、提出
	C-12	鍵一覧表	132	指定様式	建築住宅課 検査1週間前	監督員	鍵の位置を示す図面を添付し、提出 竣工調書に含めて提出
	C-13	建築物の保全に関する説明書	134		建築住宅課検査1週間前	監督員	専門知識の無い人に分かり易いものを作成し、提出 竣工調書に含めて提出
	C-14	特別完成写真	135		工事完了時	監督員	特記仕様書に特記された場合、提出 写真綴りに工事概要、ﾃﾞｰﾀ共保管
	C-15	予備品等引渡書	136		工事完了時	監督員	維持保全に必要な予備品、保守用工具などを 表にして予備品、保守用工具類と共に提出
	C-16	工事日誌	137		指示時	監督員	監督員が指示した場合、提出
		建設業退職金共済証紙購入状況報告書	138	参考様式	建築住宅課 検査1週間前	監督員	退職金制度の確立に努め、報告 竣工図書に含めて提出
	(A-5)	工事実績情報の登録	28		10日以内	監督員	完了時登録デ－タ
	(A-8)	建設副産物関係書類	35		工事完了時	監督員	建設副産物関係法令に基づき提出
		晴雨および温度表			指示時	監督員	監督員が指示した場合
		工具・機器点検チェック表			指示時	監督員	監督員が指示した場合
		手直し指示書・報告書			指示完了時	監督員	建築住宅課下検査で手直し事項があった場合 に提出
		事故報告	141	指定様式	7日以内	監督員	事故発生後、直ちに監督員に概要を報告し、7 日以内に事故発生報告書を提出

２．書類処理フロー

(1)建築住宅課単独監理の場合

	受注者	監督員(建築住宅課)
承諾 「受注者の発議により、受注者が監督員等に報告し、監督員等が了解することをいい、原則的に書面により行う。」	提出 返却		受領 検討
・ 実施工程表（変更実施工程表）
・ 工種別施工計画書（品質計画 に係る部分）	提 出		受領
・ 施工図
・ 機器製作図（承諾図）
・ 見本
・ 調合表	返却		承諾
受領 「監督員等が表に上げた事項について受注者から提出された書面及び資料等を受取り、審査確認することをいう。」 ・ 総合施工計画書 ・ 月間工程表 ・ 使用資材製造者名一覧表 ・ 下請負人一覧表 ・ 試験成績表	提出		受領
指示 「発注者側の発議により、監督員等が受注者に対し、監督員等の所掌事務に関する方 針、基準、計画などを示し実施させる事をいい、原則として書面により行う。」 ・ 工事打合簿 ・ 色彩計画表	指示
協議 「監督員等と受注者が対等な立場で合議する事をいう。」 ・ 質疑回答書 ・ 工事打合簿	協議

	受注者		監督員(建築住宅課)
検査 「設計図書に示された施工等の段階及び材料について、所定の出来形及び品質を確保するために、受注者等の確認に基づき監督員等が出来形、品質、規格、数量等を確認する事をいう。」 ・ 縄張り検査 ・ 配筋検査 ・ 鉄骨ボルトの締め付け検査 ・ 出来形検査		提出		受領・検査
立会 「設計図書等に示された施工等の段階において、監督員が臨場し、施工等の内容を把握し、確認することをいう。」 ・ 試験杭 ・ 試し練り ・ 一部施工報告書（自主検査書） ・ 場外検査（立会い）願		提出		受領・立会
調整 「監督員等が関連する工事との間で、工程等について相互に支障がないように協議し、必要事項を受注者に対し指示 することをいう。」	建築電気衛生空調ガス 昇降機 「事前に受注者間で調整する。」	提出	指示	受領
・ 実施工程表（変更実施工程 表）
・ 月間工程表
・ 工事打合簿

➡

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	受注者	監督員(建築住宅課)
設計変更処理
【柏崎市】からの発議により設計変更を行う場合	指示
【受注者】からの発議により設計変更を行う場合 「変更を必要とする理由を明確にする。」	協議 指示
工事区分決定 設計図書で工事区分が不明確な事項がある場合	受注者 問題点提示 検討 確認 承諾 受注者

註）設計変更を行う場合は、当該受注者だけではなく、関連各工事受注者にもその内容（写し）を必ず伝えること。

(2)共同監理の場合

	受注者	監督B(監理受託者)	監督A(柏崎市)
承諾	提出 返却 提 出 返却		受領 協議 Ｂ監督員は設計図書と異なる事項についてＡ監督員に報告し、設計変更するか否かの指示をうける。 受領 承諾 返却
「受注者の発議により、受注
者が監督員等に報告し、監督
員等が了解することをいい、
原則的に書面により行う。」
・ 実施工程表（変更実施工程表）
・ 工種別施工計画書（品質計画に
係る部分）
・ 施工図
・ 機器製作図（承諾図）
・ 見本
・ 調合表
受領 「監督員等が表に上げた事項について受注者から提出された書面及び資料等を受取り、審査確認することをいう。」 ・ 総合施工計画書 ・ 月間工程表 ・ 使用資材製造者名一覧表 ・ 下請負人一覧表 ・ 試験成績表	提出		受領 報告 受領
指示 「発注者側の発議により、監督員等が受注者に対し、監督員等の所掌事務に関する方 針、基準、計画などを示し実施させる事をいい、原則とし て書面により行う。」	指示 指示		受領 協議 Ｂ監督員は事前にＡ監督員と協議した上で、指示書を発行する。 指示
・ 工事打合簿
・ 色彩計画表

	受注者	監督B(監理受託者)	監督A(柏崎市)
協議	協議 協議		受領 指示 Ｂ監督員は設計書と異なる事項 についてＡ監督員に報告し、設 計変更するか否か指示をうける。 協議 協議
「監督員等と受注者が対等な
立場で合議する事をいう。」
・ 質疑回答書
・ 工事打合簿
検査 「設計図書に示された施工等の段階及び材料について、所定の出来形及び品質を確保するために、受注者等の確認に基づき監督員等が出来形、品質、規格、数量等を確認する 事をいう。」	提出 提出		受領・検査 報告 受領 Ｂ監督員は特に問題がなかった場合は、後日一括して報告してもよい。 受領・検査 受領・検査 必要により、Ａ・Ｂ監督員が同時に検査する。
・ 縄張り検査
・ 配筋検査
・ 鉄骨ボルトの締め付け検査
・ 出来形検査
立会 「設計図書等に示された施工等の段階において、監督員が臨場し、施工等の内容を把握 し、確認することをいう。」	提出 提出		受領・立会 報告 受領 Ｂ監督員は特に問題がなかった場合は、後日一括して報告してもよい。 受領・立会 受領・立会 必要により、Ａ・Ｂ監督員が同時に立会う。
・ 試験杭
・ 試し練り
・ 一部施工報告書（自主検査 書）
・ 場外検査（立会い）願

	受注者	監督B(監理受託者)	監督A(柏崎市)
調整	建築 電気 提 出 衛生 空調 指示 ガス 昇降機 「事前に受注者間で調整する。」		受領	協議 Ｂ監督員は事前にＡ監督員と協議した上で、指示書を発行する。
「監督員等が関連する工事と
の間で、工程等について相互
に支障がないように協議し、
必要事項を受注者に対し指示
することをいう。」
・ 実施工程表（変更実施工程
表）
・ 月間工程表
・ 工事打合簿
設計変更処理
【柏崎市】からの発議により設計変更を行う場合	指示			指示
【監理受託者】からの発議により設計変更を行う場合 「変更を必要とする理由を明確にする。」	指示			協議 承諾
【受注者】からの発議により設計変更を行う場合 「変更を必要とする理由を明確にする。」	協議 指示			協議 承諾

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➡

註）設計変更を行う場合は、当該受注者だけではなく、関連各工事受注者にもその内容（写し）を必ず伝えること。

	受注者		監督B(監理受託者)	監督A(柏崎市)
工事区分決定 設計図書で工事区分が不明確な事項がある場合	受注者 受注者	問題点提示 承諾	検討	承諾

３．書類作成上の留意事項 (1)監督員用

対象建設工事の種類	規模の基準
建築物の解体	床面積の合計	８０ｍ２
建築物の新築・増築工事	床面積の合計	５００ｍ２
建築物の修繕・模様替等工事(リフォーム等)※１	請負代金の額※３	１億円
建築物以外の工作物の工事(土木工事等)※２	請負代金の額※３	５００万円

工事の種類	発注形態	工事契約の内容	対象建設工事の 規模の基準
新築工事	一括発注	建築物の新築工事 (設備工事を含む)	５００ｍ２以上 (設備工事を含む)
	分離発注	建築物本体の新築工事	５００ｍ２以上
		新築に伴う設備の新設	請負代金１億円以上
修繕・模様替等工事	一括発注	建築物の修繕・模様替等 工事(設備工事を含む)	請負代金１億円以上 (設備工事を含む)
	分離発注	建築物の修繕・模様替等 工事	請負代金１億円以上
		設備工事(設備の維持修 繕、更新、新設、撤去)	請負代金１億円以上
	設備単独発注※	設備工事(設備の維持修 繕、更新、新設、撤去)	請負代金１億円以上
解体工事	一括発注	建築物の解体工事 (設備撤去を含む)	床面積８０ｍ２以上 (設備工事を含む)
	分離発注	設備の撤去	請負代金１億円以上
		建築物本体のみの撤去	床面積８０ｍ２以上

1-1	建設リサイクル法に基づく通知書・再資源化報告書	Ａ４判	様式指定
根拠	・建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第11条・第18条
作成 ・取扱上の留意点	□対象建設工事 ※１ 建築物の修繕・模様替等工事：建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの ※２ 建築物以外の工作物の工事：建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ※３ 請負代金の額に消費税を含む □対象工事の規模 対象建設工事に該当するか判断するため、建設工事の規模は以下により算定する。 ※設備単独発注工事とは、既存建築物の設備の維持修繕、更新、新設、撤去のことをいう。

通 知 書

年 月 日

柏崎市長 x x x x x

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第11条の規定により、下記のとおり通知します。

記

工 事 内 容	工 事	名	○○○○○○○○○()工事
	工事場所	柏崎市	○○△△		地内
	工事概要	工事の種類 □ 建築物に係る解体工事 □ 建築物に係る新築又は増築の工事 □ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築に該当しないもの □ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等工事の規模 建築物に係る解体工事 用途        、 階数        、 工事対象床面積         ㎡建築物に係る新築又は増築の工事 用途        、 階数        、 工事対象床面積         ㎡建築物に係る新築工事等であって新築又は増築に該当しないもの 用途        、 階数        、 請負代金       千円建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 請負代金  千円
	工	期	○○年○月○日	～		○○年○月○日
	工事着手予 定 日	年	月 日
請負 者	会 社	名	株式会社○○○○○○				現場代理人氏名	○○○○
	所 在	地	○○○○○○○○
	電話番号	0257-○○-○○○○
連絡先	所 属	名	柏崎市都市整備部建築住宅課
	担職	当氏	者名
	電話番号	0000-00-0000

(注）

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事の場合は、工事の具体的な種類を記入する。（例：改良、橋梁、舗装、築堤、護岸等）

2-1	部分使用依頼書	Ａ４判	様式指定
根拠	・建設工事請負基準約款第３５条
作成 ・取扱上の留意点	□ コミュニティセンター改修等、工事目的物の完成引渡前に部分的な使用が必要となる場合に依頼する。

14 ページ

事 務 連 絡年 月 日

契約検査課 様

〇〇〇〇部 〇〇〇〇課長都市整備部 建築住宅課長

○○第○号 ○○○○○○○○○()工事に係る施設の部分使用について（依頼）

下記のとおり、工事竣工前から建物等の部分使用をしたいので、同意をお願いします。また、本部分使用にあたって、臨時検査を併せてお願いします。

記

１ 使用部分

２ 使用期間

３ 工事名（施工業者）

○○第○号 ○○○○○○○○○()工事

（株式会社○○○○○○)

