※ひとつの業務を複数の者が行う場合は、担当する業務の区分ごとに企業を記載すること。 また、ひとつの業務を共同企業体（JV）で実施する場合、その旨を記載のうえ、共同体企業

付属資料１２

新たなxx区民センター等整備・運営事業

～めぐろかがやきプロジェクト～

基本協定書（案）

【民間収益事業者を借地権者とする場合】

令和６年７月

（令和６年８月追加公表）

（令和６年９月 20 日一部修正）

xx区

新たなxx区民センター等整備・運営事業 基本協定書

新たなxx区民センター等整備・運営事業（以下「本事業」という。）に関して、xx区

（以下「甲」という。）と応募者グループ［●●●●］を構成する構成員（以下「乙」という。）及び協力企業（以下「丙」という。）との間で、以下のとおり基本協定（以下「本協定」という。）を締結する。

（用語の定義）

第１条 本協定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。一 「事業者」とは、本事業を遂行することのみを目的として乙により設立される特別目的

会社をいう。

二 「アドバイザー」とは、甲、乙又は丙が本事業又は本事業の事業者選定手続等に関して業務を委託した者をいう。

三 「協力企業」とは、本事業に関する各業務を乙とともに事業者から直接受託又は請け負う企業を個別に又は総称していう。

四 「構成員」とは、本事業に関する各業務を事業者から直接受託又は請け負うとともに、事業者に出資する企業及び民間収益事業者をいう。

五 「事業契約」とは、甲と事業者との間で締結する本事業に係る事業契約をいう。六 「事業期間」とは、事業契約で定められた本事業の期間をいう。

七 「提案書類」とは、優先交渉権者が公募手続において甲に提出した提案書、甲からの質                                                                                                            問に対する回答書その他優先交渉権者が本協定締結までに提出した一切の書類をいう。乙が本事業に関する事業者選定手続において甲に提出した本事業の実施に関する提案書類一式をいう。

八 「出資者」とは、提案書類に基づいて事業者の株主となる者をいう。

九 「代表企業」とは、乙の中から乙を代表するものとして選定された一社をいう。

十 「募集要項等」とは、甲が令和６年７月 16 日付で公表した以下の書類一式及びこれら                                                                                                          に関する質問回答書及びその後の追加及び変更を含む）をいう。

募集要項

付属資料１ サービス対価の算定及び支払方法                                                          付属資料２ モニタリング及び改善要求措置要領

付属資料３ 飲食施設の運営業務における貸付等の条件                                                                  付属資料４ 利用料金の公益還元の考え方

付属資料５ 自主提案事業の使用料及び還元について                                                                付属資料６ 民間収益事業の実施条件及び補足資料付属資料７ 要求水準書及び添付資料

付属資料８ 事業契約書（案）

付属資料９ 指定管理者協定書（案）

付属資料 10 定期建物賃貸借契約書（案）                                                  付属資料 11 定期借地権設定契約書（案）付属資料 12 基本協定書（案）

付属資料 13 優先交渉権者決定基準

付属資料 14 提出書類の作成要領、別紙及び様式集甲が本事業に関する事業者選定手 続において配布した一切の資料及び当該資料に係る質問回答書をいう。

十一 「民間収益事業者」とは、提案書類において民間収益事業を行う者として明記され、事業者に出資し、事業者と連携して本事業の付帯事業である民間収益事業を実施する企業をいう。

（趣旨）

第 2 条 本協定は、本事業を対象とした公募プロポーザルにより、［●●●● ※応募グループ名を記載］が優先交渉権者として選定されたことを確認し、第 4 条の規定に基づき乙が本事業を実施するために今後設立する事業者をして、第 7 条の規定に基づき甲との間で事業契約を締結せしめ、本事業の円滑な実施に必要な基本的事項を定めることを目的とする。

（基本的合意）

第 3 条 甲並びに乙及び丙は、甲と事業者が締結する事業契約の締結に向けて、それぞれ誠実に対応する。

２ 乙及び丙は、募集要項等を遵守の上、乙が提案書類に示された内容を甲に対して提案したことを確認する。また、乙及び丙は、事業契約締結のための協議に当たっては、本事業の選定手続に係る審査委員会及び甲の要望事項を尊重する。

