種類 個人／ 法人 ※法人の場合、その種類 株式会社 名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃ れいくすとぅえんてぃわん株 式 会 社 レ イ ク ス ２１ 主たる事務所の所在地 〒100-0004 東京都千代田区大手町一丁目５番１号 連絡先 電話番号 ０３－５２０８－１６０１ FAX番号 ０３－５２０８－１６０２ ホームページアドレス http:// www.lakes21.co.jp/ 代表者 氏名 池 俊明 職名 代表取締役 設立年月日 昭和・ 平成 １ ２ 年 １ 月 ４ 日 主な実施事業...

別紙様式

１．事業主体概要

プラチナ・シニアホームxxxx

サービス付き高齢者向け住宅入居契約・生活支援サービス契約重 要 事 項 説 明 書

記入年月日	令和	３ 年	７ 月	１ 日
記入者名	xx	xx
所属・職名	施設管理者

種類	個人／	法人
	※法人の場合、その種類			株式会社
名称	（ふりがな） かぶしきかいしゃ れいくすとぅえんてぃわん 株 式 会 社 レ イ ク ス ２１
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0x0x
連絡先	電話番号			０３－５２０８－１６０１
	FAX番号			０３－５２０８－１６０２
	ホームページアドレス			http:// xxx.xxxxx00.xx.xx/
代表者	氏名			x xx
	職名			代表取締役
設立年月日	昭和・			平成	１ ２ 年 １ 月 ４ 日
主な実施事業	※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

（住まいの概要）

名称	（ふりがな）ぷらちな・しにあほーむ かわごえまとば プラチナ・シニアホームxxxx
所在地	〒３５０－１１０１ 埼玉県xx市xx２丁目１８番１号
主な利用交通手段	最寄駅	ＪＲxx線 xx駅
	交通手段と所要時間	ＪＲxx線 xx駅下車、徒歩約１１分
連絡先	電話番号	０４９－２３９－６５５２
	FAX番号	０４９－２３９－６５５３
	ホームページアドレス	http:// xxx.xxxxx00.xx.xx/
	氏名	xx xx
	職名	管理者
建物の竣工日	昭和・	平成	２ ３ 年 ３ 月１ １ 日
有料老人ホーム事業の開始日	昭和・	平成	２ ３ 年 ４ 月 １ 日

（類型）【表示事項】

１ ２ ３ ４	介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）住宅型 健康型
１又は２に該当する場合	介護保険事業者番号
	指定した自治体名	県（市）
	事業所の指定日	平成 年	月	日
	指定の更新日（直近）	平成 年	月	日

３．建物概要

土地	敷地面積	841.71 ㎡
	所有関係	１	事業者が自ら所有する土地
		２	事業者が賃借する土地
			抵当権の有無	１	あり	２	なし
			契約期間	１ （ ２	あり 年 月 なし	日～	年	月	日）
			契約の自動更新	１	あり	２	なし
建物	延床面積	全体		953.28 ㎡
		うち、老人ホーム部分		953.28 ㎡
	耐火構造	１ ２ ３	耐火建築物準耐火建築物その他（			）
	構造	１ ２ ３ ４	鉄筋コンクリート造鉄骨造 木造 その他（			）
	所有関係	１	事業者が自ら所有する建物
		２	事業者が賃借する建物
			抵当権の設定	１	あり	２	なし
			契約期間	１ あり （平成 23 年 4 月 1 日～平成 48 年 3 月 31 日） ２ なし
			契約の自動更新	１	あり	２	なし
居室の状況	居室区分 【表示事項】	１	全室個室
		２	相部屋あり
			最少		人部屋
			最大		人部屋

		トイレ		浴室	面積	戸数・室数		区分※
	タイプ１	有／無		有／無	18.45 ㎡	6		一般居室個室
	タイプ２	有／無		有／無	18.15 ㎡	21		一般居室個室
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護 室」の別を記入。
共用施設	共用便所における 便房	２ヶ所		うち男女別の対応が可能な便房			２ヶ所
				うち車椅子等の対応が可能な便房			２ヶ所
	共用浴室	３ヶ所		個室			３ヶ所
				大浴場			ヶ所
	共用浴室における介護浴槽	１ヶ所		チェアー浴			１ヶ所
				リフト浴			ヶ所
				ストレッチャー浴			ヶ所
				その他（	）		ヶ所
	食堂	１	あり	２ なし
	入居者や家族が利 用できる調理設備	１	あり	２ なし
	エレベーター	１ ２ ３ ４	あり（車椅子対応） あり（ストレッチャー対応）※あり（上記１・２に該当しない）なし			９人乗り
消防用設備等	消火器	１	あり	２ なし
	自動火災報知設備	１	あり	２ なし
	火災通報設備	１	あり	２ なし
	スプリンクラー	１	あり	２ なし
	防火管理者	１	あり	２ なし
	防災計画	１	あり	２ なし
その他の 共用施設	談話室１ヶ所（１階）、ラウンジ 1 ヶ所（２階）脱衣室３ヶ所（１～２階）、 洗濯室２ヶ所（１～２階）