４ 部分使用をしなければならない理由

○○のため。

５ その他 財務規則 別表建設工事請負基準約款第３５条による

x 第 号

年 月 日

○○○○株式会社

代表取締役 ○○ ○○ 様

柏崎市長 xx xx

○○第○号 ○○○○○○○○○()工事に係る施設の部分使用の同意について（依頼）

このことについて、下記部分を使用したいので、工事完成引渡し前の部分使用について同意をお願いします。

記

１ 使用部分

○○○○○○○○○○

２ 使用期間

○○年○○月○○日から竣工検査完了まで

３ その他

柏崎市財務規則建設工事請負基準約款第３５条の規定により依頼するものです。

3-1	特定粉じん排出等作業実施届出	Ａ４判	様式指定
根拠	・大気汚染防止法第18条
作成 ・取扱上の留意点	□ 石綿を使用している建築物や工場のプラントなどの工作物を解体、改造、補修する場合、作業の場所、作業期間、作業の方法などについて作業を始める日の14日前までにxx環境センターに届出を行う。 □ 受注者からの石綿使用の有無に係る事前調査の説明を受けて、届出書の作成、提出を行う。 □ 提出部数は、xxと写しの2部。(受注者が必要とする場合は、協議による)

17ページ

事 故 速 報

{ 現 場 関 係 者 ・ 公 衆 } { 負 傷 ・ 死 亡 }

発 信 者
工		事	名		等
1 発 注 者	柏崎市長	x	x	x x
2 工事番号・名称	○○第○号		○○○○○○○○○()工事
3 施 工 地	柏崎市	○ ○	Ԃ Ԃ	地区
4 契 約 金 額	￥○○○○○○
5 工 期	○○年○月○日		から		○○年○月○日	まで
業		者	名		等
受注業者 住所 ○○○○○○○○ 商号 株式会社○○○○○○代表者名 ○○○○○			事故を起こした業者 住所商号 代表者名
事		故	概		要
1 発 生 日 時	年	月	日	時 分
2 事 故 x x
3 被 災 者	氏名 氏名		年 齢 年 齢			歳 歳
4 そ の 他

(2)受注者用

A-1	工事着手届	Ａ４判	様式指定
根拠	・柏崎市財務規則 第１８２条
作成 ・取扱上の留意点	□ 監理技術者及びxx技術者の資格制限 ① 工事仕様書に資格制限が特記してある場合、これに該当する者を選任する。 ② 工事を請負った特定建設業者は、当該工事に係わる下請契約の代金の総額が４,０００万円（建築工事業の場合は、６,０００万円）以上となる場合においては、xx技術者に替えて監理技術者を設置する。 ③ 請負金額が３,５００万円（建築一式工事おいては７,０００万円）以上となる場合には、工事現場に専任でxx（監理）技術者を配置しなければならない。 □ 記載事項は、契約書に基づいて正確に記載する。 □ 着手日、提出日は原則として、契約日とする。 □ 実務経歴書等（Ａ４判）及び工程表（Ａ３判）を添付する。

21 ページ

第８８号様式

工 事 着 手 届

年 月 日

柏崎市長 xx xx x

受注者 住所

氏名

下記のとおり工事に着手しました。

工事番号及び工事名				○○第○号 ○○○○○○○○○()工事
工	事	場	所	柏崎市	○○△△ 地内	契	約	金	額	￥○○○○○○
着	手		日	○○年○月○日		着	手	期	限
完	成	期	限	○○年○月○日		工	事	日	数	○○日間
現	場 代 x x 氏		名	○○○○		技	術 者 氏 監理/ xx専任/ 兼任		名	○○	○○
備			考

注 技術者氏名の欄については、監理技術者又はxx技術者の別、専任又は兼任の別をそれぞれ

○で囲んでください。

A-2	実務経歴書、資格証明書の写し	Ａ４判	記載例
根拠	・建設業法 第２６条 ・工事仕様書に特記
作成 ・取扱上の留意点	□ xx技術者及び監理技術者等の実務経歴書 工事経歴には、工事ごとに官民別（名称等で明確な場合は不要）及びxx技術者、監理技術者等の別を記入する。 □ xx技術者及び監理技術者等の資格証明書の写し 工事仕様書に資格制限が特記してある場合及び監理技術者を設置する場合は、これに相当する旨の資格証明書の写しを提出する。 (建築) ・1級建築施工管理技士 ・2級建築施工管理技士 (ただし、建築・躯体・仕上の資格を有する者) ・1級建築士 ・2級建築士 ・指定建設業監理技術者資格者 (機械) ・1級管工事施工管理技士 ・2級管工事施工管理技士 ・指定建設業監理技術者資格者 ・技術士(特記による) (電気) ・1級電気工事施工管理技士 ・2級電気工事施工管理技士 ・第1種電気xx技術者 ・第2種電気xx技術者 ・第3種電気xx技術者 ・指定建設業監理技術者資格者 (解体) ・1級建設機械施工技師 ・2級建設機械施工技師(第1種、第2種) ・1級土木工事施工管理技士 ・2級土木工事施工管理技士(土木) ・1級建築施工管理技士 ・2級建築施工管理技士(建築又は解体) ・技術士(建設部門) ・1級建築士 ・2級建築士 ・1級とび・とび工技能士 ・2級とび・とび工技能士＋解体事務経験1年 ・解体工事施工管理技士

〈記載例〉

経 歴 書

氏 名 ○○

本 籍 地 ○○県

現 住 所 ○○市○○町○丁目○番○号

資	格	昭和○年○月	１級建築士	登録番号○○○号
		昭和○年○月	建築設備士	登録番号○○○号

最終学歴 昭和○年○月 ○○大学○○学部○○科卒職 歴 昭和○年○月 ○○○○株式会社入社

業 務 歴	昭和○年○月	○○○会館建築工事	現場代理人（民間）
	昭和○年○月昭和○年○月昭和○年○月平成○年○月	○○○ビル建築工事 ○○○病院建築工事 ○○○大学病院建築工事 ○○市民病院建築工事	xx技術者（民間）監理技術者（官庁）現場代理人（官庁）現場代理人（官庁）

上記のとおり相違ありません。

年 月 日

〇〇〇 〇〇

A-3	現場代理人兼任届	Ａ４判	様式指定
根拠	・建設工事請負契約約款 第12条 ・特記仕様書
作成 ・取扱上の留意点	□ 柏崎市の発注した工事における現場代理人の兼任については、次のとおりとする。 (１) 次に掲げるアからエまでの条件を全て満たす工事については、合計で5件まで兼任を認めることができるものとする。 ア 工事がいずれも柏崎市の発注した工事であること。 イ 兼任する工事の当初契約金額（消費税及び地方消費税相当額を含む。）の合計が7,000万円未満（一件3,500万円未満（建築一式工事は7,000万円未満）であること。 ウ 各工事現場間の移動時間が1時間程度以内であること。 エ 特記仕様書又は現場説明書に現場代理人の兼任ができない旨の記載がないこと。 (２) 柏崎市の発注した工事で、兼任する工事現場が同一又は概ね一つの現場として管理が可能な程度隣接・近接しており、かつ工事内容に関連性がある工事で、兼任してもその影響が比較的少ないと発注者が認める場合は、現場代理人の兼任を5件まで認めることができるものとする。（金額の上限はなし。発                                                                                                                                                                                                                                                                                    注時に特記仕様書に示した工事に限る。） (３) 一人の現場代理人に対して同時期に認められるのは、(１)と(２)いずれか一方とする。 □ 現場代理人を兼任しようとする場合は、「工事着手届」提出時に併せて「現場代理人兼任届」を発注者（契約検査課）に提出する。兼任届提出後に、現場代理人を変更した場合で、変更後の現場代理人が、他の工事を兼任している場合、「現場代理人・技術者変更届」提出時に併せて「現場代理人兼任届」を契約検査課に提出する。 兼任届提出後に、工期に変更が生じた場合は、当該工事とxxxの他の工事の監督員に次の資料を提出する。 ・工程表を変更した場合は、変更後の工程表 ・受注済み工事の施工が中止（解除）された場合は、工事施工中止通知書（解除通知書）の写し □ 兼任届に添付する資料 ア 兼任する全ての工事の当初契約書の写し イ 兼任する全ての工事の工程表、位置図(全ての工事を1枚に表示したもの)ウ 兼任する工事が中止されている場合は、中止通知書の写し □ 兼任している工事が完了した場合は、当該完了工事の履行届の写しを兼任先監督員に提出すること。

第１号様式(第7条関係)

現 場 代 x x 兼 任 届

柏崎市長 xx xx x

年 月 日

受注者 住所

氏名

現場代理人の兼任について、下記のとおり届け出ます。

なお、工事の施工に当たり、関係法令等を遵守し、安全管理及び工程管理に万全を期しますが、万一、兼任が適当でないと判断された場合は、兼任の解除を指示されても異議ありません。

１ 現場代理人

(連絡先)

○○○○

氏名

２ 当該工事(新規受注工事)

工事番号及び工事名	○○第○号 ○○○○○○○○○()工事
工 事 場 所	柏崎市 ○○△△ 地内	当初契約金額	￥○○○○○○
工 期	○○年○月○日 から ○○年○月○日 まで (○○日間)
現 場 代 x x の 職 務 代 行 者 ※	氏 名 (連絡先)	工 事 担 当 課
		監 督 員 氏 名

※現場代理人の不在の間、現場代理人の指示のもとに現場での連絡や作業指示を行う者

３ 兼任する工事(施工中の工事) (適宜工事欄を追加して使用すること) (１) 工事１

工事番号及び工事名
工 事 場 所		当初契約金額
工 期
現 場 代 x x の 職 務 代 行 者	氏 名 (連絡先)	工 事 担 当 課
		監 督 員 氏 名

(２) 工事２

工事番号及び工事名
工 事 場 所		当初契約金額
工 期
現 場 代 x x の 職 務 代 行 者	氏 名 (連絡先)	工 事 担 当 課
		監 督 員 氏 名

※添付書類

①全ての工事の当初契約書(写し)・工程表 ②全ての工事を１枚に表示した位置図

③兼任する工事が中止されている場合は、中止通知書の写し

※記 事 ※受 付 欄

※欄は記入しないこと

A-4	工事費内訳書	A４判
根拠	・建設工事請負基準約款第３条
作成 ・取扱上の留意点	□ 設計書の項目に準じて、落札金額と整合した内訳書を作成し、契約検査課に提出する。

A-5	工事実績情報登録	A４判
根拠	・工事特記仕様書 ・標準仕様書(１.１.４)
作成 ・取扱上の留意点	□ 受注者は、工事請負金額５００万円以上の工事について、工事実績情報サービス （CORINS）入力システム（(財)日本建設情報総合センター）に基づき、「登録のための確認のお願い」を作成し監督員の確認を受けた後に、(財)日本建設情報総合セン ター発行の「登録内容確認書」の写しを監督員に提出しなければならない。 □ 登録期限は下記のとおり 工事受注時：契約締結後１０日以内 登録内容の変更時：変更契約締結後１０日以内工事完了時：工事完成後１０日以内 □ 変更登録は、工期、技術者に変更が生じた場合に行うものとする。なお、変更時と工事完成時の間が１０日間に満たない場合は、変更登録を省略できる。 □ 本書類の提出に関しては、本書類のみでの提出とする。(工事打合簿等を表紙として提出する必要はない。)

A-6	総合施工計画書	A４判	記載例
根拠	・標準仕様書(１.２.２)
作成 ・取扱上の留意点	□ 着工に先立ち、工事の総合仮設を含めた工事の全般的な進め方や主要工事の施工方法、品質目標と管理方針、重要管理事項等の大要を定めた、総合的な施工計画書を作成し、監督員に提出する。 □ 施工計画書を作成するにあたっては、次の事項について留意して記入する。 ① 受注者組織の体制（組織表） ・現場施工体制（現場職員、工種別責任者、xx技術者等） ・現場管理体制（統括安全衛生責任者、電気xx技術者等） ・社内検査体制(検査体制、検査予定、検査書式等) ② 現場仮設計画（配置図） ・仮設建物の大きさ及び位置 ・給排水、電力、電話等の引込み ③ イメージアップ ④ 災害、公害の防止 ・予想される災害、公害の種類と防止策 ・産業廃棄物の処理 ⑤ 地中埋設物の確認 ⑥ 建設副産物関係 ・再生資源利用計画書 ・再生資源利用促進計画書 ⑦ 出入口の管理 ・関係者以外の立ち入りの禁止 ・出入口の交通安全対策 ・現場表示板 ⑧ 危険箇所の点検方法 ⑨ 緊急時の連絡方法の確認（掲示） 工事等事故報告 ⑩ 救急用品の常備 ➃ 火災予防（消火器、吸殻入れ） ⑫ 夜間警備による安全（火災、盗難等）必要期間、範囲 ⑬ 保護養生(必要に応じて施工図提出) ⑭ 機材の保管 ⑮ 工事期間中の検査、搬入計画(監督員の立会の有無についても記入) □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