（事業者の設立及び維持等）

第 4 x xは、本基本協定締結後、速やかに募集要項等及び提案書類並びに次の各号に定めるところに従い、本事業の遂行を目的とする事業者を設立する。

一 事業者は、会社法（平成 17 年法律第 86 号）に定める株式会社とする。二 事業者の資本金は、提案書類に示された金額以上とする。

三 事業者を設立する発起人には、提案書類に示された出資者以外の第三者を含めてはならない。

四 事業者の定款の目的には、本事業に関連のある事業のみを記載する。

五 事業者の定款には、会社法第 107 条第 2 項第一号イに定める事項についての定めを置くものとし、同法第 107 条第 2 項第一号ロに定める事項及び同法第 140 条第 5 項ただし書に定める事項についての定めを置いてはならない。

六 事業者の定款には、甲の事前の書面による承諾がある場合を除き、会社法第 108 条第 2項各号に定める事項についての定めを置いてはならず、かつ同法第 109 条第 2 項に定める株主ごとに異なる取扱いを行う旨を定めてはならない。

七 事業者の定款には、会社法第 326 条第 2 項に定める取締役会及び監査役設置に関する定めを置く。

２ 乙は、事業者に、事業者の設立登記の申請後速やかに、設立時取締役、設立xxxx及び設立時会計監査人（もしいれば。）を甲に通知させる。また、その後、取締役、監査役及び会計監査人（もしいれば。）の選任（再任を含む。）及び退任が生じた場合も同様とする。

３ 乙は、事業者に、事業者の設立登記の申請後速やかに、事業者の定款、商業登記簿謄本又は履歴事項全部証明書及び代表者の印鑑証明書を甲に提出させる。また、その後、事業者の定款又は商業登記簿に係る登記事項が変更された場合も同様とする。ただし、乙は合理的理由があるとして甲の事前の書面による承諾がある場合を除き、事業者の定款を変更させてはならない。

４ 乙は、事業期間が終了するまで、事業者に事業譲渡・譲受、合併、会社分割、株式交換、株式移転、株式交付、組織変更又は解散を行わせてはならない。

５ 乙は、事業者をして、事業期間が終了するまで、各事業年度の最終日より３か月以内に、公認会計士又は監査法人若しくは会計監査人（もしいれば。）及び監査役の監査を受け、株主総会の承認を受けた（会社法第 439 条が適用される場合は、株主総会に報告された）計算書類（会社法第 435 条第２項に定める計算書類をいう。）及び株主総会に報告された事業報告並びにこれらの附属明細書の写しを区に提出させる。

（事業者の出資者）

第 5 条 乙は、前条第 1 項の規定に基づき事業者を設立するにあたり、別紙 1 に設立時の出資額として記載されている金額及び数量の事業者の株式を引き受けるとともにその他の出資者

（もしいれば。以下本条において同じ。）をして、別紙 1 に設立時の出資額として記載されている金額及び数量の事業者の株式を引き受けさせる。

２ 乙は、提案書類に基づき事業者の増資を計画している場合、事業者の設立登記の完了後速やかに、事業者に、別紙 2 の様式による増資計画書を甲に提出させる。

３ 乙は、事業者の設立時における出資者に、以下の各号に定める事項を含む内容を誓約させ、別紙 3 の様式による出資者誓約書を事業契約の締結と同時に甲に提出させる。

一 各出資者は、事業者の株主構成に関し、その時々において乙によって事業者の全議決権

の 2 分の 1 を超える議決権が保有されており、かつ、乙以外の各出資者の議決権保有比率が株主中最大とはならないことを条件とし、かかる条件を事業期間が終了するまで維持する。

二 各出資者は、原則として事業期間が終了するまで事業者に対する株式（潜在株式を含 む。）を保有し、甲の事前の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分（合併、会社分割等による包括承継を含む。）を行ってはならない。

三 各出資者は、甲の事前の書面による承諾を得た上で、事業者が事業契約に基づき、本事業を遂行するために行う資金調達を実現しようとすることを目的として、その所有に係る事業者に対する株式に担保権を設定した場合、担保権設定契約書の写しをその締結後速やかに甲に対して提出する。

四 各出資者は、甲の事前の書面による承諾を得た上で、その所有に係る事業者に対する株式に関する権利義務を譲渡しようとする場合、当該譲受人をして、別紙 3 の様式による出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させる。

