Contract

x x 市 制 度 融 資

お客様の情報の利用に関する同意書

村上市制度融資の借入申込書、申請書および提出書類によりご提供いただきました申込人（ 法人の場合は代表者を含みます。）、そのご家族（ 法人の場合は法人代表者のご家族） および予定連帯保証人の方の情報、並びに当該申込書、申請書、提出書類に記載されている全ての情報の利用目的は次のとおりといたします。

１．ご本人様及び融資利用資格の確認

２．ご融資に関する判断及びご融資後の継続的な情報管理

３． 実施機関（xx市）と取扱金融機関（ 市内銀行、信用金庫、信用組合） と受付機関（ 市内商工会議所・同商工会） との間における情報交換

４．相談・申込みから完済までの必要な連絡

５．融資後における経営指導等を行う場合の資料

x    x    x x x 商 工 会 議 所

      商 工 会

【相談者・借入申込人】（法人及び個人対象）

年 月 日

上記の利用目的を確認し、利用することに同意します。

なお、予定連帯保証人ご本人からも利用目的について同意を得ております。

（法人の方は会社名と代表者の役職氏名をご記入のうえ実印を押印して下さい。）

氏 名                 実印

【代表者】（ 法人のみ対象）

年 月 日

上記の利用目的を確認し、利用することに同意します。

なお、予定連帯保証人ご本人からも利用目的について同意を得ております。

（法人代表者の氏名をご記入のうえ代表者個人の実印を押印して下さい。）

氏 名                 実印