総 合 x x 計 画 書

受 領 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

―目次―

はじめに

1 工事概要

2 建物概要

3 設備概要

4 受注者組織概要

・ 現場施工体制

・ 現場管理体制

・ 社内検査体制

5 現場仮設計画

6 予定される災害及び公害対策

7 地下埋設物の確認

8 出入口の管理

9 危険箇所の点検方法

10 緊急時の連絡方法

11 救急用品の常備

12 火災予防

13 夜間警備による安全

14 保護養生

15 実施工程表

・ 官公署その他への手続き一覧表

・ 主要材料搬入計画、保管方法及び場所

・ 建設廃棄物処理計画書

16 品質管理

17 自社管理基準

・ 施工の性能・品質・安全など

はじめに

本施工計画書は、○○○○工事における高品質の確保を目的とし、工事内容・作業の進め方及び自主管理事項等について網羅し、これらを作業担当者が周知することにより、請負契約の実施を確実に行うためのものである。

作成にあたっては、以下を準拠し、さらに受注者としての自主管理事項を加えたものである。

①「設計図書」

②「公共建築工事標準仕様書 平成31年版」

：国土交通省官房官庁営繕部監修

③ 「建築工事監理指針 令和元年版」

：国土交通省官房官庁営繕部監修

④ 「建築工事施工チェックシ－ト 令和元年版」

：社団法人 公共建築協会

なお、この「総合施工計画書」では、工事全般にわたる項目について記載し、工事ごとの内容については、「工種別施工計画書」で詳述することとする。

また、本施工計画書は、作業担当者が設計図書及び施工図と併せて当該工事の作業内容を理解するとともに、自主管理基準として使用するものであり、計画と実施との間に差異が有る場合は、監督員と協議のうえ、適切な処置を講ずるものとする。

年 月 日

現場代理人 ○○○○

A-7	全体(実施)工程表		参考表紙
根拠	・建設工事請負基準約款第３条 ・標準仕様書(１.２.１)
作成 ・取扱上の留意点	□ 着工に先立ち、全体工程表を作成し、監督員の承諾を受ける。 □ 記載形式は、バーチャート・ネットワークなど任意とする。 □ 監督員の指示により、週間又は月間工程表、工種別工程xxを作成し、提出する。 □ 当初予定は、黒で記載する。 工事完了時に上記予定表に、赤で実施工程を記載して提出する。 □ 工事着手日から書類作成、仮設準備等記載する。 □ 完成図書作成、清掃後片付け等、履行日を最終とし、建築工事等の主要工程（コンクリ－ト打設日、受電日等）を記載する。 □ 実施工程表の作成にあたっては、次の事項に留意する。 ・気候、風土、習慣などの影響 ・建築、機械設備及び他の工事工程の把 ・製作図、施工図及び見本の作成期間並 握と調整 びに承諾の時期 ・仮設準備期間、養生期間 ・主要材料等の現場搬入時期 ・官公署等への届出書類提出時期 ・主要機器の発注時期及び製作期間並び ・製作図、施工図及び見本の作成期間並搬入時期（搬入口、搬入経路等） びに承諾の時期 ・試験の時期及び期間、検査及び施工の ・主要機器の発注時期及び制作期間並立会いを受ける時期 びに搬入時期（搬入口、搬入経路等） ・関連工事との工事工程の把握と調整 ・接地極埋設時期 ・仮設準備期間、養生期間 ・アンテナ設置位置の電界強度測定時期 ・施工の期間及び取合い部分完了の時期 ・配管、配線、機器取付け等の施工の取 ・法規上の制約 合い及び取合い部分完了の時期 ・給排水、ガス等の引込み工事等の時期 ・電力、電話等の引き込み配線施工時期及び期間 及び期間並びに電話機取付け位置の確 ・総合試運転調整及び後片付け期間 認時期 ・上記の各事項に対する余裕 ・官庁検査等を受ける時期 ・試験の時期及び期間、検査及び施工の立会いを受ける時期 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

33 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

全 体 工 程 x

x 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

Ａ-８	建設副産物関係書類		様式指定
根拠	・標準仕様書（建１.３.１１、機１.３.９、電１.３.９） ・建設リサイクルガイドライン ・特記仕様書 ・資源有効利用促進法 ・環境省廃産第１１０３２９００４号(平成２３年３月３０日) ・建設リサイクル法 ・建設副産物適正処理推進要綱 ・廃棄物処理法
作成 ・取扱上の留意点	□ 建設副産物管理については、建設副産物関係法令に基づき、適正に実施すること。 □ 書類作成及び提出は、下記に基づいて行う。 ※ 設計数量と対比できる総括表を提出する。マニュフェストは、交付番号・処理年月日等を記載した集計表を作成するとともに工事打合簿により監督員から確認を受けること。(しゅん工時にマニュフェストの写しの提出は、不要とす る。)

	作成書類	添付書類他
準備時	施工計画書に下記書類を添付し承諾を受ける
	１．(分別解体等の計画等に係る)説明書	分別解体等の計画等工程表
	２．再生資源利用計画書
	３．再生資源利用促進計画書
	４．建設副産物処理計画書	産業廃棄物処理委託契約書(写)産業廃棄物処理業許可証(写)
工事中	１．産業廃棄物管理票(マニュフェスト)の交付
	２．処理状況写真
	・ 保管状況写真
	・ 中間処理場写真
	・ 現場からの搬出写真
	・ 中間処理場での荷下ろし写真
完了時	１．再生資源利用実施書
	２．再生資源利用促進実施書
	３．搬出先調査票
	４．産業廃棄物管理票※
	５．再資源化等完了報告書	建設リサイクル法対象工事の場合

35 ページ

説 明 書

年 月 日

(発注者)

柏崎市長 xx xx x

氏名 株式会社○○○○○○ ○○○○○

(郵便番号 － 電話番号 0257-○○-○○○○

住所 ○○○○○○○○

建築工事に係る資材の再資源化等に関する法律第12条第1項の規定により対象建設工事の分別解体等の計画等に係る事項について下記のとおり説明します。

記

１．工事の名称 ○○○○○○○○○()工事             

２．工事の場所 柏崎市    ○○△△   地内              

３．説明内容

一 解体工事である場合においては、解体する建築物等の構造

二 新築工事等である場合においては、使用する特定建設資材の種類三 工事着手の時期及び工程の概要

四 分別解体等の計画

五 解体工事である場合においては、解体する建築物等に用いられた建設資材の量の見込み

４．添付資料（該当する事項の□欄に、「レ」を付すか「■」にすること。）

①別表（別表１～３のいずれかに必要事項を記載したもの）

□ 別表１（建築物に係る解体工事）

□ 別表２（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））

□ 別表３（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））

②工程の概要を示す資料

□ 工程表

表面

様式１ 再生資源利用計画書（実施書） －建設資材搬入工事用－ －「建設リサイクルガイドライン」様式－

1.工事概要

灰色の部分は、記入する必要がありません。

発注機関コード＊1

)

(

TEL

担当者

発 注 機 関 名

発注担当者チェック欄

請 負 会 社 名	請負会社コード＊2
							記入年月日	年	月	日
建設業許可 または	大臣 号
解体工事業登録	知事						工事責任者
会 社 所 在 地		TEL	( )
							調査票記入者
		FAX	( )

工 事 名

工事種別コード*3

請負金額

千 百 十 千 百 十 億 億 億 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入

左記金額のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用

－

0,000 円 （税込み）

千 百 十 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入

工事施工場所

x x 市 区 住所コード*4

工 期

年 月 日から 年 月 日まで

0,000

円

（税込み）

府 県 町 村

再資源化等が完了した年月日

工 事 概 要 等

施工条件の内容 （再生資源の利用に関する特記事項等）

年

月

日

建築・解体工事のみ右欄に記入して下さい

百 十 万 万 万 千 百 十 一									階 数	地上 階 地下 階
建 築 x x								㎡
延 床 x x								㎡
構 造 （数字に○をつける）	1.鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 2.鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3.鉄骨造 4.ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 5.木造 6.その他
使 途 （数字に○をつける）	1.居住専用 2.居住産業併用 3.事務所 4.店舗 5.工場、作業所 6.倉庫 7.学校 8.病院診療所 9.その他

2.建設資材利用計画（実施）

コード*7

再生資材の供給元について 1.現場内利用

2.他の工事現場（陸上）

3.他の工事現場（海上）

4.再資源化施設

5.ストックヤード

・土質改良プラント 6.その他

コード*8 コード*9

施工条件について コンクリートについて

1.再生材の利用の指示あり 1.再生生コン 2.再生無筋コンクリート二次製品 3.その他

2.再生材の利用の指示なし コンクリート及び鉄から成る建設資材について

1.再生有筋コンクリート二次製品 2.その他木材について

1.再生木材（ボード類を除く）アスファルト混合物について

1.再生粗粒度アスコン

3.再生細粒度アスコン

5.再生改質アスコン

2.再生木質ボード

2.再生密粒度アスコン

4.再生開粒度アスコン

6.再生アスファルトモルタル

7.再生加熱アスファルト安定処理路盤材8.その他土砂について

1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土

4.第四種建設発生土 5.浚渫土 6.土質改良土

7.建設汚泥改良土 8.再生コンクリート砂砕石について

1.再生クラッシャーラン 2.再生粒度調整砕石 3.鉱さい

4.その他

塩化ビニル管・継手について

1.再生硬質塩化ビニル管 2.その他

その他について（再生資材の名称を具体的に記入）

1.表層

3.上層路盤

2.基層

4.歩道

5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等）土砂について

1.道路路体 2.路床 3.河川築堤

4.構造物等の裏込材、埋戻し用

5.宅地造成用

7.ほ場整備（農地整備）

8.その他（具体的に記入）砕石について

1.舗装の下層路盤材

2.舗装の上層路盤材

6.水面埋立用

3.構造物の裏込材、基礎材

4.その他（具体的に記入）石膏ボードについて

1.壁

2.天井

3.その他

塩化ビニル管・継手について

1.水道（配水）用 2.下水道用 3.ｹｰﾌﾞﾙ用

4.農業用

5.設備用 6.その他

裏面にも御記入ください

コード*5

コンクリートについて

1.生コン 2.無筋コンクリート二次製品 3.その他コンクリート及び鉄から成る建設資材について

1.有筋コンクリート二次製品 2.その他木材について

1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボードアスファルト混合物について

コード*6

アスファルト混合物について

その他について（利用用途を具体的に記入）

1.硬質塩化ビニル管 2.その他

その他について（再生資材の名称を具体的に記入）

注1:再生資材利用量について

アスファルト混合物等で、利用した 再生材（製品）の中に、新材が混入し

ている場合であっても、新材混入分を含んだ再生資材（製品）の利用量を記入してください。

7.加熱アスファルト安定処理路盤材 8.その他土砂について

1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土

4.第四種建設発生土 5.浚渫土

7.建設汚泥改良土 8.再生コンクリート砂

9.山砂、山土等の購入土、採取土砕石について

6.土質改良土

注：コード＊5～9は下記欄外のコード表より数字を選んでください。

※解体工事については、建築面積を御記入いただかなくても結構です。

建 設 資 材 （新材を含む全体の利用状況）

左記のうち、再生資材の利用状況 （再生資材を利用した場合に記入してください）

再生資源 利用率 B/A×100

分 類

小 分 類 コード＊5

規 格

主な利用用途 コード*6

利 用 量（A)