五 事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合、各出資者 は、これらの発行を承認する株主総会において、第一号に記載のある議決権保有比率の維持が可能か否かを考慮したうえ、その保有する議決権を行使する。

４ 乙は、事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合、当該株式等の取得予定者をして、前項各号に定める事項を含む内容を誓約させ、別紙 3 の様式による出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させる。

（株主間契約の締結等）

第 6 条 乙は、乙を構成するすべての者及び出資者との間で、前条第 3 項各号に定める事項を含む内容について定めた株主間契約を締結し、その内容を証するため、当該株主間契約の謄本を事業契約の締結と同時に甲に提出する。

２ 乙は、出資者に変更が生じる場合、前項に定める株主間契約に関して、当該変更が生じる出資者を当事者に含める旨の変更を行う。なお、これに限らず、株主間契約に変更が生じた場合においては、乙は、変更後の株主間契約の謄本を変更後直ちに甲に提出する。

（事業契約の締結）

第 7 条 甲及び乙は、募集要項等及び提案書類に基づき、甲と事業者との間において令和 7 年

8 月 8 日を目途として事業契約の仮契約を締結することに向けてそれぞれ誠実に対応し、最大限の努力をする。

２ 乙は、事業契約の締結に関する協議にあたっては、甲の要望（審査委員会から付された意見を含むがこれに限られない。）を尊重する。

３ 甲は、募集要項等の文言に関し、乙より説明を求められた場合、募集要項等において示された本事業の目的及び理念に照らして、その条件の範囲内において趣旨を明確化する。

４ 甲並びに乙及び丙は、事業契約締結後も本事業の遂行のために協力する。

５ 甲は、事業契約の締結がなされる前に乙又は丙のいずれかに以下の各号に定める事由が生じたときは、事業契約を締結しないことができる。

一 本事業に関し、乙若しくは丙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第 3 条の規定に違反し、又は乙若しくは丙が構成事業者である事業者団体（以下、本項において「乙等」という。）が独占禁止法第 8 条第一号の規定に違反したことにより、xx取引委員会が乙又は丙に対し、独占禁止法第 7 条の 2（独占禁止法第 8 条の 3 において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき又は同法第 7 条の 4 第 7 項若しくは第 7 条の 7 第 3 項の規定により課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき（乙等について同法第 8 条の 3 の規定により同法第 7 条の 2 第 1 項及び第 7 条の 4 第 7 項が準用される場合についても同様とする。）。

（確定した当該納付命令が独占禁止法第 63 条第 2 項の規定により取り消された場合を含む。）。

二 納付命令又は独占禁止法第 7 条若しくは第 8 条の 2 又は第 20 条の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が乙若しくは丙又は乙等に対して行われたときは、乙等に対する命令で確定したものをいい、乙等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「排除措置命令」という。）において、本事業に関し、独占禁止法第 3 条又は第 8 条第一号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。

三 納付命令又は排除措置命令により、乙等に独占禁止法第 3 条又は第 8 条第一号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、本事業が、当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が乙又は丙に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に公募が行われたものであり、かつ、当該取引分野に該当するとき。

x x事業に関し、乙又は丙（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治 40 年法律第 4 号）第 96 条の 6 若しくは第 198 条又は独占禁止法第 89 条第 1 項、第 95条第 1 項第一号若しくは同項第二号に規定する刑が確定したとき。

五 乙又は丙が次のいずれかに該当するとき。

ア 役員等（個人である場合はその者、法人である場合はその役員又はその支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）がxx区暴力団排除条例（平成 24 年 3 月xx区条例第 3 号）に規定する暴力団、暴力団員又は暴力団関係者のいずれかに該当する者（以下「暴力団等」という。）であると認められるとき。

イ 暴力団等が経営に実質的に関与していると認められるとき。

ウ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団等を利用するなどしたと認められるとき。

エ 役員等が、暴力団等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団等の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。

オ 役員等が暴力団等と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。 六 乙又は丙が募集要項における応募者の参加資格要件を満たさなくなった場合又は提案書

に虚偽の記載があった場合。

（準備行為）

第 8 条 乙及び丙は、事業者の設立の前後を問わず、また、事業契約の締結前であっても、自己の費用と責任において、本事業の実施に関して必要な準備行為ができ、甲は必要かつ可能な範囲で乙及び丙に対して協力する。

