弘前市吉野町緑地周辺整備等PFI事業

弘前市xx町緑地周辺整備等PFI事業

事業用定期借地権設定契約にかかる合意書(案)

弘前市xx町緑地周辺整備等PFI事業（以下「本事業」という。）に関して，貸付人弘前市を甲とし，賃借人[民間自主事業者の名称]を乙とし，甲乙の間において，別途甲及び PFI事業者間で締結した弘前市xx町緑地周辺整備等PFI事業契約（以下「本件事業契約」という。）に基づき，次の各条により，借地借家法（平成3年法律第90号。以下「法」という。）第23条第2項に規定する定期借地権の設定を目的とする土地賃貸借契約をxx証書により締結する。なお，本契約において用いられる用語の定義は，本文中に明示されているものを除き，本件事業契約における定義と同一とする。

(賃貸物件等）

第1条 甲は，弘前市xx町緑地周辺整備等 PFI 事業（以下，「本事業」という。）における募集要項及び[代表企業名]を代表とする提案図書の内容に基づいた民間自主事業の実施にかかる民間自主事業施設の所有を目的として，次に掲げる土地（以下

「この土地」という。）に，法第 23 条に規定する事業用定期借地権を設定し，乙に賃貸する。なお，乙がこの土地に整備する民間自主事業施設（以下「本施設」という。）の概要は添付のとおりとする。

所在	地番	地目	地積
xxxxxxxx 0x0

2 本契約において，法第 4 条から 8 条，第 13 条から第 18 条並びに民法（明治 29 年法律第 89 号）第 619 条の規定の適用はないものとする。

(瑕疵担保)

第2条 甲は，この土地に関する瑕疵担保責任を負わない。ただし，乙は，次の各号のい                                                                                  ずれかに該当する事実を発見したときは，その旨を直ちに甲に通知し，甲の確認を受けなければならない。

(1) 募集要項等を構成する各書類の内容が一致しないこと。

(2) 募集要項等の誤謬があること。

(3) この土地の条件について募集要項等に示された自然的又は人為的な条件と                                                                      実際の現場が一致しないこと。

(4) 募集要項等で明示されていないこの土地の条件について，予期することが                                                                      できない特別の状態が生じたこと。

2 甲は，乙が甲との協議の結果に従い第１項各号に掲げる事実に対応するためにこの契約の履行のための追加の費用が必要なときは，当該追加費用を負担する                                                                                ものとする。なお，乙に追加の費用が発生する場合に，乙は，当該追加の費用を最小限とするよう努めなければならない。

(使用の目的）

第3条 乙は，この土地を，第 1 条第 1 項に規定する目的以外に使用し，又は第三者に使用させてはならない。ただし，甲が事前に書面により承諾した場合は，乙は，その範囲内の用途のためにこの土地を使用することができる。

(賃貸借の期間）

第4条 本件賃貸借の期間は，次の各号に定める建設期間の初日から起算して解体撤去・原状回復の完了日までとする。なお，乙は，本件事業契約における本施設等の建設工事完成予定日までに民間自主事業施設本施設を完成させ，かつ，本件事業契約における本施設等の供用開始予定日から民間自主事業施設本施設の供用を開始しなければならない。

(1) 建設期間（運営等準備期間含む）：●●年●●月●●日から●●年●●

月●●日まで

(2) 運営等期間：●●年●●月●●日から●●年●●月●●年まで

(3) 解体撤去・原状回復の完了日：平成●●年●●月●●日

2 乙は，乙の事情により，建設期間の末日までに民間自主事業施設本施設を完成させることができないときは，速やかに甲に報告するものとする。乙が甲の承認を得て建設期間を延長する場合，甲は乙に対し，延長前の建設期間の末日の翌日から起算して，延長後の建設期間の末日までの期間について，契約年数×月額賃料の 1 年分（消費税を含む。）に相当する金額に，第 10 条で定めた率を乗じて日割り計算した金額に相当する遅延損害金を徴収することができる。

3 本契約において，契約の更新（更新の請求及び土地の使用の継続によるものを含む。）及び建物の築造による賃貸借期間の延長はできない。

4 第 1 項の規定にかかわらず，甲は，第 1 項の賃貸借期間が満了した場合において，乙が貸付を希望し，かつ甲が必要と認めるときは，新たに法第 23 条第 2 項で定める定期借地権の設定に関する契約を締結し，本件土地を引き続き乙に貸し付けることができる。