再生資材の供給元施設、工事等の名称

供給元 種類 コード*7

施工条件 内容 コード*8

再生資材の名称 コード*9

再生資材利用量（Ｂ） （注1）

再生資材の供給元場所住所

住所コード *4

特定建設資材

コンクリート

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

合 計

ト ン

ト ン

％

コンクリート 及び鉄から成る建設資

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

材 合 計

ト ン

ト ン

％

木 材

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

合 計

ト ン

ト ン

％

アスファルト 混合物

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

合 計

ト ン

ト ン

％

その他の建設資材

土 砂

締めｍ3

締めｍ3

％

締めｍ3

締めｍ3

％

合 計

締めｍ3

締めｍ3

％

砕 石

ｍ3

ｍ3

％

ｍ3

ｍ3

％

合 計

ｍ3

ｍ3

％

石膏ボード

ト ン

ト ン

％

ト ン

この欄は記入する必要はありません

ト ン

％

合 計

ト ン

ト ン

％

塩化ビニル管 ・継手

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

合 計

ト ン

ト ン

％

その他 （再生資材

ト ン

ト ン

％

ト ン

ト ン

％

のみ記入） 合 計

ト ン

ト ン

％

1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン

3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン

5.改質アスコン 6.アスファルトモルタル

1.クラッシャーラン 2.粒度調整砕石 3.鉱さい 4.単粒度砕石

5.ぐり石、割ぐり石、自然石6.その他石膏ボードについて

1.石膏ボード 2.シージング石膏ボード

4.化粧石膏ボード 5.石膏ラスボード塩化ビニル管・継手について

3.強化石膏ボード

6.その他

様式２ 再生資源利用促進計画書（実施書） －建設副産物搬出工事用－

1.工事概要 表面（様式１）に必ずご記入下さい

裏面

建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と

新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成して下さい。

灰色の部分は、記入する必要がありません。

1.山砂利等採取跡地 2.処分場の覆土 3.池沼等の水面埋立 4.xx埋立 5.農地受入 6.その他

2.建設副産物搬出計画（実施） 現場内利用の欄には、発生量のうち、現場内で利用したものについて御記入ください。 コード*14（コード*13で「7.内陸処分場」を選択した場合のみ記入）

建 設 副 産 物の 種 類

①発生量 （掘削等） =②+③+④

現場内利用・減量

現 場 外 搬 出 に つ い て

再生資源利用促 進 率 ②+③+⑤ （％）

現 場 x x 用

減 量 化

搬出先名称

施工条件の内容 ｺｰﾄﾞ＊12

搬 出 先 場 所

搬出先の種類 ｺｰﾄﾞ *13

受入地の用途 ｺｰﾄﾞ *14

④現場外搬出量

⑤再生資源利用促進量 （注２）

場外搬出時の性状

用途 ｺｰﾄﾞ *10

減量法 ｺｰﾄﾞ *11

③減量化量

2ヶ所まで記入できます。3ヶ所以上にわたる時は、用紙を換えて下さい。

区分 どちらかに○を 付けて下さい

住所コード *4

運搬距離

うち現場内改良分

②利用量

うち現場内 改良分

千

百

十

一

①

資特材定廃建棄設物

コンクリート塊

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

トン

建設発生木材 （木材が廃棄物になったもの）

トン

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

アスファルト・コンクリート塊

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

トン

建設廃棄物

その他がれき類

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

建設発生木材 （伐木材、除根材など）

トン

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

建設汚泥

トン

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

トン

建設混合廃棄物

トン

トン

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

トン

金属くず

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

廃塩化ビニル管・継手

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

廃プラスチック （廃塩化ビニル管・継手を除く）

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

廃石膏ボード

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

紙くず

トン

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

ｱｽﾍﾞｽﾄ （飛散性）

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

その他の分別された廃棄物

トン

搬出先1

公共 民間

km

トン

トン

％

搬出先2

公共 民間

km

トン

建設発生土

第 一 種 建設発生土

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

搬出先1

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

搬出先2

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

第 二 種 建設発生土

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

搬出先1

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

搬出先2

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

第 三 種 建設発生土

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

搬出先1

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

搬出先2

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

第 四 種 建設発生土

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

搬出先1

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

搬出先2

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

浚渫土

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

搬出先1

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

搬出先2

公共 民間

km

地山ｍ3

地山ｍ3

合 計

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

％

コード*11

1.焼却 2.脱水

3.天日乾燥

4.その他（具体的に記入）

コード*10

1.路盤材 2.裏込材

3.埋戻し材

4.その他（具体的に記入）

注2:再生資源利用促進量について

現場外搬出量④のうち、搬出先の種類

（コード*13）が1.～5.の合計

再 生 資 x x 用 促 進 （再生利用された場合）	最 終 処 分 場 ・ そ の 他 （処分された場合）
1.他の工事現場（内陸：公共、民間を含む）	6.最終処分場（海面処分場）
2.中間処理施設（焼却以外）・土質改良プラント	7.最終処分場（内陸処分場）
3.売却（工事請負会社が建設副産物を売却し、	8.建設発生土受入地
代金を得た場合）	9.建設発生土ストックヤード（再利用工事未定）
4.建設発生土ストックヤード（再利用工事が決まっている	10.中間処理施設（焼却）
場合）	11．その他（具体的に記入）
5.海面埋立事業（海岸、海浜事業含む）

コード*12 コード*13（詳細は「表－４」参照のこと）施工条件について

1.Ａ指定処分

（発注時に指定されたもの）

2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分）

（発注時には指定されていないが、

発注後に設計変更し指定処分とされたもの） 3.自由処分

建築物に係る解体工事

別表１ （Ａ４）

分別解体等の計画等

建築物の構造		□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（ ）
建築物に関する調査の結果	建築物の状況	築年数   年、棟数   棟 その他（ ）
	周辺状況	周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（ ） 敷地境界との最短距離 約 ｍ その他（ ）
		建築物に関する調査の結果		工事着手前に実施する措置の内容
	作業場所	作業場所 □十分 □不十分
		その他（ ）
	搬出経路	障害物 □有（ ） □無
		前面道路の幅員 約 ｍ
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容		通学路 □有 □無 その他（ ）
	残存物品	□有 （ □無	）
	特定建設資材への付着物	□有 （	）
		□無
	その他
工 程ごとの作業内容及び解体方法	工程		作業内容		分別解体等の方法
	①建築設備・内装材等		建築設備･内装材等の取り外し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（ ）
	②屋根ふき材		屋根ふき材の取り外し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（ ）
	③外装材・上部構造部分		外装材・上部構造部分の取り壊し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	④基礎・基礎ぐい		基礎・基礎ぐいの取り壊し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	⑤その他 （ ）		その他の取り壊し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
工事の工程の順序			□上の工程における①→②→③→④の順序 □その他（ その他の場合の理由（		）	）
□内装材に木材が含まれる場合			①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し □可 □不可 不可の場合の理由（ ）
建築物に用いられた建設資材の量の見込み			トン
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分		種類	量の見込み	発生が見込まれる部分（注）
			□コンクリート塊	トン	□① □② □③ □④ □⑤
			□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊	トン	□① □② □③ □④ □⑤
			□建設発生木材	トン	□① □② □③ □④ □⑤
	（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
備考

建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

別表２ （Ａ４）

分別解体等の計画等

使用する特定建設資材の種類		□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 □アスファルト・コンクリート □木材
建築物に関する調査の結果	建築物の状況	築年数   年、棟数   棟 その他（		）
	周辺状況	周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約   ｍその他（	□学校	）	）
		建築物に関する調査の結果	工事着手前に実施する措置の内容
	作業場所	作業場所 □十分 □不十分
		その他（				）
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容	搬出経路	障害物 □有（ ） □無 前面道路の幅員 約 ｍ通学路 □有 □無 その他（ ）
	特定建設資材への付着物（修繕・模様 替工事のみ）	□有 （	）
		□無
	その他
工程ごとの作業内容	工程		作業内容
	①造成等		造成等の工事 □有 □無
	②基礎・基礎ぐい		基礎・基礎ぐいの工事 □有	□無
	③上部構造部分・外装		上部構造部分・外装の工事	□有 □無
	④屋根		屋根の工事 □有 □無
	⑤建築設備・内装等		建築設備・内装等の工事 □有 □無
	⑥その他 （ ）		その他の工事 □有 □無
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分		種類	量の見込み	使用する部分又は発生が見 込まれる部分（注）
			□コンクリート塊	トン	□① □② □③ □④ □⑤ □⑥
			□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊	トン	□① □② □③ □④ □⑤ □⑥
			□建設発生木材	トン	□① □② □③ □④ □⑤ □⑥
	（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等		⑥その他
備考

再 資 x x 等 完 了 報 告 書

年 月 日

柏崎市長 xx xx x

住所 ○○○○○○○○

氏名 株式会社○○○○○○

○○○○○

特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したので、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第18条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１	工事名	○○○○○○○○○()工事
２	工事場所	柏崎市 ○○△△ 地内

３ 再資源化等が完了した年月日 年 月 日

４ 再資源化等をした施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類
施 設 の 名 称
所 在 地

５ 再資源化等に要した費用(直接工事費)         円 注 再資源化等に要した費用には、運搬費を含むこと。

A-9	石綿使用の有無に係る事前調査		参考様式
根拠	・大気汚染防止法第18条の15 ・労働安全衛生法、石綿障害予防規則 ・新潟県アスベスト排出及び飛散の防止等に関する条例 ・建築物等の解体等に係る石綿ばく露防止及び石綿飛散漏えい防止対策徹底マニュアル
作成 ・取扱上の留意点	□ 受注者は、石綿含有の有無について事前に調査をし、調査結果を発注者へ書面で説明するとともに、結果等を公衆に見えやすいよう工事の場所に掲示する。また、報告対象工事については、都道府県等及び労働基準監督署に調査結果を報告する。 □ 発注者への説明事項 ①当該調査の結果 ②事前調査を終了した年月日 ③事前調査の方法 ④分析調査を行った場合は、調査者の氏名及び資格 ⑤特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分における特定建築材料の種類並びにその使用箇所及び使用面積 ⑥特定粉じん排出等作業の種類 ⑦特定粉じん排出等作業の実施の期間 ⑧特定粉じん排出等作業の方法 ⑨特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要 ⑩特定工事の元請業者の現場責任者の氏名及び連絡場所 ➃特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要、配置図及び付近の状況 ⑫下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所 ⑬大防法第十八条の十九各号に掲げる方法により行うものでないときは、その理由 ※特定工事に該当しない場合は、①～④ ※特定工事に該当するが特定粉じん排出等作業実施届出が不要な場合は、①～⑩ ※特定工事に該当し、特定粉じん排出等作業実施届出が必要な場合は、①～⑬ ・受注者は、事前調査結果の記録を解体等工事が終了した日から３年間保存する。 □ 事前調査の掲示事項 ①事前調査の結果 ②元請事業者（調査者）の氏名又は名称及び住所等 ③調査を終了した年月日 ④調査の方法 ⑤事前調査を行った部分（分析調査を行った場合にあっては、分析のための資料を採取した場所を含む）の概要 ⑥事前調査を行った部分における材料ごとのxxxの使用の有無（xxxが使用されているものとみなした場合は、その旨を含む）及びxxxが使用されていないと判断した材料にあっては、その判断根拠の概要 ⑦(特定工事に該当する場合)特定建築材料の種類 ※掲示の大きさは日本産業規格Ａ３判（29.7㎝×43㎝）以上とする。（縦長、横長問わず） □ 都道府県等（大防法）、労働基準監督署（xxx）への報告対象 ・床面積８０㎡以上の建築物の解体工事 ・請負金額が１００万円以上の建築物の改修工事 ・請負金額が１００万円以上の工作物（環境大臣が定めるものに限る）の解体・改修工事 □ 届出対象特定工事に該当する場合、作業を始める14日前までに下記の届出が必要となる。

提出先	届出	届出者
長岡環境センター	特定粉じん排出等作業実施届出(大気汚染防止法)	監督員
	特定アスベスト廃棄物処理計画届出 (新潟県アスベストの排出及び飛散の防止等に関する条例)	受注者
長岡労働基準監督署	建設工事計画届(労働安全衛生法)