２ 乙は、事業者の設立に際して、設立以前に乙及び丙が行った準備行為を事業者に引き継ぐ。

（資金調達協力義務）

第 9 x xは、提案書類に従い、事業者に出資するとともに、その他の出資者をして、事業者に出資させる。

２ 乙は、提案書類に従い、事業者による借入れその他の事業者の資金調達を実現させるために最大限努力する。

３ 乙は、提案書類に従って行う場合を除き、事業者の資本金の額を減少させてはならない。

（業務の委託等）

第 10 条 乙は、事業者に、本事業に関する業務を、別紙 4 記載の者にそれぞれ委託し、又は請け負わせ、かつ各業務に関して、自ら受託者又は請負人として、事業者との間で委託契約又は請負契約を締結する。

２ 丙は、本事業に関する業務に関して、自ら受託者又は請負人として、事業者との間で委託契約又は請負契約を締結する。

３ 乙及び丙は、前２項に基づき乙及び丙が各々受託し又は請け負った業務の範囲内で、事業                                                                                                               者が甲に対して負担する債務につき、事業者と連帯して当該債務を負担する。

３４ 前２３項の規定にかかわらず、乙のうち、民間収益事業者である者は、事業者と連携して民間収益事業を実施するものとする。

５ 第３項及び前項の定めは、本協定、事業契約その他の合意において、別途、乙及び丙の連                                                                                                               帯責任を定める規定を排除するものではない。

（構成員及び協力企業の連帯責任及び代表企業の責任）

第 10 条の 2 代表企業は、乙及び丙を統括し、乙及び丙をして、事業者に対し、本事業のう ち前条に基づき乙及び丙が受託し又は請け負った業務（民間収益事業者が行う民間収益事業を含む。以下本条において同じ。）につき、法令及び業務要求水準に従って誠実に履行させる義務を負う。

２ 乙及び丙は、前条に基づき乙及び丙が各々受託し又は請け負った業務の範囲内で、事業者が甲に対して負担する債務につき、事業者と連帯して当該債務を負担する。

３ 設計企業（前条に基づき設計に係る業務を受託し又は請け負った者をいう。）が複数存在 する場合、各設計企業は、自己以外の設計企業が前項に基づき甲に対して負担する全ての債務につき、それぞれ、当該設計企業と連帯して保証する責任（履行保証責任を含む。）を負う。工事監理企業（前条に基づき工事監理に係る業務を受託し又は請け負った者をい

う。）、建設企業（前条に基づき建設に係る業務を受託し又は請け負った者をいう。）、維 持管理企業（前条に基づき維持管理に係る業務を受託し又は請け負った者をいう。）及び運営企業（前条に基づき運営に係る業務を受託し又は請け負った者をいう。）、民間収益事業者がそれぞれ複数存在する場合についても同様とする。

４ 本条各項の定めは、本協定、事業契約その他の合意において、別途、乙及び丙の連帯責任 を定める規定を排除するものではない。

（株式の譲渡に関する協力）

第 11 条 乙は、甲が事業契約の定めるところにより事業者の全株式（潜在株式を含む。）を甲が承諾する第三者（事業者に融資する者が選定し甲が承諾した第三者を含む。）に譲渡させることを選択したときは、乙は出資者に事業者の全株式（潜在株式を含む。）を当該第三者と合意した条件により譲渡させる。

（事業契約の不成立の場合における処理）

第 12 条 甲並びに乙及び丙のいずれの責にも帰すべからざる事由により甲と事業者が事業契約の締結に至らなかったとき（念のために付言すると、xx区議会の議決が得られず甲と事業者が事業契約の締結に至らなかった場合を含む。）は、既に甲と乙及び丙が本事業（本事業の付帯事業である民間収益事業を含む。以下、本条において同じ。）の準備に関して支出した費用は、各自が負担し、相互に債権債務関係の生じないことを確認する。

２ 甲の責めに帰すべき事由により事業契約が締結に至らなかったときは、既に乙及び丙が本事業の準備に関して支出した費用は、甲が負担することを確認する。

３ 乙又は丙の責めに帰すべき事由により事業契約が締結に至らなかったときは、既に甲が本事業の準備に関して支出した費用は、乙及び丙が連帯して負担することを確認する。

４ 甲は、前項に定めるときは、乙及び丙に対し、提案書類に記載の提案金額の 100 分の 10に相当する金額を請求することができるものとし、乙及び丙は連帯して、甲の請求に基づ き、当該請求額を違約金（損害賠償の予定）として甲の指定する期間内に支払わなければならない。ただし、事業契約が締結に至らなかった事由が、第 7 条第 5 項第一号ないし第四号                                                                                                              のいずれかの事由であった場合には、第 13 条の規定に従うものとする。