5 賃貸借期間が満了する場合，甲及び乙は当該賃貸借期間満了日の 5 年前を目途に，民間自主事業施設本施設の存置について協議を開始するものとする。

(物件の引渡し）

第5条 甲は，この土地を，前条に定める本賃貸借の期間の初日に，現状のまま乙に引き渡したものとする。ただし，当該日において乙が第 6 条に定める保証金の納付を遅延している場合には，保証金の納付が完了したことを甲が確認した日に引き渡すものとする。

(保証金の納付）

第6条 乙は，保証金として，第 8 条第 1 項に規定する月額賃料の 12 か月分に相当する金

●●●●●円を，甲の指定する期日（賃貸借期間の開始前）までに，その発行する納付書により，その指定する場所において納付しなければならない。

2 第 9 条に定める賃料の改定により，賃料が増額改定された場合には，改定後の賃料を基に，前項の保証金の額を算定した計算方法と同一の方法で算出した金額を新たな保証金とし，その金額に対し，既納の保証金額が不足するときは，その差額を，乙は甲の指定する期日までにその発行する納付書により，その指定する場所において納付しなければならない。

(保証金の返還）

第7条 甲は，本件賃貸借期間の期間が満了したとき，又は第 24 条の規定によりこの契約が解除されたときは，乙による第 27 条に基づく原状回復及び土地の明渡しの完了

を確認後，保証金を乙に返還する。なお，第 27 条第 2 項に基づき，甲乙間の協議が調った場合，原状回復はこの限りではない。

2 甲は，前項の規定により保証金を返還する場合において，乙が甲に対して次の債務を有するときは，甲は保証金を当該債務の弁済に充当し，返還すべき保証金の額からこれを差し引いた額を乙に返還するものとする。

(1) この契約から生じる乙の甲に対する未払賃料等の債務

(2) 第10条に規定する遅延金

(3) 第25条第1項に規定する違約金

3 乙は，前項の規定により，当該債務の弁済に充てる既納の保証金が当該債務の額に満たないときは，その不足額を甲に支払わなければならない。

4 保証金にはxxを付さない。

5 乙は，保証金返還請求権をもって，甲に対する賃料その他の債務と相殺することができない。

6 乙は，書面による甲の承認なくして保証金返還請求権を第三者に譲渡し，又は担保に供してはならない。

(賃料の支払い）

第8条 乙は，この土地の賃料として月額金●●●●●円を，当該月の末日までに，甲の発行する納入通知書により，その指定する場所において支払わなければならない。

2 本件土地にかかる賃料の発生日は，第 4 条第 1 項に定める賃貸借期間の開始の日からとする。1 か月に満たない期間の賃料は日割計算によるものとし，1 円未満の端数は切り捨てるものとする。

(賃料の改定）

第9条 甲は，前条第 1 項の賃料が土地価格の変動により，又は近隣の地代もしくは賃料に比較して不相当となったときは，乙に対し，将来に向かって，賃料を改定することができる。

2 甲は，前項の規定による改定の決定を行ったときは，乙に対し，賃料決定通知書の送付又は乙と借地料の改定に係る契約書の変更契約を締結するものとする。

(遅延金)

第10条 乙は，第 8 条第 1 項に規定する賃料をその支払期限までに支払わないときは，その翌日から支払いの日までの日数に応じ，遅延した賃料の金額につき年 2.92.8％の割合（閏年は，平年と同様に扱う。）を乗じて計算した遅延金を支払わなければならない。なお，違約金の金額に 100 円未満の端数があるときは，その端数を切り捨てる。

(充当の順序)

第11条 乙は，賃料又は遅延金を支払うべき場合において，現実に納付のあった金額が，賃料又は，遅延金の合計額に満たない場合には，遅延金，賃料の順序で充当する。

(実施計画）

第12条 乙は，民間自主事業の実施に当たっては，供用開始の 6 カ月前までに甲に実施計画書を提出し，確認を受けなければならない。

(民間自主事業施設本施設の整備）

第13条 乙は，募集要項等及び提案図書に基づき，自らの責任と費用において，乙の確認を受けた設計図書に従い，民間自主事業施設本施設を整備する。

2 乙は，民間自主事業施設本施設の建設工事を第三者に発注する場合には，当該第三者に関する甲の指定する事項を事前に甲に通知する。

3 乙は，民間自主事業施設本施設の建設着工前に，民間自主事業施設本施設にかかる建設工事の内容について甲の確認を受けなければならない。

4 甲は，建設期間中，建設工事の進捗状況その他について，随時，乙に対して質問し，また，説明又は報告を求めることができる。甲は，建設期間中，乙に対する事前の通知により，随時，建設工事に立ち会うことができる。