42ページ

発注者

解体等工事に係る事前調査説明書面

住所 xxxxxxxxx0x0x氏名 柏崎市長 xx xx x

元請業者 住所

氏名

年 月 日

（法人にあっては、名称及びその代表者の氏名）電話番号

大気汚染防止法第18条の15第１項に基づき、解体等工事に係る石綿使用の有無に関する事前調査結果について下記のとおり説明します。

解体等工事の場所

（解体等工事の名称）

解体又は改造・補修着手年月日

年 月 日

延床面積

㎡

解体等工事の種類

解体 改造・補修

階数

階建

建築物等の竣工年

昭和・平成 年

建築物等の概要

□ 建築物 （ □ 耐火 □ 準耐火 （ □ 木造 □ ＲＣ造 □ その他工作物

□ その他（ □ Ｓ造

□

その他（

） ）

事前調査を行った者及び当該者が

氏名

講習実施機関の名称 （ □ 一般 □ 特定 □

一戸建て等

□ その他（

））

登録規定に基づく講習を受講した講

習実施機関の名称等

調査を終了した年月日

年

月

日

調査の方法

□ 書面 □ 目視 □ 分析 □ その他（ ）

調査の結果

特定建築材料の有無

□ xxxxは石綿みなし有（詳細は別紙１のとおり） □ 石綿無

破壊しないと調査できない場所であって、解体等が始まる前に確認できなかった場所

の事

設置予定年月日

年

月

日

掲前

示調

設置場所

別紙 のとおり

査

・大気汚染防止法第18条の15第6項による調査結果の報告

報告完了日

都道府県等（大気汚染防止法）、労働基準監督署（石綿障害予防規則） への石綿事前調査結果の報告

【報告方法】 □ 電子システム □ 報告書（書面）

年

月

日

・石綿障害予防規則第4条の2による調査結果の報告

報告完了日

【報告方法】 □ 電子システム □ 報告書（書面）

年

月

日

大気汚染防止法、労働安全衛生法に係る作業の実施の届出の要否

・大気汚染防止法第18条の17によるの届出 ・労働安全衛生法第88条第3項による計画の届出

要・不要 要・不要

届出期限（着手日の14日前まで）

年

月

日

備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

備考 2 特定建築材料が有り、特定粉じん排出等作業に該当する場合は別紙１を添付すること。

備考 3 工事中に特定建築材料を見つけた場合、再度説明すること。

発注者へこの書面の説明を行いました。

元請業者氏名（法人にあっては名称並びに説明を行った者の職及び氏名）

年 月 日

柏崎市長 xx xx

年 月 日

元請業者からこの書面の説明を受けました。

発注者氏名（法人にあっては名称並びに説明を受けた者の職及び氏名）

別紙1

特定粉じん排出（石綿除去）等作業の概要

特定粉じん排出等作業の種類		大気汚染防止法施行規則別表第７ １の項 建築物の解体作業のうち、吹付け石綿及び石綿含有断熱材等を除去する作業（次項及び５の項を除く） ２の項 建築物の解体作業のうち、石綿含有断熱材等を除去する 作業（かき落とし、切断、又は破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（５の項を除く） ３の項 建築物の解体等作業のうち、石綿含有仕上塗材を除去する作業（５の項を除く） ４の項 建築物の解体等作業のうち、石綿含有成形板等を除去する作業（１から３の項、事項を除く） ５の項 特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ６の項 建築物の改造・補修作業のうち、吹付け石綿及び石綿含有断熱材等に係る作業
特定粉じん排出等作業の実施の期間		自 年 月 日 至 年 月 日
特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分における特定建築材料等の種類並びにその使用箇所及び使用面積		1 吹付け石綿 （ 2 石綿を含有する保温材 （ 3 石綿を含有する耐火被覆材 （ 4 石綿を含有する断熱材 （ 5 石綿を含有する仕上塗材 （ 6 石綿を含有する成形板等 （詳細は別紙２のとおり		、 、 、 、 、 、	㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡	） ） ） ） ） ）
特定粉じん排出等作業の方法		除去 ・囲い込み ・封じ込め ・ その他（		）
特定粉じん排出等作業の方法が法第18条の19各号に掲げる措置を当該各号に定める方法により行うものでないときは、その理由
特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の配置図及び付近の状況		別紙 のとおり
特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要		別紙 のとおり
掲作示業 の	設置予定年月日	年 月	日
	設置場所	別紙 のとおり
特定工事の元請業者の現場責任者の氏名及び連絡場所		電話番号
下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所		電話番号

備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

2 解体等工事が特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）に該当する場合に作成すること。

3 特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の対象となる建築物等の配置図、付近の状況、特定粉じん排出等作業

（石綿排出等作業）工程を明示した特定工事（特定排出等工事）の工程の概要については、計画している作業方法等がわかるものを添付すること（作業工程を示す日程表、図面等）。

【工事名】 石綿有無事前調査 詳細表	資料番号	ページ数
	別紙2	/
【対象物件】 【調査】 1)該当項目をチェック ■ 3)該当する略号を記入 4）判断根拠とした文書の種類 5）添付資料番号を明記する 6）記載事例 7）写真がない 8）不明の場合に 9)試料を採取した ｸﾘｿﾀｲﾙ＝Ch (記号を表に記入） ・図面は吹付けだが実物は成形板。 場合はレ印を 現場で採取した 位置を示す図面、 2）設計図書がある場合に記入 ｱﾓｻｲﾄ＝Am a.国土交通省のデータベース ・改修の痕跡あり。 つける 試料の試料番 見取図、写真等 ｸﾛｼﾄﾞﾗｲﾄ＝Cr b.メーカーの証明書、ホームページ情報等 ・aマークあり、JISマークあり 号と採取年月日 の資料番号を ｱﾝｿﾌｨﾗｲﾄ＝An ｃ.材料から無含有が明らかなもの ・メーカー名、ロット番号あり。 を記載 記載 ﾄﾚﾓﾗｲﾄ＝Tr z.その他(具体的に記載） ｱｸﾁﾉﾗｲﾄ＝Ac 不明＝Nd

施設名		建物構造	・□S造 ・□SRC造 ・□RC造 ・□木造 ・その他（ ）
竣工年
所在地
		建物用途 （複数選択可）	・□事務所 ・□工場/倉庫 ・□娯楽施設 ・□学校/病院 ・□公共施設 ・□店舗 ・その他（ ）
階数
延床面積

調査の種類	１．大防法第18条の15及びxxx第3条に基づく事前調査 ２．その他の調査
調査期間	一次調査（書面調査）		二次調査（現地調査）
	実施者	氏名	調査資格番号	氏名	調査資格番号

一次調査（書面調査）

二次調査（現地調査）

結 果

№

階数

部屋名

部位1）

材料名2)

商品名2)

メーカー名2)

石綿の有無

石綿の種類3)

判断根拠4)

添付資料5)

整合性確認

気づき事項6)

写真番号7)

試料番号8)

採取位置9)

判断根拠4)

添付資料5)

石綿の有無

石綿の種類3)

レベル

使用面積

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

【工事名】   石綿有無事前調査 詳細表	資料番号	ページ数
	別紙２	/
1)該当項目をチェック ■ 3)該当する略号を記入 4）判断根拠とした文書の種類 5）添付資料番号を明記する 6）記載事例 7）写真がない 8）不明の場合に 9)試料を採取した ｸﾘｿﾀｲﾙ＝Ch (記号を表に記入） ・図面は吹付けだが実物は成形板。 場合はレ印を 現場で採取した 位置を示す図面、 2）設計図書がある場合に記入 ｱﾓｻｲﾄ＝Am a.国土交通省のデータベース ・改修の痕跡あり。 つける 試料の試料番 見取図、写真等 ｸﾛｼﾄﾞﾗｲﾄ＝Cr b.メーカーの証明書、ホームページ情報等 ・aマークあり、JISマークあり 号と採取年月日 の資料番号を ｱﾝｿﾌｨﾗｲﾄ＝An c.材料から無含有が明らかなもの ・メーカー名、ロット番号あり。 を記載 記載 ﾄﾚﾓﾗｲﾄ＝Tr z.その他(具体的に記載） ｱｸﾁﾉﾗｲﾄ＝Ac 不明＝Nd

一次調査（書面調査）

二次調査（現地調査）

結 果

№

階数

部屋名

部位1）

材料名2)

商品名2)

メーカー名2)

石綿の有無

石綿の種類3)

判断根拠4)

添付資料5)

整合性確認

気づき事項6)

写真番号7)

試料番号8)

採取位置9)

判断根拠4)

添付資料5)

石綿の有無

石綿の種類3)

レベル

使用面積

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

・□天井 ・□壁 ・□床 ・□その他( )

□あり □なし □不明

□あり □なし □不明(みなし)

B-１	工事打合簿	A４判	様式指定
根拠	・標準仕様書(１.２.４)
作成 ・取扱上の留意点	□ 監督員と協議した結果について、記録を整備し、その都度写しを監督員に渡す。 □ 必要に応じて写真、略図等の資料を添付し、発注者、受注者相互の理解に齟齬をきたさないよう努める。 □ 提出部数は、1部とする。ただし添付資料に関しては、監督員保管用を含め2部(監理者がいる場合は監理者保管用を含め3部)提出する。 提出した工事打合簿は、決裁終了後、受注者が保管し、竣工図書用とする。 □ 当初設計額500万円未満の工事において下記の通り、簡素化を認める。メールによる打合せも認める。(押印不要) 電話等によりメールの着信を確認する。また、発注者及び受注者は発議等を確認するため、差出人、宛先、日時、発議等の概要が分かるメールの画面コピーを印刷し、工事書類として整理するものとする。

47 ページ

工 事 打 合 簿

工事名 ○○○○○○○○○()工事

受 注 者現場代理人

株式会社○○○○○○

○○○○

発	議 者	□ 発 注 者 □ 受 注 者		発 議 年 月 日		年 月 日
場	所	□ 監督員事務所	□ 現場事務所	□	市役所 □	ＴＥＬ	□ その他
発 議 事 項		□ 指示 □ 協議	□ 通知 □ 承諾	□	報告 □ 提出	□ 依頼	□ その他（	）
発 議 x x				変 更 有 無 概 算 額	発 議	結	果	変 更 有 無 概 算 額
処理・回答 年 月 日			発注者	上記について		します。
			受注者	上記について		します。

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

工事打合簿一覧x

x	事 番	号	○○第○号	工 期	○○年○月○日 ～ ○○年○月○日	受注者名	株式会社○○○○○○
工	事	名	○○○○○○○○○()工事

№	発議年月日	発議者	発議事項	x x	回答（処理）年月日	回答 （処理）者	回答 （処理）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

B-２	施工体制台帳等		参考様式
根拠	・標準仕様書(１.１.５) ・建設業法第２４条の７ ・公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律 ・社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン（国土建第133号 国土建整第70号 平成24年7月4日）
作成 ・取扱上の留意点	□ 記載する事項 (1) 建設業法施行規則第１４条の２に掲げる事項。 (2) 安全衛生責任者名、安全衛生推進者名、雇用管理責任者名 (3) 下請け契約は、一次下請けのほか再下請け契約も含める。 □ 工事現場における掲示 工事関係者の見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲示する。※ (1) 施工体系図 (2) 建設業許可標識 (3) 建設業退職金共済制度標識 (4) 労災保険関係項目 ※公衆の見やすい場所に掲示できない場合は、監督員と協議する。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

50 ページ

x x 体 制 台 帳

年 月 日

〔会社名〕 株式会社○○○○○○

〔事業所名〕                        

建設業の許可	許 可 業 種	許 可 番 号	許可(更新)年月日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日

工事名称及 び工事内容	○○○○○○○○○()工事
発注名及び 住所	柏崎市長 xx xx 新潟県柏崎市中央町2番1号
工 期	自 ○○年○月○日 至 ○○年○月○日	契約日	年 月 日

契約営業所	区分	名 称	住 所
	元請契約
	下請契約

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入 適用除外		加入 未加入 適用除外		加入 未加入 適用除外
	事業所整理記号等	区分	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
		元請契約
		下請契約

発注者の 監督員氏名 ○○○ 権限及び意 見申出方法

なし

あり

外国人建設就労者の従事の有無

一号特定技能外国人の従事の有無	あり なし
外国人技能実習生の従事の有無	あり なし

監督員名			権限及び意 見申出方法
現場代理人 名		○○○○	権限及び意 見申出方法
xx・監理 技術者名		専 任 ○○ ○○ 非専任	資格内容
専門技術者名			専門技術者名
	資格内容			資格内容
	担当工事 内容			担当工事 内容

