Contract

社会福祉法人 武蔵xxxx会xx団地デイサービスセンター

（介護予防）通所介護施設利用契約書

           さん（以下、「ご利用者」といいます）・                                                                                                                さん（以下「代理人」といいます）とxx団地デイサービスセンター（以下、「センター」といいます）は、センターがご利用者に対して行う（介護予防）通所介護について、次のとおり契約します。

第１条 契約の目的

１ センターは、ご利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう（介護予防）通所介護を提供し、ご利用者は、利用契約書・重要事項説明書の定めを遵守して通所しそのサービスに対する料金をセンターに支払うものとします。

２ 代理人は、ご利用者とともにこの契約に基づく債務を履行し、必要に応じてセンターと協議し、利用者の生活と権利擁護に関わる行為を行います。また、ご利用中に急性期の医療行為が必要となった際には、責任を持ってその事態に対応するものとします。

第２条 契約期間

１ この契約の契約期間は 平成   年   月   日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2 契約満了の７日前までに、ご利用者又は代理人からセンターに対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（介護予防）通所介護計画

センターは、ご利用者の日常生活全般の状況及びご利用者・代理人・その他のご家族の希望を踏まえて、「（介護予防）居宅サービス計画」に沿って「（介護予防）通所介護計画」を作成します。センターはこの

「（介護予防）通所介護計画」の内容をご利用者及び代理人に説明します。

担当者 生活相談員（介護支援専門員・介護福祉士・社会福祉主事等）電 話 ０４２－５９０－５９００

第４条（介護予防）通所介護の提供場所・内容等

１ （介護予防）通所介護の提供場所はxx団地デイサービスセンター内です。所在地および設備の概要は次のとおりです。

① 所在地

xxxxxxxxxxx0000－00xxxxxxxxxxxxxxx

② 設備の概要

デイサービスセンター室・食堂・機能訓練室・相談室・浴室・送迎車等

２ センターは、第３条に定めた（介護予防）通所介護計画に沿って

（介護予防）通所介護を提供します。センターは（介護予防）通所介護の提供にあたり、その内容についてご利用者又は代理人に説明します。

（主なサービス内容）

・（介護予防）通所介護計画に沿って、送迎、食事の提供、入浴介助、機能訓練その他必要な介護等を行います。

・季節の行事・レクリエーションなど豊かな生活のお手伝いをします。

・生活相談員による生活相談、介護職員による健康管理及び健康相談を行います。

・機能訓練室にて運動療法・物理療法・作業療法等機能訓練を必要又は希望に応じて行います。

３ ご利用者又は代理人が、サービス内容の変更を希望するときには、センターに申し入れることができます。その場合、センターは、可能な限りご利用者の希望に添うようにします。

第５条 サービスの提供の記録

１ センターは、ご利用者に自身の活動内容等を日記帳に記入して頂きます。また、センターから必要な連絡事項等があった場合は、記入をする場合もあります。

２ センターは、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３ ご利用者又は代理人は、ご利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。

４ ご利用者又は代理人は、ご利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を実費相当額にて受けることができます。

第６条 料金

１ センターはご利用者又は代理人が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、ご利用者又は代理人が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、ご利用者又は代理人に代わって市町村から支払いを受けます。

２ ご利用者又は代理人は、要介護度に応じて第４条の２に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割に食費を加えた額）をセンターに支払うものとします。

第７条 利用料金の変更

前条第１項及び２項に定めるサービス料金については、厚生労働省の通達等により介護給付費体系の変更があった場合、センターは当該

サービス利用料金を変更することができるものとする。

第８条 利用開始前のサービスの中止

１ ご利用者又は代理人が、センターに対して、サービス提供日の前営業日の午後５時30分までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

３ ご利用者又は代理人が、センターに対して、サービス提供当日利用の中止を申し出たり、連絡無くお休みされた場合は、当日欠席扱いとさせて頂き、ご利用者又は代理人は、センターに対して、【重要事項説明書別紙】のとおり当日キャンセル料\６00をお支払いください。

第９条 利用途中のサービスの中止

次項のときは、基本料金及び食費の全額のほか、入浴等は実施による金額をセンターにお支払い下さい。

① 利用途中に体調不良等で活動が困難と判断されるとき

② ご利用者が感染症等、他のご利用者に感染することが懸念されると判断したとき

③ ご利用者の都合で早退するとき

第１０条 支払方法

１ センターは、料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までにご利用者又は代理人に交付します。