5 乙は，建設期間中，乙が実施する民間自主事業施設本施設の性能に影響を及ぼす検査又は試験のうち重要なものについて，甲に事前に書面にて通知するものとし，甲は当該検査又は試験に立ち会うことができる。

6 乙は，甲の事前の書面による承諾を得た場合を除き，民間自主事業施設本施設の設計図書を変更することはできない。

7 甲は，第 2 項から第 6 項を理由として，建設工事の全部又は一部について何らの責任も負担するものではない。

(民間自主事業施設本施設の完成検査)

第14条 乙は，自らの費用と責任において，民間自主事業施設本施設の完成検査及び設備，機器，器具，授記・備品等の試運転等を行うものとする。

2 乙は，完成検査の結果を甲に提出し，甲の確認を受けるものとする。乙は，かかる確認を受けなければ，民間自主事業施設本施設の供用を開始してはならない。

(民間自主事業の運営等)

第15x xは，募集要項等，提案図書，実施計画及び第 21 条第 1 項の業務計画書に基づき，自らの責任と費用において，民間自主事業を実施する。

2 乙は，甲の事前の書面による承諾を得た場合を除き，民間自主事業の内容を変更することはできない。

3 民間自主事業の実施により得られる収入は全て乙の収入とする。

(民間自主事業施設本施設の賃貸)

第16条 乙は，民間自主事業施設本施設の全部又は一部を第三者へ賃貸しようとする場合，次の各号の定めに従うものとする。

(1) 乙は事前に書面により当該第三者と締結する賃貸借契約（以下「建物賃

貸借契約」という。）の内容（賃料含む。）を明らかにし，甲の書面による承諾を得なければならない。

(2) 乙は，書面にて当該第三者と賃貸借契約を締結しなければならない。

(3) 建物賃貸借契約は，定期建物賃貸借とし，法第38条第1項の規定に従い，契約の更新がないこととする旨を定めなければならない。

(4) 建物賃貸借契約は，この土地の賃貸借期間の満了に係る原状回復に要する期間を勘案し，適切な時期に終了するものとする。

(5) 乙は，当該第三者の利用目的が第1条第1項に違反せず，かつ法23条第2

項に定める事業の用として認められるものであることを確認しなければならない。

(6) 乙は，当該第三者の事業内容が，募集要項等に違反していないことを確認しなければならない。

(7) 乙は，当該第三者の事業内容が，法令に違反していないことを確認しなければならない。

(8) 乙及び当該第三者間で締結する建物賃貸借契約において，甲が承諾した場合を除き，賃借権の譲渡又は転貸を行ってはならない。

(9) 建物賃貸借契約の締結に先立ち，乙は当該第三者に対し，法38条第2項の規定による説明を行わなければならない。

(10) 建物賃貸借契約の期間が1年以上である場合は，乙は，法第38条第4項の通知期間内に，当該第三者に対し，期間の満了により建物賃貸借契約が終了する旨を通知しなければならない。

(PFI 事業との調整・連携）

第17条 乙は，民間自主事業施設本施設の設計及び建設期間中，甲及び PFI 事業者との間で本件事業契約における本施設等，民間自主事業施設本施設の工程その他の計画間での調整を十分に行い，効果的・効率的な業務の実施及び意匠計画等での一体性の確保等に努めなければならない。

2 乙は，民間自主事業の運営にあたり，PFI 事業者との日常的な意見交換，各種調整等を適切に行うことにより，運営及び維持管理上の連携及び協働に努めなければならない。