<<下請負人に関する事項>>

会社名					代表者名
住所 電話番号	〒					(電話		－		－	)
工事名称及び工事内容	○○○○○○○○○()工事					工事の 数量（注）
工期	自 至	年 年	月 月	日 日	契約日		年		月	日

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号	許可(更新)年月日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入 適用除外	加入 未加入 適用除外		加入 未加入 適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

なし

あり

外国人建設就労者の従事の有無

一号特定技能外国 人の従事の有無	あり なし
外国人技能実習生 の従事の有無	あり なし

現場代理人名
	権限及び意見 申出方法
xx技術者名		専 任 非専任
	資 x x x

安全衛生責任者

名

安全衛生推進者

名

雇用管理責任者

名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

（ ）

の元代請 金か 注支ら 払下方請法へ	前払金	あり なし
	毎月出来高払	あり なし
	現金手形比率	現金：手形＝ ：
	（手形で支払いがある場合）手形期間	日

施工体制台帳の添付書類

（注）着色されている欄については、下請契約額 500万円以上の工事の場合に記入。（ただし、下請契約額500万円以上であっても元請工事の契約額が 4,000万円（建築一式工事の場合は6,000万円）未満の場合は記入不要）

１ 作成建設業者が請負った建設工事の契約書の写し

２ 下請負人が請負った建設工事の契約書の写し

３ xx技術者又は監理技術者の資格を証する書面

４ xx技術者又は監理技術者の雇用を証する書面(健康保険証等の写し)

５ 専門技術者(置いた場合に限る)の資格及び雇用を証する書面

(再下請通知書)

年 月 日

直近上位の 注文者名	【報告下請業者】住 所 〒
現場代理人名              様	ＴＥＬ	－	－
(所長名)	ＦＡＸ	－	－

元請名称

≪自社に関する事項≫

会社名        

代表者名             

工事名称及 び工事内容
工	期	自 至	年 年	月 月	日 日	注文者との 契約日	年	月	日

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号	許可(更新)年月日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無		健康保険	厚生年金保険	雇用保険
			加入 未加入 適用除外	加入 未加入 適用除外	加入 未加入 適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

なし

あり

外国人建設就労者の従事の有無

一号特定技能外国人の従事の有無	あり なし
外国人技能実習生の従事の有無	あり なし

監督員名
	権限及び意 見申出方法
現場代理人名
	権限及び意 見申出方法
xx技術者名		専 任 非専任
	資 x x x

安全衛生責任者

名

安全衛生推進者

名

雇用管理責任者

名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

<<再下請関係>>再下請業者及び再下請関係について次のとおり報告いたします。

会社名					代表者名
住所 電話番号	〒					(電話		－		－	)
工事名称及び工事内容
工期	自 至	年 年	月 月	日 日	契約日		年		月	日

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号	許可(更新)年月日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日
	工事業	大臣 特定 第 号 知事 一般	年 月 日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無		健康保険	厚生年金保険	雇用保険
			加入 未加入 適用除外	加入 未加入 適用除外	加入 未加入 適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

なし

あり

外国人建設就労者の従事の有無

一号特定技能外国 人の従事の有無	あり なし
外国人技能実習生 の従事の有無	あり なし

現場代理人名
	権限及び意 見申出方法
xx技術者名		専 任 非専任
	資 x x x

安全衛生責任者

名

安全衛生推進者

名

雇用管理責任者

名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

再下請負通知書の添付書類

再下請負通知人と再下請負人が締結した契約書の写し

元 方 x x 衛 生 x x 者

元 請 名		株式会社○○○○○○
監 督 員 名
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名		○○ ○○
専 門 技 術 者 名
	担 当 工 事 x x
専 門 技 術 者 名
	担 当 工 事 x x

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
	工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	xxxx責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

会 x x x x x 衛 生 責 任 者

副 会 長

施工体系図

自 ○○年○月○日

至 ○○年○月○日

工期

発	注	者	名	柏崎市長 xx xx
工	事	名	称	○○○○○○○○○()工事

工事	会 社 名
	xxxx責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	xxxx責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

工事	会 社 名
	安全衛生責任者
	x x 技 術 者
	専 門 技 術 者
		担 当 工 事x x
工期		年 月 日 ～ 年 月 日

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

x x 体 制 台 帳x x 体 系 図

受 領 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-３	建築工事下請人一覧表	A４判	様式指定
根拠	・建設工事請負基準約款第９条
作成 ・取扱上の留意点	□ 工事で下請け発注（１次下請け業者を対象。）するものは、全て記載する。 □ 契約締結の日から7日以内に提出する。 □ 記載する事項 (1) 受注者が直営するものは、「直営」と記載する。 (2) 備考欄に下請負人の建設業許可番号を記載する。 (3) 工種は適宜追加するものとし、製缶類、管支持架台等を製作する鉄工所等も記載する。

57 ページ

建築工事下請負人一覧x

x 事 名 称 ○○○○○○○○○()工事

工 事 場 所 柏崎市 ○○△△ 地内

工 期 ○○年○月○日 から ○○年○月○日 まで

工事施工者現場代理人

株式会社○○○○○○

○○○○

工 種	下請負人名	住所	現場責任者	備考
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話
工事		電話

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-４	工種別施工計画書	A４判	参考表紙
根拠	・標準仕様書(１.２.２)
作成 ・取扱上の留意点	□ 一工程の施工の着手前（概ね、２週間前）に、総合施工計画書に基づいて、工種別に仮設計画、安全・環境対策、工程計画、品質（機器、材料、工法、品質管理）計画、養生計画、一部施工報告書（自主検査書）の提出時期などを具体的に定めた施工計画書を作成し、監督員の承諾を受ける。 ただし、施工計画書の必要性の少ないものは、監督員の承諾を受けて省略することができる。 □ 原則として設計図書と相違があってはならない。また、一般に「施工要領書」といわれるものは、「施工計画書」に含まれるものと考えてよいが、個々の工事について具体的に検討することなく、どの工事にも共通的に利用できるように便宜的に作成されたものでないこと。 □ 記載の要点 品質計画には施工の目標とする品質、品質管理及び管理体制等を具体的に記載し、出来上りに対する許容差、計測の方法等についても定める。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。 □ 技能士の適用する技能検定の職種及び作業の種別は下記のとおりである。

工事種別	共仕による工事細分	適用技能士 （選択作業）
鉄筋工事	加工及び組立	１級鉄筋技能士 （鉄筋工事作業）
コンクリート工事	床コンクリ－トこて仕上げ	１級左官技能士 （左官作業）
	型枠	１級型枠施工技能士 （型枠工事作業）
鉄骨工事	搬入及び建方	１級とび技能士 （とび作業）
ブロック・ＡLCパネル・ＰCカーテンウォール工事	補強コンクリ－トブロック造	１級ブロック建築技能士 （補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ工事作業）
	コンクリ－トブロック帳壁、塀	１級ブロック建築技能士 （補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ工事作業）
	ＡLCパネル工事	単一等級ＡLCパネル施工技能士
	ＰCカーテンウォール工事	１級カーテンウォール施工技能士
防水工事	アスファルト防水	１級防水施工技能士 （アスファルト防水工事作業）
	合成高分子ル－フィング防水	１級防水施工技能士 （合成防水工事作業）
	塗膜防水	１級防水施工技能士 （塗膜防水工事作業）
	シ－リング	１級防水施工技能士 （シ－リング防水工事業）石工事

工事種別	共仕による工事細分	適用技能士 （選択作業）
石工事	花崗岩類の石張り	１級石工技能士 （石張り作業）
	大理石張り	１級石工技能士 （石張り作業）
	テラゾーブロック張り	１級石工技能士 （石張り作業）
タイル工事	陶磁器質タイル張り	１級タイル張り技能士 （タイル張り作業）
	陶磁器質タイル型枠先付け	１級タイル張り技能士 （タイル張り作業）
木工事	加工及び組立て	１級建築大工技能士 （大工工事作業）
屋根及びとい工事	長尺亜鉛めっき鋼板ぶき	１級建築板金技能士 （内外装板金作業） ＊金属屋根工事技士
	折板ぶき
金属工事	軽量鉄骨天井及び壁下地	１級天井仕上げ施工技能士 （鋼製下地工事作業）
左官工事	モルタル塗り、石膏プラスター塗り、 ＡＬＣパネル用特殊プラスター塗り	１級左官技能士 （左官作業）
建具工事	アルミニューム製建具	１級サッシ施工技能士 （ビル用サッシ施工作業）
	ガラス	１級ガラス施工技能士 （ガラス工事作業）
塗装工事	塗装	１級塗装技能士 （建築塗装作業）
内装工事	ビニール床シート及びビニール床タイル、ゴム床タイル張り 石膏ボード、その他のボード及び合板張り	１級床仕上げ施工技能士 （プラスチック系床仕上げ工事作業） １級天井仕上げ施工技能士 （ボード仕上げ工事作業）
	壁紙張り	１級表装技能士 （壁装作業）
植栽	植栽	１級造園技能士 （造園工事作業）
外壁注入工事	（改共仕）	１級樹脂接着剤注入施工技能士 （エポキシ樹脂注入作業）
配管工事	衛生設備配管工事 空気調和設備配管工事	１級配管技能士
保温工事	衛生設備工事の保温工事 空気調和設備工事の保温工事	１級熱絶縁技能士
ダクト工事	空気、換気用ダクト工事	１級建築板金技能士 （ダクト板金作業）
機器据付工事	空気調和設備工事の機器据付	１級冷凍空気調和機器施工技能 士

作成

・取扱上の留意点

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

工 種 別 x x 計 画 書

(例) 保温工事

x 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-５	改修工事施工数量調査報告書	A４判	参考表紙
根拠	・改修工事標準仕様書（１.５.２） ・工事仕様書に特記
作成 ・取扱上の留意点	□ 浮き部分、ひび割れの状況、コンクリートの爆裂などの状況を目視及び打診によって調査し、監督員の立会を受けて決定した改修工法の数量を纏めたもので、この報告書に基づき施工する。 □ 設計変更の資料となるので精査の上作成する。 □ 作成要領は次による。 (1) 下表の改修工事のうち特記されたものについて、改修の工法及び施工箇所を立面図、展開図、平面図及び屋根伏図等に図示するとともに、各施工箇所の数量を記載する。 (2) 改修の工法ごとに各施工箇所の数量を集計した一覧表を添付する。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

改修工事		改修の工法(例)
外壁改修工事		・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法 ・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法 ・モルタル塗替え工法 ・鉄筋露出部の補修
防水改修工事		・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法 ・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法 ・モルタル塗替え工法 ・鉄筋露出部の補修
内部改修工事
	改修後に見えかかりとなる既存のコンクリートモルタル、タイル、プラ スター等の面	・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法 ・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法 ・モルタル塗替え工法 ・鉄筋露出部の補修
	カバー工法による床・壁天井改修箇所の下地材	・下地材の補修（具体的に補修方法を記載） ・下地材の撤去・新設
	改修後も使用する建具	・建具の補修（具体的に補修方法を記載） ・建具の撤去・新設

62 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

改修工事施工数量調査報告書

（ ）

受 領 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-６	月間工程表、月間出来形報告書		参考書式
根拠	・標準仕様書（１.２.１）（１.２.４）
作成 ・取扱上の留意点	□ 全体工程表の補足として、週間又は月間工程表、工種別工程表などを作成し、提出する。 ただし、契約工期４ケ月未満の工事については、監督員の承諾を受ければ、省略できる。 □ 当初予定は、黒で記載する。 □ 完了時に上記予定表に、赤で実施工程を記載して提出する。 □ 提出期限を厳守すること。 (1) 予定工程表は前月の２５日まで。 (2) 実施工程表は、翌月の５日まで。 (3) 出来形報告書は翌月の１０日まで。 □ 出来形報告書には、進捗状況写真を添付する。 □ 工程表には、他工事の主要工程（コンクリ－ト打設日、受電日）も記入する。 □ 工程表には、監督員等の検査・立会及び書類提出の日程も記入する。 □ 工程表には、日曜日・休祭日には、赤マ－クを付ける。 □ 月間工程表の提出は、(参考書式)もしくはこれと同等の内容が記載されたものにて提出する。 出来形報告書は、(参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙にして提出する。

64 ページ

○○年○月度 月間工程表

○○第○○号 ○○○○○○○○○工事 工期：〇〇年○月○○日～〇〇年○月○○日(○○○日間)

受注者 株式会社○○○○○○ 現場代理人 ○○ ○○

柏崎市 建築住宅課

課長

課長代理

係長

監督員

(月)

5月

6月

7月

予定作成日

(日)

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

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19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

(曜日)

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

実施報告日

(天気)晴:○ 雨:● 曇:◎ 雪:※

【監督員等の検査・立会】 ●：検査・立会日

【書類提出等】 ●：提出

進捗状況(累計％)

6月

予定

実施

【主要行事】

本書式を参考とし、下記の項目を記載したものであれば様式は問わない。

・工事番号、工事名、工期、受注者、工程、工程表作成日(予定、実施)、進捗状況(予定、実施)、監督員等の検査・立会の日程、書類提出日程、柏崎市建築住宅課の承諾欄

〈記載例〉

○○年○月度 月間工程表

○○第○○号 ○○○○○○○○○工事 工期：〇〇年○月○○日～〇〇年○月○○日(○○○日間)

受注者 株式会社○○○○○○ 現場代理人 ○○ ○○

柏崎市 建築住宅課

課長

課長代理

係長

監督員

(月)

5月

6月

7月

予定作成日 〇〇年〇月〇〇

(日)

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

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10

11

12

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30

1

(曜日)

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

火

x

x

金

土

日

月

実施報告日 〇〇年〇月〇〇

(天気)晴:○ 雨:● 曇:◎ 雪:※

●

◎

○

◎

●

○

○

◎

●

●

●

◎

◎

◎

○

○

○

●

◎

◎

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●

●

●

◎

◎

○

●

●

○

●

◎

●

●

○

◎

●

直設仮設工事

足場組 スミ出し

外・内部足場組

鉄筋工事

土間筋組

搬入

柱組・圧接

壁・梁組

スラブ・パラペット組

コンクリート工事

土間打設

１階打設

型枠工事

止め枠

柱・壁・梁・スラブ組

壁・パラペット組

左官工事

土間仕上

スラブ仕上

【監督員等の検査・立会】 ●：検査・立会日

鉄筋 ● ●

土間コン

鉄筋 ● ●

１階コン

● ●

● ●

【書類提出等】 ●：提出

５

月実施工程

表・出来形報告書

７月予定工

程表

進捗状況(累計％)

● ●

● ●

6月

予定

実施

【主要行事】

定例

28%

35%

(参考表紙)

受注者

年 月 日

株式会社○○○○○○

現場代理人 ○○○○

月 間 出 来 形 報 告 書

年 月分

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-７	施工図		参考表紙
根拠	・標準仕様書（１.２.３）
作成 ・取扱上の留意点	□ 施工図は、必要に応じて、施工２週間前までに監督員に提出し、承諾を受ける。 □ 施工図の作成者は、次のような点に留意し作成する。 (1) 設計図書等の確認 ・ 設計図書（設計図、標準仕様書、工事仕様書の特記事項等）を十分理解し、設計者の意図を正確に反映させる。 ・ 設計図はその後の打合せ等により変更されることが多いので、最新の設計図であることを確認して使用する。 ・ 設計図以外、計画通知（確認申請書）等にも重要な情報があるので参考にする。 ・ 法規を十分理解し、図面に反映する。 (2) 他工事との関連 ・ 施工図は単独で作成できるものではなく、建築・電気・機械の取合いが不可欠であり、相互の打合せ、調整、確認等を早期に行う。 ・ 関連工事との工事区分を明確にする。 ・ 設備のメンテナンススペ－スを考慮する。 (3) 工事工程との関連 ・ 工事工程に従って円滑に施工できるように、工程を常に把握し、早期に施工図を作成しておく。 ・ 資材の必要数量、必要工数の的確な把握を行い、計画的な手配、確保ができるように早期に施工図を作成する。 (4) 表現方法 ・ 施工図は現場の作業者に施工内容を伝える図面であるので、わかりやすく見やすい表現方法とする。 ・ 設計図に描かれていなくても、仕様書等の内容を確認し、施工に必要な注意事項等は、図示または文字により洩れなく描く。 ・ 施工の対象とするものだけでなく、施工の障害となるもの等があれば、同時に描く。 ・ 建物規模、設備内容により、縮尺等を考慮した図面構成とする。 ・ 文字、寸法はわかりやすく描く。 (5) 施工図の取扱い ・ 保留部分が決定及び設計内容に変更又は追加が生じた場合は、その都度速やかに図面を訂正し、訂正内容、訂正年月日等は訂正欄に記入する。 ・ 図面を発行する場合は、「検討図」「打合せ図」等の区分と発行年月日をはっきりさせる。 □ 必要記載事項 (1) タイトル欄 工事名称、図面名称、図番、作成日、作成者、図面審査者名、図面訂正事項記入欄。 (2) キ－プラン 図面上に建物のどの位置の施工図であるか、位置表示をする。 □ 細部記載事項 (1) 別途工事との接点を、取合いを含め明確にする。 (2) 防煙、防火区画は施工図上で明確にする。 (3) 関連工事間で調整したインサ－トの位置及び間隔を明示する。 (4) 平面図に断面図を併記する。ただし、スペ－スの関係で納まらない場合は、別紙の展開図を作成し、平面図には必要箇所に基準ＦＬよりの高さを記入する。 (5) 天井内及び隠蔽部の機器等については、保守、操作用点検口の位置を明示する。 (6) 耐震計算書の該当頁を必要箇所に記入する。（機械）

□ 施工図の作成時期、承諾手順等

施工図の作成時期は、施工期間、製作期間、見本品の検討期間、見本品の製作期間、施工図の作成期間等を考慮し、計画する。

図 面 x x 材料手配・ 段取り

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

必

施

原

他

管監

図

承

監

承

見

見

監

見

製

x

x

工

案

工

理理

面

諾

理

諾

本

x

x

本

作

工

書

図

作

事

者者

訂

図

者

図

製

提

者

承

x

x

着

成

と

の・

正

提

の

の

作

出

の

諾

始

入

手

の

x

x

x

発

見

手

打

合

査

x

x

合

せ

検

せ

討

施工図の承諾手順

受注者 監督員

施工図作成

設計図書

検討 NO

建築・電気・機械

作 各施工図の照合、取合い検討

成

・ 検 討 協 議

取

訂正

扱 建築・電気・機械

上 x x

図

定

決

発 行

の留意点

2部提出

NO

１部返却

検 討

YES

承 諾

（保管）

□ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

x x 図

（ ）

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-８	総合図	A１判	参考表紙
根拠	・工事仕様書に特記
作成 ・取扱上の留意点	□ 総合図は、A1版とし、縮尺は1/50、1/20、1/10等を基本に作成する。 □ 総合図の種類 (1) 平面詳細図 (2) 天井詳細図 (3) 展開図 (4) 部分詳細図（必要に応じて作成する） □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。 □ 総合図は、着手後速やかに、工種別に着色（シンボル記入等）した図面を監督員に提出し、承諾を受ける。（提出部数は監督員と協議する。） ※ 総合図とは、総合原図（平面詳細図、天井詳細図、展開図）に床、壁、天井に取り付く建築、電気、空調、衛生及びその他の工事の器具を全て書き表し、工種別に指定された設計意図を１枚の図面に総合的に表現し、施工段階で不具合な内容が生じないように調整を図り、柏崎市（監督員）の最終意思を確認するものである。 総合図のフローチャート 受注者 監督員 ・総合図調整打合せ 調整内容の確認作業を必要により数回繰り返し行う ▼ (監督員へ説明及び確認) ▼ ・施工図、製作図、スリーブ、インサート図作成承認された総合図の内容を工種別施工図、 製作図に反映させる。 ▼ ・躯体工事 ・各種工事施工

（建築）	（設備）	（その他）	（設計事務所）
設計図書 ▼ ・総合図原図作成平面詳細図 天井詳細図展開図 ▼ ・各工事ごとにシンボルを記入 ・工種別にシンボルに着色 ▼

71 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

総 合 図

（ ）

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-９	使用資材製造者名一覧表	A４判	様式指定
根拠
作成 ・取扱上の留意点	□ 記載する資材は、原則として設計書に記載されている全ての資材とする。 □ メ－カ－の決定に於いては「建築材料・設備機材等品質性能評価事業評価名簿」及び工事仕様書で追加指定されている場合は、それらの内から選定し評価番号等も記入する。 □ 指定されていない資材は設計条件を確認し、実績等を十分に調査し選定する。 □ 提出時期は、決定次第とする。

73 ページ

使用資材製造者名一覧表（メーカーリスト）

工 事 名 称 ○○○○○○○○○()工事

工 事 場 所 柏 崎 市 ○ ○ △ △ 地内

工 期 ○○年○月○日 から ○○年○月○日 まで

工事施工者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

№	名 称	商品名 評価番号等	製造者又は工場名	代理店名	備考
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話
				電話

注） 評価番号には、（社）公共建築協会刊 建築材料設備機材等品質性能評価事業 評価名簿に記載されている評価番号等を記入する。

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-１０	鉄骨製作工場名の表示
根拠	・建設省住宅局建築指導課長通知 平成４年９月３０日付け住指発第３４7号
作成 ・取扱上の留意点	□ 表示板の様式 鉄板、プラスチック板その他これらに類するものとし、下地は白色とし文字は黒とする。 □ 表示板の大きさ 横４５㎝程度×縦３５㎝程度 様式１：複数の工場の場合 様式２：単独の工場の場合 □ 表示板は次による。 (1) 表示板は、鉄骨製作工場が製作し、工事施工者へ渡す。 (2) 工事施工者は、渡された表示板を建築現場の建設業法及び建築基準法に基づく掲示と同様、公衆の見易い場所に掲示する。 (3) 掲示する期間は、鉄骨工事の期間とする。

鉄骨製作工場名表示
鉄骨製作工場名	代表者名	所在地	認定番号

鉄骨製作工場名表示

鉄骨製作工場名

代表者名

所在地

認定番号

B-１１	見本	Ａ４判	参考表紙
根拠	・標準仕様書（１.２.４）(１.４.２)
作成 ・取扱上の留意点	□ 見本などは、必要に応じて、製作３０日前までに監督員に提出し、承諾を受ける。 (参考例) 見本品そのものと、承諾経過を証する書式が分離することのないように次による。 見本品提出リスト □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

板状、シ－ト状のもの	小さな固まり状のもの	大きなボリュ－ム を持つもの
石、タイル、吹付材、塗装各種内装材、金属板、カー ペット、設備のプレート類など	建具用金物の大部分、衛生器具の一部（水栓等）など	左記以外
定型の台紙（厚紙）に貼付ける。台紙には必要事項を記載し、承諾を受ける。	定型の台紙（厚紙）に針金等で固定する。台紙には必要事項を記載し、記載し、承諾を受ける。	定型の用紙（Ａ６判）に必要事項を記載し、承諾印を捺したものを見本に貼付けるか、又はビニ－ル袋等に納めたものを糸等で見本に結びつける。

No.	件名 （工種名）	品名	製造者名	提出		承諾日	備考
				数	日付

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

見 本

（ ）

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

見本品提出リスト

No.	件名 (工種名)	品名	製造者名	提出		承諾日	備考
				数	日付

B-１２	色彩計画表		参考表紙
根拠	・標準仕様書（１.４.２）
作成 ・取扱上の留意点	□ 色、柄等は、監督員の指示による。 □ 塗装工事における仕上げの色合いは、見本帳又は見本塗り板を監督員に提出し、承諾を受ける。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

79 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

色 x x 画 表

（ ）

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-１３	調合表		参考表紙
根拠	・標準仕様書（建１.４.２）（建６.３.２）
作成 ・取扱上の留意点	□ 調合を要する材料は、調合表を監督員に提出し、承諾を受ける。 □ コンクリート工事では施工に先立ち、コンクリート製造工場の計画調合（製造に用いる材料、調合設計の基礎となる資料及び計算書等）が、所要の強度、ワ－カビリ ティー、均一性及び耐久性が得られ、かつ、標仕の規定が満足されるものであることを、次の(１)により確認し、監督員に計画調合書を提出して承諾を受ける。 (1) 試練りを行い品質を確認したもの。ただし、監督員の承諾を受けてⅠ類コンクリートの場合には、試練りを省略することができる。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