２ ご利用者又は代理人は、当月の利用請求額を翌月２２日（指定の銀行等が、休日等の場合は翌営業日）に、指定した口座より、預金                                                                                                口座振替による自動引落としの方法で施設に支払います。

※ご利用者又は代理人は、自動引落としシステムの利用に当たって、

利用料とは別に引き落とし手数料９７円が計上されますことに同意します。

（但し、当法人のサービスを複数利用している場合は、法人一括請求の形式となりますので、お支払いいただく手数料は９７円のみとなります。）

３ センターは、ご利用者又は代理人から料金の支払いを受けたときは、ご利用者に対し領収書を発行します。

第１１条 契約の終了

１ ご利用者又は代理人はセンターに対して、１週間の予告期間をおいて連絡をすることにより、この契約を終了することができます。ただし、ご利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情があるときは、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を終了することができます。

２ 次の事由に該当したときは、ご利用者又は代理人は文書で通知することにより、直ちにこの契約を終了することができます。

① センターが正当な理由なくサービスを提供しないとき

② センターが守秘義務に反したとき

③ センターがご利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

３ センターはやむを得ない事情がある場合、ご利用者及び代理人に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を終了することができます。

４ 次の事由に該当したときは、センターはご利用者及び代理人に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を終了することができます。

① ご利用者又は代理人は、施設に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらずその後１４日以内に支払われないとき

② ご利用者が正当な理由なくサービス利用の中止をしばしば繰り返したとき、又はご利用者の入院もしくは病気等により、１ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになったとき

③ ご利用者・代理人及びその他のご家族がセンターやサービス従業者又は他のご利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき。又は以前に同行為を行ったことが判明したとき

５ 次の事由に該当したときは、この契約は自動的に終了します。

① ご利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場

合

② ご利用者が死亡したとき

第１２条 賠償責任

１ センターは、サービスの提供にともなって、センターの法的根拠のある責めに帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼしたときは、ご利用者に対してその損害を賠償します。

２ ご利用者及び代理人は、サービスの利用にともなって、利用者・代理人及びその他のご家族の責めに帰すべき事由により、他のご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼしたとき、センターの運営・財産等に損害を及ぼしたとき、同職員の生命・身体・財産に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償します。

第１３条 秘密保持

１ センター及びセンターの使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者・代理人及びその他のご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２ ご利用者又は代理人は、ご利用者の（介護予防）通所介護計画作成のため、他の居宅介護支援事業者・サービス提供者・サービス担当者会議においてご利用者・代理人及びその他のご家族の個人的情報を用いることに同意します。

第１４条 緊急時の対応

センターは、現に（介護予防）通所介護の提供を行っているときにご利用者の健康状態が急変したとき、その他必要なときは、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、医師への連絡等必要な措置を講じます。

第１５条 相談・苦情対応

センターは、ご利用者及び代理人からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、（介護予防）通所介護に関するご利用者・代理人及びその他のご家族の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１６条 連携

１ センターは、（介護予防）通所介護の提供にあたり、（介護予防）居宅サービス計画作成者及び保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ センターは、この契約書の写しを（介護予防）居宅サービス計画作成者に求められた時には速やかに送付します。

３ センターは、この契約の内容が変更されたとき又はこの契約が終了したときは、その内容を記した書面の写しを（介護予防）居宅サービス計画作成者に求められた時、速やかに送付します。なお、１

１条第４項に基づいて解約通知をする際は事前に（介護予防）居宅サービス計画作成者に連絡します。

第１７条 本契約に定めのない事項

１ ご利用者・代理人及びセンターは、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、ご利用者・代理人及びセンターが誠意を持って協議のうえ定めます。

第１８条 裁判管轄

この契約に関してやむを得ず訴訟となるときは、ご利用者・代理人及びセンターは、ご利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

前記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者又は代理人、センターが署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 平成 年 月 日

契約者氏名

サービス提供者

指定番号 （介護予防）通所介護 xxx 第1374900817号

＜提供者名＞ xx団地デイサービスセンター

＜住 所＞ 東京xxxxx市緑が丘１４６０－４６

＜代表者名＞ 管理者 x x x x 印

ご利用者 ＜住	所＞
＜氏	名＞	印
代理人 ＜住	所＞
＜氏	名＞	印

契約書の説明者

＜事業所名＞ xx団地デイサービスセンター

＜住 所＞ 東京xxxxx市緑が丘１４６０－４６

＜氏 名＞  xx xx 印