(転貸の禁止等）

第18条 乙は，次に掲げる事項を守らなければならない。ただし，あらかじめ書面による甲の承認を受けたときは，この限りではない。

(1) この土地を転貸し，又はこの土地の賃借権を譲渡しないこと。

(2) この土地の形質を変改しないこと。

(3) この土地を第1条に定める用途以外に使用しないこと。

(4) 民間自主事業施設本施設に担保権を設定し，又は賃貸借等の使用権を設定しないこと。

2 甲が乙に前項の承諾を与えた場合においても，第 4 条第 1 項に定める賃貸借期間は延長されない。

(賃借人の義務）

第19x xは，この土地を善良なる管理者の注意をもって使用する義務を負う。

2 この土地を使用して乙が行う事業に伴う一切の責めは，乙が負う。

3 甲がこの土地の管理上必要な事項を乙に通知した場合，乙は，その事項を遵守しなければならない。

4 乙は，この土地の使用にあたっては，近隣との調和のとれた利用を行うとともに，近隣住民の迷惑とならないよう，十分に配慮しなければならない。

5 天災その他甲乙いずれの責めにも帰すべからざる不可抗力により，本件建物が滅失又は著しく損傷した場合は，乙が自らの負担により修繕を行うものとする。

(土地の使用許可）

第20条 乙は，この土地に新たに建物を建築し，又は第 1 条第 1 項に定める建物の増改築

（再築を含む。），大規模の修繕（建築基準法第 2 条第 14 号）又は大規模の模様替

（建築基準法第 2 条第 15 号）を行おうとするときは，あらかじめ，甲に建築，増改築，大規模の修繕又は大規模の模様替に関する図面等必要書類を添えて報告の上，書面による甲の承諾を受けなければならない。

(報告義務)

第21条 乙は，民間自主事業施設本施設の管理・運営及び民間自主事業の内容（実施体制，内容，工程，賃貸先等を含む。）を記載した業務計画書を作成し，各事業年度の開始 30 日前までに甲に提出し，確認を受けなければならない。なお，業務計画書の記載事項の詳細は，甲及び乙による協議の上定める。

2 乙は，前項に定める業務計画書に係る四半期毎の業務報告書を作成し，各四半期の最終月の翌月末日までに甲に提出し，確認を受けるものとする。なお，業務報告書の記載事項の詳細は，甲及び乙による協議の上定める。

3 乙は，毎事業年度の民間自主事業に関する財務状況を財務状況報告書にまとめ，翌事業年度の 6 月末日までに，甲に提出し，確認を受けるものとする。なお，財務状況報告書には，当該各決算期にかかる乙の貸借対照表，損益計算書及びキャッシュフロー計算書その他甲と乙が協議の上定める情報を含めるものとする。(→これは乙の会社としての計算書類でしょうか？)

4 前項に定めるもののほか，乙は，甲から請求を受けた場合には速やかに，民間自主事業に関する財務状況の説明及び報告を行う。

(有益費等の請求権の放棄）

第22条 他に特段の定めがある場合を除き，乙は，この土地に対して支出した必要費，有益費その他一切の費用について，甲に請求しないものとする。

(調査協力義務)

第23条 甲は，この土地について，随時，その使用状況を実地に調査することができる。この場合において，乙は，これに協力しなければならない。

(契約の解除）

第24条 甲は，乙が次の各号のいずれかに該当した場合は，この契約を解除することができる。

(1) 本施設の整備又は運営が募集要項等又は提案図書に適合しておらず，甲

が相当の期間を定めた催告をしても是正しないとき。

(2) 本件事業契約が終了したとき。

(3) 第3条の規定に違反し，xが相当の期間を定めた催告をしても是正しないとき。

(4) 第6条の保証金をその指定期日までに納付しないとき。

(5) 支払期限後3カ月以上賃料の支払いを怠ったとき。

(6) 第15条の規定に違反し，甲が相当の期間を定めた催告をしても是正しないとき。

(7) 第16条の規定に違反したとき。

(8) 第18条の規定に違反したとき。

(9) 第19条の規定に違反し，xが相当の期間を定めた催告をしても是正しないとき。

(10) 第20条の規定に違反したとき。

(11) 第21条の規定に違反し，xが相当の期間を定めた催告をしても是正しないとき。

(12) 第33条又は第34条の規定に違反したとき。

(13) 民間自主事業の財務状況が著しく悪化し，民間自主事業の継続が困難と合理的に判断される場合に，甲が本契約の解除が相当と認めたとき。

(14) 乙が建設期間又は運営等期間を遵守せず，甲が乙に対し，相当の期間を定めて催告しても改善せず，甲が本契約の解除が相当と認めたとき。

(15) 乙が民間自主事業の全部又は一部を放棄し，30日間以上当該状態が継続したとき。

(16) 乙に係る破産，会社更生，民事再生，特別清算の手続開始又はこれに類する手続について，乙の取締役会でその申立てを決議したとき又は第三者 (乙の取締役を含む。)によりその申立てがなされたとき。