４．サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針 当住宅では、入居者様に対して個人の有する能力に応じ、自立して日常生活を営むことが出来るよう、基本サービスとして状況把握（安否確認）・生活相談・緊急時対応を行います。また、関係区市町村、協力医療機関及び地域の保健医 療・福祉サービス提供機関等と連携を図り、医療・介護が必要になった方でも安心して住み続けられるよう支援していきます。 なお、介護事業所や医療機関と連携する場合にも、入居者 様は、連携先以外のサービス事業者のサービス（介護保険サ

	ービス、医療サービス等）を自由に選択することができます。
サービスの提供内容に関する特色	在宅高齢者が医療や介護等が必要になっても、安心して住み慣れた地域で住み続けることのできる住まいの充実を目的 として、事業を運営してまいります。
生活支援サービスのご利用にあたって	下記に掲げる生活支援サービスのご利用分につきまして は、介護保険によるサービス提供ではありませんので、介護保険の適用はできません。 介護保険サービスをご利用になる場合は、希望される訪問 介護事業所等と、別に契約を締結する必要があります。

基本サービス（入居者様全員が受ける必須サービスです。）

安否確認又は状況把握サービス	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・毎日、定時に各住戸に職員がお伺いし、安否の確認を行います。 ・毎食事時に状況を確認します。 ・就寝前に在室状況を確認します。 ・上記以外の時間帯も、日中及び夜間の巡回により、入居者様（ご家族様）とご相談のうえ、ご入居者様の身体状況に合った頻度で安否確認を必要に応じて行います。
生活相談サービス	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・当住宅で生活を送る中で、お困りのこと、ご不安等について、住宅職員がご相談にのります。
緊急時の対応	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・日中・夜間とも、各居室のベッドサイド、トイレ、浴室に設置してあるナースコールを押していただければ事務室及び住宅職員が通報を受け、住宅職員が駆けつけ必要な対応を行います。 ・入居中に病状の急変などがあった場合は、速やかに入居者様の主治医または当住宅の協力医療機関に連絡し、必要な措置を講ずるほか、緊急時連絡先となっているご家族様にも速やかに連絡をし ます。

上記以外の生活支援サービス（オプションサービス）

食事の提供	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
食費は月単位での請求となります。 食費：月額 48,600 円（30 日の場合）[ 朝食 324 円 昼食 594 円 おやつ 108 円 夕食 594 円 ]朝食は午前 8 時～9 時 昼食は午後 0 時～1 時 夕食は午後 6 時～7 時 おやつは午後 3 時～4 時 各階の食堂で提供します。居室へ配食することもできます（別途有料）。キャンセル、変更等は提供される日の前々日午前 9 時までにお届けください。前々日午前 9 時までにお届けいただいたキャンセルの場合、食事代の計算は喫食数での計算となりますが、それ以降のお届けまたは無届けの場合 は、一日単位の食費計算とさせていただきます。食事は、本住宅の厨房で調理いたします。
入浴、排せつ又は食事の介護	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）、または

(本住宅では以下のサービスを入居者様に選択していただくことができます。なお、入居者様の希望により、他のサービス事業者を利用することもできます。)

訪問介護事業所の「保険外訪問介護サービス（別途契約、有料）」を利用することができます。
洗濯、掃除等の家事の供与	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）、または 訪問介護事業所の「保険外訪問介護サービス（別途契約、有料）」を利用することができます。
健康管理の供与	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
① 入居者様の健康・身体状況についての相談 ② 協力医療機関にて定期健康診断の実施（年１回有料） ③ 協力医療機関の往診の手配
服薬管理	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）を利用 することができます。
フロントサービス	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
① 来訪者の受付問い合わせ対応 ② 必要に応じ宅配便・郵便物の発送および受け取り ③ 各種情報のご案内 ④ タクシー・福祉サービス等の手配 ⑤ クリーニングの取次ぎ ⑥ 新聞手配の取次ぎ ⑦ 食事の注文等の取次ぎ ⑧ その他サービスの取次ぎ
アクティビティサービス	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
① 入居者様の交流活動支援（体操教室・手芸教室・映画鑑賞会等） ② 各種イベントの開催（材料費は、実費負担となります）
金銭管理	１ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし
・当住宅では、現金、通帳、印鑑等のお預かりは、いたしません。 ・ご本人様やご家族様において金銭管理が困難な場合は、xx後見制度や、地域福祉権利擁護事業 （金銭管理サービス）等のご利用をご案内いたします。
当住宅で対応できる医療的ケアの内容
・健康管理、服薬支援、治療支援（協力医療機関との調整等） ・当住宅では看護師がいないため、常時医療行為が必要な方への対応はできません。 ・胃ろう・腸ろう・ＩＶＨ・点滴管理・ストーマ処置・インシュリン注入管理等医療行為が必要な場合は、協力医療機関との連携による対応が可能な場合がありますので、個別に相談のうえ入居可能か判断し決定します。
その他のサービス
重要事項説明書別紙 介護サービス等の一覧表をご参照ください。