５ 前項の規定は、甲に生じた損害額が前項に規定する損害額を超える場合、甲がその超過分について賠償を請求することを妨げるものではない。

６ 事業契約の締結に至らなかった場合、乙及び丙は、公表済みの書類を除き、本事業に対して甲から交付を受けた書類及びその複写物をすべて返却しなければならない。また、乙及び丙は、本事業に関して甲から交付を受けた書類を基に作成した資料、文面、図面、電子的記録及びその複写物をすべて破棄しなければならない。この場合において、乙及び丙は、返却した資料等の一覧表又は廃棄した資料等の一覧表を甲に提出する。

（談合等不正行為があった場合の措置）

第 13 条 本事業に関して、第 7 条第 5 項第一号ないし第四号のいずれかの事由が生じた場合であってには、事業契約の締結の有無にかかわらず（事業契約の締結後においては、当該事                                                                                                              由に基づき事業契約が解除されるか否かにかかわらず）されないときは、乙及び丙は連帯して、甲の請求に基づき、事業契約における契約金額（事業契約の締結前の場合は提案書類に記載の提案金額。事業契約の締結後であって契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額。次項において同じ。）の 100 分の 10 に相当する金額を違約金（損害賠償の予定）として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

２ 次の各号に掲げる場合のいずれかに該当するときは、乙及び丙は連帯して、甲の請求に基づき、前項に規定する契約金額の 100 分の 10 に相当する金額に加えて、契約金額の 100 分

の 5 に相当する額を違約金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

一 第 7 条第 45 項第一号に規定する確定した納付命令について、独占禁止法第 7 条の 3 の規定の適用があるとき。

二 第 7 条第 45 項第二号に規定する確定した納付命令若しくは排除措置命令又は同項第四号に規定する刑に係る確定判決において、乙又は丙のいずれかが違反行為の首謀者であることが明らかになったとき。

三 甲に対し、独占禁止法等に抵触する行為を行っていない旨の誓約書を提出しているとき。

３ 前 2 項の規定は、甲に生じた損害額が前項に規定する損害額を超える場合、甲がその超過分について賠償を請求することを妨げるものではない。

（遅延利息）

第 14 条 乙及び丙が前条に定める違約金を甲の指定する期間内に支払わないときは、乙及び丙は連帯して、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、当該未払発生時における国の債権に関する遅延利息の率（昭和 32 年大蔵省告示第 8 号）を乗じて計算した額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

（秘密保持）

第 15 条 甲並びに乙及び丙は、本協定に関する事項並びに本事業に関して本協定の相手方より書面により開示を受けた情報及び要保護情報につき、相手方の承諾を得ずして第三者に開示しないこと及び本協定の目的以外には使用しない。ただし、裁判所により開示が命ぜられた場合、甲、乙若しくは丙が本事業に関連して業務を委託したアドバイザーや本事業に融資等を行う金融機関、その他本事業に係る業務受託者及び受任者（下請人、再受任者を含

む。）等に対し、事業契約と同等の秘密保持義務を課して開示する場合、又は甲が行政機関の保有する情報の公開に関する法律（平成 11 年法律第 42 号）等に基づき開示する場合は、この限りでない。

２ 前項の規定は、次の各号のいずれかに該当する情報については適用されない。

一 開示の時点で公知となっており、又は開示を受けた当事者による本協定上の義務違反によることなく公知となった情報

二 開示の時点で開示を受けた当事者が既に保有していた情報

三 開示を受けた当事者が、第三者から秘密等保持義務を負うことなく入手した情報

（民間収益事業に係る定期借地権設定契約の締結）

第 16 条 甲及び乙は、募集要項等及び提案書類に基づき、甲と民間収益事業者との間において、既存施設の解体撤去工事の完了以降に、本事業の付帯事業である民間収益事業の実施のための定期借地権設定契約を締結することに向けてそれぞれ誠実に対応し、最大限の努力をする。

