事 業 所 名 称 柏原寿光園ホームヘルプセンター 介 護 保 険 指事 業 者 番 定号 大阪府指定 （２７７４６００１３０） 事 業 所 所 在 地 大阪府柏原市大字高井田 650 番 1 連 絡相 談 担 当 者 先名 ℡072-977-5533 FAX 072-977-3100サービス提供責任者 事業所の通常の事業の実施地域 大阪府柏原市

令和 4 年 10 月改訂版

訪問介護 【重 要 事 項 説 明 書 】

xxxx園ホームヘルプセンター

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	社会福祉法人	x	x 会
代 表 者 氏 名	理事x x	x	x x
本 部 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	大阪府xx市xxxx丁目１５４番地 ０７２－９４３-３６０２
法人設立年月日	昭和５３年２月

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

（1）事業所の所在地等

事 業 所 名	称	xxxx園ホームヘルプセンター
介 護 保 険 指事 業 者 番	定号	大阪府指定 （２７７４６００１３０）
事 業 所 所 在	地	xxxxxxxxxxx 000 x 0
連 絡 相 談 担 当 者	先 名	℡000-000-0000 FAX 000-000-0000 サービス提供責任者
事業所の通常の 事業の実施地域		大阪府xx市

（2）事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	介護保険法令に従い、利用者の有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活が営めるように介護支援する。
運 営 の 方 x	x介護者の心身の状況・特性をふまえて、その有する能力に応じて自立した日常生活が営めるように身体援助･生活援助等を行う。

（3）事業所窓口の営業日及び営業時間

営		業		日	月曜日～土曜日
営	業	時		間	９時～１８時

（4）サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	年中無休
サービス提供時間	６時～２２時

（5）事業所の職員体制

（職名）（氏名）施設長 xx xx

管理者

職		職 務 x x		人 員		数
管理者		1 2	従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	x	x	名
責任者	提供	1 2 3 4	訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行う。指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。	常	勤	名
		1	訪問介護計画に基づき、指定訪問介護のサービスを提供します。
訪問 介		2	サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。	x x		名
護員		3 4	サービス提供責任者から利用者の状況についての情報伝達を受けます。サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。等	非常勤		名

３ 提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類		サ ー ビ ス の x x
訪問介護計画の作成		利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、 利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介護	食事介助	食事の介助を行います。
	入浴介助	入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
	排泄介助	排泄の介助、おむつ交換を行います。
	特 段 の 専 門 的配 慮 を も っ て行う調理	医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓食、肝臓食、糖尿食、 胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、高脂血症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。
	xxxx	上着、下着の更衣の介助を行います。
	身体整容	日常的な行為としての身体整容を行います。
	体位変換	床ずれ予防のための、体位変換を行います。
	移動･移乗介助	室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
	xxxx	配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
	起就寝介助	ベッドへの誘導、xxxからの起き上がりの介助を行います。
	自 立 生 活 支援 の た め の見 守 り 的 援助	○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（ 安全確認の声かけ、疲労の確認を含みます。） を行います。 ○ 入浴、更衣等の見守り（ 必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含） を行います。 ○ xxxの出入り時など自立を促すための声かけ（ 声かけや見守り中心で必要な時だけ介助） を行います。 ○排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（ 介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る） ○車イスでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。 ○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すととも に、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
生活援助	買物	利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
	調理	利用者の食事の用意を行います。
	掃除	利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
	洗濯	利用者の衣類等の洗濯を行います。

（2）訪問介護員の禁止行為

訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 医療行為

② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④ 利用者の同居家族に対するサービス提供

⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）

⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑦ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

（3）提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について (単位＝円)基本の単位に、事業所加算、処遇改善・特定処遇・ベースアップ等支援加算を含んでいます。

利用料負担割合が 2 割・3 割の方は、下記金額の 2 倍・3 倍になります。

区分	サービス提供 時間数	20 分未満		30 分未満		30 分以上 1 時間未満
	サービス提供時間帯	利用料	負担額 （1 割）	利用料	負担額 （1 割）	利用料	負担額 （1 割）
身体介護	昼間	2,344 円	235 円	3,511 円	352 円	5,553 円	556 円
	早朝•夜間	2,875 円	288 円	4,303 円	431 円	6,814 円	682 円
生活援助	サービス 提供時間数･	45 分未満		７０分未満
	昼間	2,573 円	258 円	3,167 円	317 円
身体 •生 活	サービス 提供時間数	身体30分生活20分		身体30分生活45分		身体30分生活70分
	昼間	4,449 円	445 円	5,387 円	539 円	8,377 円	838 円