(17) 乙が解散の決議を行い又は解散命令を受けたとき。

(18) 乙の財政状態が著しく悪化し，民間自主事業の継続が困難と合理的に判断される場合に，甲が本契約の解除が相当と認めたとき。

(19) 乙が，本契約上の乙の義務の履行に重大な影響を及ぼす，又は及ぼす可能性のある法令に違反したとき。

(20) 乙の責めに帰すべき事由により，本契約上の乙の義務の履行が不能となったとき。

(21) 乙が，本契約に違反し，甲が相当の期間を定めて催告したにも関わらず，当該期間中に当該違反事項が改善されないとき。

2 甲は，賃借期間満了前であっても，この土地を公用または公共用に供するため必要を生じたときは，地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 238 条の 5 第 4 項（第 238 条の 4 第 5 項において準用する場合を含む。）の規定に基づき，この契約を解除することができる。この場合において，契約の解除に伴うこの土地の原状回復及びこの土地の返還等については，甲乙協議の上定めるものとする。

(違約金)

第25条 乙は，第 4 条第 1 項に定める賃貸借期間中に，次の各号のいずれかに該当する事由が生じた場合は，違約金として，次に規定する金額を甲に支払わなければならない。

(1) 乙は，前条第1項第1号，3号，6号又は9号に該当するときは，第8条第1

項の月額賃料の36カ月分に相当する額を甲に支払わなければならない。

(2) 乙は，前条第1項各号のうち前項に規定した号を除く号に該当するときは，第8条第1項の月額賃料の12か月分に相当する額を甲に支払わなければならない。

2 前項の違約金は，損害賠償額の予定又はその一部と解釈しない。

(解約）

第26x xは，この契約を解約しようとするときは，解約しようとする日の 3 カ月前までに書面にて甲に解約を申込み，甲の承諾を受けなければならない。

(現状回復)

第27条 乙は，第 24 条の規定により，この契約を解除された場合においては甲の指定する期日までに，本件賃貸借の期間が満了する場合においては満了日までに，自己の責任と負担で，事業場所を更地とした上で甲に返還する。具体的な変換の方法，内容については，第 4 項の定めによるほか，この契約の終了時までに，甲及び乙

の間で協議を行う。なお，第 24 条の規定によりこの契約を解除する場合において協議が整わない場合は，甲がその内容を定めるものとする。

2 前項に関わらず，本件賃貸借の期間が満了する場合において，第 4 条第 5 項に基づき，甲は，乙と協議が整ったとき，使用した施設，附帯設備，什器・備品等を無償で乙から譲り受けることできる。

3 前項の場合において，乙の責めに帰すべき事由により甲に損害が生じている場合には，乙は，甲の請求に応じてその損害を賠償するものとする。

4 本件賃貸借の期間が満了する場合において，乙は甲に対し，期間満了日の 1 年前までに，建物等の収去の計画及び建物賃借人の明渡し等この土地の返還に必要な事項を書面により報告しなければならない。

(損害賠償等）

第28条 甲は，乙がこの契約に定める義務を履行しないため損害を受けたときは，その損害の賠償を請求することができる。

2 乙は第 24 条（第 2 項の場合を除く。）の規定によるこの契約の解除又は賃借期間の満了により，この土地を返還する場合において，第 27 条第 1 項の規定に違反したときは，返還期日の翌日からこの土地が返還された日までの期間について，遅延違約金として 1 日当たりの賃料相当額に当該日数を乗じて得た額の倍に相当する額を甲に支払わなければならない。

3 乙は，第 24 条第 2 項に基づき，この契約が解除された場合において，損失が生じたときは，地方自治法 238 条の 5 第 5 項の規定に基づきその補償を請求することができる。

(契約の費用)

第29条 次に掲げる費用は，乙の負担とする。

(1) この契約の締結に要する費用

(2) xx証書作成に要する費用

(3) その他この契約の履行に関して必要な費用

(秘密保持)