２ 当該定期借地権の設定に係る条件の詳細については、定期借地権設定契約書に規定する。

３ 甲及び乙は、甲と事業者が事業契約の締結に至らなかったとき、又は事業契約が、第 1 項の定期借地権設定契約の締結前に解除等により終了したときは、当該定期借地権設定契約の締結を行わないことを確認する。

４ 甲及び乙は、甲と事業者の事業契約の締結後、第１項に規定の定期借地権設定契約の締結に至らなかったときは、当該事業契約を解除して終了するものとする。その場合の処置については、事業契約書に規定する。

（協定の有効期間）

第 17 条 本協定の有効期間は、本協定締結の日から事業契約に定める本事業の終了日までとする。ただし、事業契約の締結に至らなかった場合は、事業契約の締結に至る可能性がないと甲が判断して代表企業に通知した日までとする。

２ 本協定の有効期間の終了にかかわらず、第 12 条ないし第 15 条、第 18 条及び第 20 条の規定の効力は存続する。

３ 第 1 項の規定にかかわらず、乙は事業契約に規定する本事業にかかる事業者の義務の履行が終了するまでの間、事業者を存続させ、本協定も事業者が存続する間は有効とする。

（本協定の地位の譲渡）

第 18 条 乙は、本協定、事業契約、第 16 条に定める定期借地権設定契約その他の契約に別段の定めのあるほか、甲の事前の承諾がない限り、本協定上の地位及び権利義務を第三者に対して譲渡し、又はその他の処分をしてはならない。

（協議）

第 19 条 本協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、必要に応じて甲と乙及び丙が協議して定める。

（準拠法及び裁判管轄）

第 20 条 本協定は日本国の法令に従い解釈し、本協定に関する一切の裁判の第一審の専属管轄は東京地方裁判所とする。

以上を証するため、本協定書〇通を作成し、甲並びに乙及び丙は、それぞれ記名押印のうえ、各 1 通を保有する。

令和〇年〇月〇日

甲 東京都目黒区上目黒二丁目 19 番 15 号目黒区

目黒区長 青木 英二

乙

代表企業 住 所

商 号代表者

構成員 住 所商 号代表者

丙

協力企業 住 所

商 号代表者

別紙１ 設立時の出資者一覧

事業者の資本金の額 ：〇〇〇〇円事業者の発行可能株式総数 ：〇〇〇〇株事業者の発行済株式の総数 ：〇〇〇〇株

出資者（代表企業）

商号 ：

出資額 ：〇〇〇〇円

引き受ける株式の総数 ：〇〇〇〇株引き受ける株式の種類 ：

出資者（構成員）

商号 ：

出資額 ：〇〇〇〇円

引き受ける株式の総数 ：〇〇〇〇株引き受ける株式の種類 ：

出資者（構成員）

商号 ：

出資額 ：〇〇〇〇円

引き受ける株式の総数 ：〇〇〇〇株引き受ける株式の種類 ：

出資者

商号 ：

出資額 ：〇〇〇〇円

引き受ける株式の総数 ：〇〇〇〇株引き受ける株式の種類 ：

別紙２ 増資計画書の様式

令和【○○】年【○○】月【○○】日

目黒区長 宛て

【事業者の住所】

【事業者の商号】

【事業者の代表者】

増資計画書

新たな目黒区民センター等整備・運営事業に関して、事業者は下記のとおり増資を計画しています。

記

設立時

事業者の資本金の額 ：【○○○○】円

事業者の発行可能株式総数 ：【○○○○】株事業者の発行済株式の総数 ：【○○○○】株

増資後（令和【○○】年【○○】月【○○】日）事業者の資本金の額 ：【○○○○】円

事業者の発行可能株式総数 ：【○○○○】株事業者の発行済株式の総数 ：【○○○○】株

増資する出資者

商号 【商号】

所在地 【住所】

代表者 【役職】 【氏名】

出資額 【○○○○○】円

増資時に引き受ける株式の総数 【○○○○】株

増資時に引き受ける株式の種類 【○○○○】株式

別紙３ 出資者誓約書の様式

令和【○○】年【○○】月【○○】日

目黒区長 宛て

出資者誓約書

新たな目黒区民センター等整備・運営事業（以下「本事業」という。）に関して、目黒区

（以下「甲」という。）と【事業者の商号】（以下「事業者」という。）との間で、本日付けで締結された本事業に関する事業契約（以下「事業契約」という。）に関して、事業者の出資者である【代表企業の商号】、【構成員の商号】及び【構成員の商号】並びに【その他の出資者の商号】（以下「当社ら」という。）は、本日付けをもって、甲に対して下記の事項を連帯して誓約し、かつ、表明及び保証をします。