※ この表は一般的な時間区分表でこの表にない時間区分・負担金は担当者にお聞きください。

提供時間帯名	早朝	昼間	夜間	深夜
時 間 帯	午前 6 時から 午前 8 時まで	午前 8 時から 午後 6 時まで	午後 6 時から 午後 10 時まで	午後 10 時から 午前 6 時まで

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行ないます。

※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは上記金額の２倍になります。

※前項に記した通常の利用料とは別に、以下の場合に追加料金が発生します。

｢初回加算｣が算定される場合

①

新規契約後、初めて利用した訪問介護と同月内にサービス提供責任者が自ら訪問介護を行なう場合、又は他の訪問介護員等が訪問介護を行なう際に同行した場合に算定されます。

上記の要件に適合する訪問を受けた場合に、｢250 円｣の追加となります。

｢緊急時訪問加算｣が算定される場合

②

『居宅サービス計画』に計画的に訪問することになっていない日に利用者又はその家族か                                                                                                          らの要請があった時、それを受けてサービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図った上で、ケアマネージャーが必要と認めた場合の身体介護に対して算定されます。

１回の緊急派遣について｢125 円｣の追加となります。

◇ 保険給付として不適切な事例への対応について

(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。

① 「直接本人の援助」に該当しない行為

主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為

・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し

・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除

・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）

・ 自家用車の洗車・清掃 等

② 「日常生活の援助」に該当しない行為

訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為

・ 草むしり・xxの水やり・犬の散歩等ペットの世話 等

日常的に行われる家事の範囲を超える行為

・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え

・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ

・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り・xxの剪定等の園芸

・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等

４ その他の費用について

① キャンセル料	サービス提供の前日までに、キャンセルの連絡をいただけなかった場合、 ５ ０ ０ 円のキャンセル料を請求させていただきます。 ※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル 料は請求いたしません。
②サービス提供に当り必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用		利用者（お客様）の別途負担となります。

通院介助において、介護保険で算定されない時間が発生する場合において、利用者の合意のもとでサービスを提供した場合は、当事業所の設定した（別紙１）費用をお支払いいただきます。

③介護保険外サービス

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の

請求及び支払い方法について

① 利用者負担額、その他の費用の請求方法等	ア 利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 （ 介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求日より概ね 20 日（現金払い）までに、自動振替の場合は、集金代行業者の規定によりお支払い下さい。 (ア)利用者指定口座からの自動振替 (イ)現金支払い お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について

【サービス提供責任者：xx xx ℡ 072-977-5533】

※ 担当する訪問介護員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

サービス提供責任者 xx xx

虐待防止に関する責任者

（2） xx後見制度の利用等を支援します。

（3） 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。

（4） 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。

（5） 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき 旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合 は利用者の負担となります。)

９ 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

利用者の主治医	（医療機関名）
所在地及び電話番号
家族等の氏名・続柄	（続柄）
家族住所
家族電話番号	（自宅）
	（携帯）

10 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

市町村	市 町 村 名	xx市
	担 当 部 ・ 課 名	介護保険課
	電 話 番 号	０７２－９７２－１５０１
居 支宅 援 事 介 業 護 者	事 業 所 名
	所 在 地
	担当介護支援専門員
	電 話 番 号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

【保険会社名】

【保 険 名】

（株）損害保険ジャパン

社会福祉施設総合損害補償

11 身分証携行義務

訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

12 心身の状況の把握

指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13 居宅介護支援事業者等との連携

① 指定訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

14 サービス提供の記録

① 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から 5 年間保存します。

③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 衛生管理等

① 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問介護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

16 サービス提供に関する相談、苦情について

（1）苦情処理の体制及び手順

苦情又は、相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討し、時下の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。

（2）苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （xxxx園ホームヘルプセンター） 担当 xx xx	所 在 地 xxxxxxxx 000 x 0 電話番号 ０７２－977-5533 受付時間 平日午前９時～午後６時
【市町村の窓口】 柏原市役所 介護保険課	所 在 地 xx市安堂町 1-55 電話番号 ０７２－９７２－１５０１受付時間 平日午前９時～午後６時
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会	所 在 地大阪市中央区常磐町１丁目３番８号電話番号 ０６－６９４９－５４１８ 受付時間 平日午前９時～午後５時

17 重要事項説明の年月日

日

月

年

この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地	大阪府xx市xxxx丁目１５４番地
	法	人	名	社会福祉法人 x x	会
	代 表 者 名			理 事 x x	x	x	x	印
	事 業 所 名			xxxx園ホームヘルプセンター
	説明者氏名			サービス提供責任者					印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者	住 所 氏 名
		印

代理人	住 所 氏 名
		印