第30条 甲及び乙は，本事業又は本契約に関して相手方から提供を受けた，情報のうち次の各号に掲げるもの以外のもの（以下「秘密情報」という。）について守秘義務を負い，当該秘密情報を開示又は漏えいしてはならない。

(1) 開示の時に公知であるか，又は開示を受けた後開示者の責めによらず公

知となった情報

(2) 開示者から開示を受ける前に既に被開示者が自ら保有していた情報

(3) 開示者が本契約に基づく守秘義務の対象としないことを承諾した情報

(4) 開示者から開示を受けた後，正当な権利を有する第三者から何らの守秘

義務を課されることなく取得した情報

(5) 裁判所等により開示が明示された情報

(6) 甲が法令又は弘前市情報公開条例（平成18年2月27日弘前市条例第19号）等に基づき開示する情報

2 乙は，民間自主事業の遂行以外の目的で秘密情報を使用してはならない。

3 乙は，前項の規定に関わらず，民間自主事業の遂行の目的で PFI 事業者，本事業の受託企業又は株主企業と秘密情報を共有することができる。

(管轄裁判所)

第31条 この契約に関する紛争については，青森地方裁判所を第xxの専属管轄裁判所とする。

(疑義の決定等）

第32条 この契約の各条項の解釈について生じた疑義又はこれらに定めのない事項については，甲乙協議の上定めるものとする。

(暴力団等排除に関する特約条項）

第33条 乙は，次の各号に定める事項を遵守しなければならない。

(1) 暴力団等による不当介入に応じない体制を確立すること。

(2) 暴力団等の関係業者と警備等の委託又は物品等の購入契約など，いかなる取引も行わないこと。

(3) 暴力団等からの迷惑料，用心棒料，賛助金等の不当な要求には絶対に応じないこと。

(個人情報の保護)

第34x xは，弘前市個人情報保護条例(平成 16 年弘前市条例第 51 号。以下｢個人情報保

護条例｣という。)第 2 条第 2 項に規定する個人情報(以下｢個人情報｣という。)の保護の重要性を認識し，本業務の実施に当たっては，個人の権利利益を侵害することのないよう，個人情報を適正に取り扱わなければならない。

2 乙は，個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)及び個人情報保護条例の規定に準拠し，本業務の実施により知り得た個人情報の漏えい，滅失及び毀損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。

3 乙は，この契約に定める業務を実施するために個人情報を取得する場合は，その業務の目的の達成のために必要な範囲内で適法かつxxな手段で取得しなければならない。

4 乙は，この契約に定める業務の実施により知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ，又は不当な目的に利用してはならない。

5 乙は，この契約に定める業務を実施するに当たって個人情報が記録された文書，磁気ディスクその他これらに類するものを，甲の承諾なしに複写し，又は複製してはならない。

6 甲は，必要があると認めるときは，乙の個人情報保護状況について検査を実施することができるものとする。

7 乙は，この契約に定める業務の実施上得た個人情報が記録された文書，磁気ディスクその他これらに類するものについて，本契約終了後直ちに甲に返却するか又は甲の立会いのもとに廃棄しなければならない。

8 乙は，この契約に定める業務の従事者に対し，個人情報保護条例第 67 条に定める罰則の適用について周知するとともに，個人情報の漏えい防止等個人情報の保護に関し必要な事項の周知を徹底させなければならない。

9 乙は，個人情報に関し事故が発生したとき，又は発生するおそれのあることを知ったときは，速やかに甲に報告しなければならない。

10 乙は，個人情報を本施設等外に持ち出し，又は電子メールで送信してはならない。ただし，甲が特に必要と認める場合は，この限りではない。

11 乙は，個人情報を記録媒体に保存し搬送するとき，又は電子メールで送信するときは，個人情報を暗号化し，滅失，漏えい，毀損等の防止に必要な措置をとらなければならない。

甲と乙とは，本書を2通作成し，それぞれ記名押印の上，その1通を保有する。

平成●年●月●日

（甲） 代表者 弘前市長 xxxx

（乙） 所在地

商号又は名称

代表者名 印

別紙 建物の概要

名	称
構	造	○○○○造
x	模	地上○○階 地下○階	延床面積 ○○○○○㎡
用	途	○○○○，○○○○，○○○○，○○○○