なお、特に明示のない限り、本出資者誓約書において用いられる引用符つきの用語の定義は、「事業契約」に定めるとおりとします。

記

１． 事業者が、令和【○○】年【○○】月【○○】日に会社法（平成 17 年法律第 86 号）上の株式会社として適法に設立され、本日現在有効に存在すること。

２． 事業者の本日現在における議決権の総数は【○○○○】個であり、うち【○○○○】個を【○○○○○】が、【○○○○】個を【○○○○○】が、及び【○○○○】個を【○○

○○○】が、それぞれ保有していること。

３． 本日現在、代表企業及び構成員によって事業者の全議決権の 2 分の 1 を超える議決権を保有し、かつ、代表企業及び構成員ら以外の株主の議決権保有比率が株主中最大とはなっていないこと。また、これらの議決権保有比率を事業期間が終了するまで維持すること。

４． 事業者が、株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行する場合には、当社らは、これらの発行を承認する株主総会において、前項の議決権保有比率の維持が可能か否かを考慮した上、その保有する議決権を行使すること。

５． 事業者が事業契約に基づく事業を遂行するために行う資金調達を実現しようとすることを目的として、当社らが保有する事業者の株式（潜在株式を含む。）又は事業者に対する債権（劣後ローン債権を含む。）の全部又は一部を金融機関に対して譲渡し、又は当該株式に担保権を設定する場合には、事前にその旨を甲に対して書面により通知し、甲の書面による承諾を得た上で行うこと。また、担保権設定契約書及び融資契約書の写しをその締結後速やかに甲に対して提出すること。

６． 前項に規定する場合を除き、当社らは、事業契約の終了までの間、事業者の株式（潜在株式を含む。）又は事業者に対する債権（劣後ローン債権を含む。）を保有し、事前に甲の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分（合併、会社分割等による包括承継を含む。）を行わないこと。また、当社らの一部の者に対して当社らが保有する事業者の株式（潜在株式を含む。）又は事業者に対する債権（劣後ローン債

権を含む。）の全部又は一部を譲渡する場合においても、事前に甲の書面による承諾を得て行うこと。

７． 当社らが甲の事前の書面による承諾を得た上で、その所有に係る事業者の株式（潜在株式を含む。）に関する権利義務を譲渡しようとする場合、当該株式の譲受人をして、本出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させること。

出資者（代表企業たる構成員）住所 【○○○○○】

商号 【○○○○○】代表者 【○○○○○】

出資者（構成員）

住所 【○○○○○】商号 【○○○○○】代表者 【○○○○○】

出資者（構成員）

住所 【○○○○○】商号 【○○○○○】代表者 【○○○○○】

出資者（その他の出資者）住所 【○○○○○】 商号 【○○○○○】 代表者 【○○○○○】

別紙４ 各業務の委託又は請負企業一覧

① 統括管理業務

住所 商号または名称代表者	：〇〇 ：〇〇 ：〇〇
② 設計業務住所	：〇〇
商号または名称	：〇〇
代表者	：〇〇
③ 建設業務住所	：〇〇
商号または名称	：〇〇
代表者	：〇〇

④ 工事監理業務

住所 ：〇〇

商号または名称 ：〇〇代表者 ：〇〇

⑤ 開館準備業務

住所 ：〇〇

商号または名称 ：〇〇代表者 ：〇〇

⑥ 維持管理業務

住所 商号または名称代表者	：〇〇 ：〇〇 ：〇〇
⑦ 運営業務住所	：〇〇
商号または名称	：〇〇
代表者	：〇〇

⑧ 付帯事業（民間収益事業）住所 ：〇〇

商号または名称 ：〇〇代表者 ：〇〇

※ひとつの業務を複数の者が行う場合は、担当する業務の区分ごとに企業を記載すること。 また、ひとつの業務を共同企業体（JV）で実施する場合、その旨を記載のうえ、共同体企業

体の構成員を記載すること。