81 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

調 合 表

（ ）

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-１４	機器製作図(承諾図)	Ａ４判	参考表紙
根拠	・標準仕様書（１.４.２）
作成 ・取扱上の留意点	□ 製作図（承諾図）、製作仕様書は、必要に応じて、製作３０日前までに監督員に提出し、承諾をうける □ 提出部数は２部とし、うち１部を承諾して返却する。 □ 指定されていない資材は設計条件を確認し、実績等を十分に調査し選定する。 □ 機器発注時期、製作期間及び搬入期間を検討し提出する。 □ 承諾をうける機器の範囲は、原則として設計書に記載されている全ての機器及び特殊な機材とする。この範囲については、監督員と打合せる。 □ 機器一欄表を作成し添付する。（完成図に使用できるものとする。） □ 承諾図の内容は、機器表及び標準仕様書（国土交通省仕様）の内容と合致していることを十分確認するとともに、「国土交通省仕様」と明記したものを提出する。 □ 主要機器については、「機械設備工事機材承諾図様式集」による照合表、仕様書を添付する。 □ ポンプ、送風機等の性能曲線図には、仕様点を赤で明記する。 □ メ－カ－の標準図を使用する場合は、該当機器に赤マ－クを付け確認する。 □ 各機器の表紙には、宛先「柏崎市長」等、工事名、納入先等を記載し、空欄がないようにする。 □ 提出する図面及び仕様書は鮮明なものを提出すること。（コピ－の繰り返しにより見にくいものは不可）又、各機器図には、それぞれインデックスを付ける。 □ 内容については現場代理人又はxx（監理）技術者が確認し、押印する。 □ 工事仕様書に設計震度、振動絶縁効率が特記されている場合は、下記設計書を添付する。 (1) 耐震設計書 (2) 防振架台選定計算書 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

83 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

機 器 製 作 図

( )

承 諾 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-１５	計算書	Ａ４判
根拠	・工事仕様書に特記
作成 ・取扱上の留意点	□ 工事仕様書に設計震度、振動絶縁効率などが特記してある場合は、関係図書に基づいて計算し機器製作図（承諾図）に添付する。

B-１６	工事材料（機材）搬入報告書（工事材料検査記録）	Ａ４判	様式指定
根拠	・標準仕様書（１.４.３）（１.４.４）
作成 ・取扱上の留意点	□ 材料（機材）は新品とし、標仕１.４.４により合格したもの又は承諾を受けたものとする。 □ 材料の搬入ごとに、その材料が設計図書に定められた条件に適合することを確認 し、必要に応じて監督員が指示したときは、証明となる資料を添えて、監督員に文書で速やかに報告する。 ただし、軽易な材料については、監督員の承諾を受けて、報告を省略することができる。 □ 材料(機材)検収写真を添付し、提出する。

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

柏崎市

工事材料（機材）搬入報告書

下記の材料（機材）を現場に搬入し、確認をしましたので報告します。

年 月 日

監督員 ○○○ 様

受注者

x x 技 術 者 又 は監 理 技 術 者

株式会社○○○○○○

○ ○ ○ ○

工事名				工種名		確認者氏名
○○○○○○○○○()工事
品	名	規格	製造者名	資 料有 無	確認日	備考	検	査
							日 付	合 否
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
					／		／
	工事材料（機材）検査記録 ・検査省略 ・検査 監督員					○○○	年	月	日
指 摘 事 項				処 置			記	事
凡例	○：合格 △：一部不合格（不合格品は場外搬出） ×：不合格（場外搬出）					立会者

※太線内は、監督員が記入する。

※軽微な材料については、監督員の承諾を受けて、報告を省略できる。

B-１７	一部施工報告書（自主検査書）	Ａ４判	様式指定
根拠	・標準仕様書（建１.５.４、電１.５.２、機１.５.３）
作成 ・取扱上の留意点	□ 一工程の施工を完了したとき又は工程の途中において監督員の指示を受けた場合は、その施工が設計図書に適合することを確認し、適時、監督員に報告する。 なお、確認及び報告は、監督員の承諾を受けた者が行う。 □ 現場内で監督員の検査を受ける場合は、必ず検査前にこの文書を監督員に提出する。

88 ページ

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

柏崎市

一 部 x x 報 告 書

下記の工程（工種）を完了し、自主検査及び確認をしたので報告します。

年 月 日

監督員 ○○○ 様

受注者 株式会社○○○○○○

xx技術者又は監理技術者

○ ○ ○ ○

工

事

名

○○○○○○○○○()工事

工

種

名

工区名等

室・部屋等

対象範囲（キープランなどにより図示） （記事）

自主検査記録

検 査 者

立 会 者

手 直 事 項

処

置

確認日

／

／

／

／

／

・検査省略

・検査

検

査 記 録

監督員

○○○

年

月

日

指

摘

事

項

処

置

記

事

立

会

者

※ 太線内は、監督員が記入する。

B-１８	特定粉じん排出等作業完了報告	A４判	参考様式
根拠	・大気汚染防止法第18条の23 ・建築物等の解体等に係る石綿ばく露防止及び石綿飛散漏えい防止対策徹底マニュアル
作成 ・取扱上の留意点	□ 受注者は、特定粉じん排出等作業（除去等作業）が終了したときは、その結果を遅延なく発注者に書面で報告する。また、発注者に報告した書面の写しを保存する。 □ 発注者への報告事項 ※なお、除去等作業が長期間にわたる場合は、除去等作業の工区ごと等（例えば特定粉じん排出等作業の実施届出ごと）に適宜報告すること。 □ 記録の保存 ・受注者は、発注者に報告した書面の写しを作業結果の記録とあわせて特定工事終了後３年間保存する。

報告項目	報告事項
特定粉じん排出等作業の概要	・対象建築物の名称及び所在地 ・元請業者（法人名及び代表者氏名） ・除去等作業を行った者（下請負の場合は下請負人） ・作業の概要
石綿含有建材の取り残しがないことの確認	・確認年月日 ・確認結果 ・確認者の氏名 ・確認者が登録規定に基づく講習又は石綿作業xx者技能講習を受講した講習実施機関の名称等
特定粉じん排出等作業の完了	・完了年月日
申し送り事項	・異常時の対応 ・計画と異なる対応を行った場合はその措置内容を報告

90ページ

特定粉じん排出等作業完了報告書

年 月 日

発注者 氏名 柏崎市長 xx xx x

元請業者 氏名

（法人にあっては、名称及びその代表者の氏名）

ご依頼のありました特定粉じん排出等作業について完了したので、大気汚染防止法第18条の23に基づき報告いたします。

１．特定粉じん排出等作業の概要

・対象建築物の名称及び所在地

※対象建築物の名称及び所在地住所を記入する。

・除去等作業を行った者

※元請業者が行った場合は「報告者と同じ」と記入、下請負人が行った場合は氏名（法人の場合は法人名及び代表者氏名）を記入する。

・作業の概要

※作業の実施期間、特定粉じん排出等作業の種類、特定建築材料の種類、使用箇所、使用面積、除去 方法等、作業計画に記載した内容と実際に行った内容について簡潔に記入、別紙に記入してもよい。

２．石綿含有建材の取り残しがないこと等の確認

・確認年月日

※石綿含有建材の取り残しがないこと等を確認した年月日を記入する（複数日の場合は期間を記入）。

・確認者の氏名

※確認を行った者の氏名（法人に所属している場合は氏名のほか法人名）を記入する。

・確認者が登録規定に基づく講習又は石綿作業xx者技能講習を受講した講習実施機関の名称等

※受講した講習実施機関の名称（一般社団法人日本アスベスト調査診断協会に登録された者についてはその旨）を記入する。

３．特定粉じん排出等作業の完了

・完了年月日

※特定粉じん排出等作業が完了した年月日を記入する。

４．申し送り事項

・異常時の対応

※異常があった場合の対応を記入する。

・計画と異なる対応を行った場合はその措置内容

※計画と異なる対応を行った場合はその措置内容を記入する。

元請業者からこの書面の説明を受けました。

発注者氏名（法人にあっては名称並びに説明を受けた者の職及び氏名）

年 月 日

柏崎市長 xx xx

X-１9	場外検査（立会い）願	Ａ４判	様式指定
根拠
作成 ・取扱上の留意点	□ 現場外で監督員の検査、試験の立会いを受ける場合は、検査２週間前までに文書を提出し、監督員と協議する。 □ 現場内で監督員の検査を受ける場合は、「工事材料（機材）搬入報告書」又は「一部施工報告書」によることとし、内容・日程等は事前に監督員と協議する。

92 ページ

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

柏崎市

場外検査（立会）願

下記のとおり実施したいので、検査（立会）をお願いします。

年 月 日

監督員 ○○○ 様

受注者

現場代理人

株式会社○○○○○○

○ ○ ○ ○

１

工 事

名

○○○○○○○○○()工事

２

工 事 場

所

柏崎市

○○△△

地内

３

工 種

名

４

検 査 ・ 試 験 名

称

５

日

時

６

実 x x 関 （ 会 社 ）

名 称

住 所

７

公 的 交 通 機

関

８

立 会 予 定

者

所属・職

氏

名

所

属

・

職

氏

名

９

準 備 す べ き 資 料

等

（

記 事 ）

B-２０	試験成績表	Ａ４判	参考表紙
根拠	・標準仕様書（１.４.５）
作成 ・取扱上の留意点	□ 供試体は、監督員の承諾を受けて、作成する。 □ 「土木建築材料試験事務取扱要領」（平成２４年１0月１０日付け技第１０３７号）で定める材料試験は、下記の公的実施機関で実施する。 その他の試験場所の決定にあたっては、監督員の承諾を受ける。なお、公的実施機関で行う場合を除き、原則として監督員の立ち会いを受ける。 □ 試験の方法は、ＪＩＳ等の公的な機関が定めた規格、基準等がある場合はそれによる。 □ 試験によらなければ、設計図書に定められた条件に適合することが証明できない場合で、上記の規格、基準等がない場合は、これに準じたものとし十分検討の上試験を行う。 □ 試験が完了したときは、その試験成績書を速やかに監督員に提出する。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

工事用材料	工種	試験項目	公的実施機関
ｱｽﾌｧﾙﾄ合材	ｱｽﾌｧﾙﾄ舗装	密度試験 (舗装現場)	・一般財団法人新潟県建設技術センター
ｾﾒﾝﾄｺﾝｸﾘｰﾄ	ｺﾝｸﾘｰﾄ構造物	圧縮強度曲げ強度	・一般財団法人新潟県建設技術センター ・工業標準化法第57条に基づき登録試験事業者として登録 (JNLA登録)された新潟県内の機関

94 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

試 験 成 績 表

（ ）

受 領 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-２１	室内空気環境の測定	Ａ４判	参考表紙
根拠	・学校環境衛生の基準 ・工事仕様書に特記
作成 ・取扱上の留意点	□ 資料採取状況写真及び報告書を監督員に提出する。 □ 測定概要は、特記による。 □ 分析結果が出るまで時間を有する場合があるので、採取日に留意する。 □ (参考表紙)もしくはこれと同等の内容が記載されたものを表紙として提出する。

96 ページ

(参考表紙)

年 月 日

受注者 株式会社○○○○○○現場代理人 ○○○○

室内空気環境測定報告書

（ ）

受 領 印

工事番号： ○○第○号

工事名： ○○○○○○○○○()工事

着工 ○○年○月○日

工 期：

竣工 ○○年○月○日

柏崎市

課長	課長代理	係長	監督員
			建築	機械	電気

B-２２	休日・夜間作業届	Ａ４判	様式指定
根拠	・標準仕様書（建１.３.５、機１.３.３、電１.３.３）
作成 ・取扱上の留意点	□ 官公庁の休日又は夜間に工事を施工する場合は、事前に監督員に提出する。 □ 当初設計額500万円未満の工事において下記の通り、簡素化を認める。メールによる打合せも認める。(押印不要) 電話等によりメールの着信を確認する。また、発注者及び受注者は発議等を確認するため、差出人、宛先、日時、発議等の概要が分かるメールの画面コピーを印刷し、工事書類として整理するものとする。

98 ページ