（医療連携の内容）

医療支援		１ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他 ①協力医療機関及び協力歯科医療機関への受診取次 ②処方薬の取次 ご希望により、協力医療機関及び協力歯科医療機関以外の医療機関、歯科医療機関、調剤薬局等をご利用いただくことも可能です。 ※医療機関、歯科医療機関、調剤薬局を利用した場合は、それぞれの 機関に対して、別途、自己負担分のお支払いが生じます。
協力医療機関	１	名称	医療法人社団 慈悠会 xx訪問診療所
		住所	xxxxxxxxxx 0-00
		診療科目	内科
		協力内容	訪問診療
	２	名称	医療法人社団 優青会 あおぞらクリニックxx
		住所	xxxxxxxxx 00-00
		診療科目	内科・精神科・皮膚科
		協力内容	訪問診療
協力歯科医療機関		名称	医療法人 xx会
		住所	埼玉県xx市小ヶ谷７２－１
		協力内容	訪問歯科

（入居後に居室を住み替える場合）

入居後に居室を住み替える場合		１ ２ ３	一時介護室へ移る場合介護居室へ移る場合 その他（ 他の一般居室へ移る場合			）
判断基準の内容		住戸移動は原則としてありませんが、適切なサービス提供に支障をきたす場合、又はその恐れがある場合、住戸を変更していただ く場合があります。
手続きの内容		一定期間の観察を行い、医師の意見を聞き、ご入居様及び身元引受 人様の同意を得たうえで実施します。
追加的費用の有無		１	あり	２	なし
居室利用権の取扱い		ご入居者様・事業者間による入居契約の合意解約がなされたものとし、その後に移動先の住戸で新たな入居契約を締結することとなり ます。
前払金償却の調整の有無		１	あり	２	なし
従前の居室との 仕様の変更	面積の増減	１	あり	２	なし
	便所の変更	１	あり	２	なし

	浴室の変更	１ あり ２ なし
	洗面所の変更	１ あり ２ なし
	台所の変更	１ あり ２ なし
	その他の変更	１ あり	（変更内容）
		２ なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者 【表示事項】	自立している者	１ あり ２ なし
	要支援の者	１ あり ２ なし
	要介護の者	１ あり ２ なし
留意事項	概ね 60 歳以上で、自立・要支援・要介護の方、共同生活を円満に過ごせる方。感染症の方は入居できません。但し医師より、他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合にはこの限り ではありません。
契約の解除の内容	入居者様及び入居代理人は、事業者に対し、３０日の予告期間をおいて文書で通知することにより、本契約を解約することができ ます
事業主体から解約を求める場合	解約条項	事業者は、入居者様の行動が他の入居者様の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の生活支援方法では、これを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、本契約を解除することができるものとします。この場合、事業者は次の手続を行います。 ① 一定の観察期間をおくこと ② 主治医及び生活支援サービス提供スタッフ等の意見を聴くこと ③ 契約解除の通告について９０日の予告期間をおくこと ④ 前号の通告に先立ち、入居者様本人の意思を確認すること及び代理人または入居者様のご家族様等の意見を聴くこと ⑤ 解除勧告の予告期間中に入居者様の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者様や身元引受人等と協議し、移転先の確保に協力する こと

		事業者は、入居者様が正当な理由なく、事業者に支払うべきサービス利用料を３か月以上滞納した場合において、入居者様に対し、相当の期間を定めてもなお期間内に滞納額の全額の支払がないときは、この契約を解除することができ るものとします。
	解約予告期間	９０日
入居者からの解約予告期間	３０日
体験入居の内容	１ あり 【内容：一泊 5,238 円（住宅費・光熱水費・生活支援サービス費、介護費用を含む。食事代別途。 10%消費税込）】 ２ なし
入居定員	２７人
その他

５．職員体制

（職種別の職員数）

		職員数（実人数）			常勤換算人数
		合計			※１※２
			常勤	非常勤
管理者		1	0	1
生活相談員		0	0	0
直接処遇職員		16	5	11
	介護職員	16	5	11
	看護職員	0	0	0
機能訓練指導員		0	0	0
計画作成担当者		0	0	0
栄養士		0	0	0
調理員		4	0	4
事務員		1	0	1
その他職員		0	0	0
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

（資格を有している介護職員の人数）

合計
		常勤	非常勤
社会福祉士	0	0	0
介護福祉士	5	1	4
実務者研修の修了者	2	1	1
初任者研修の修了者	8	2	6
介護支援専門員	1	1	0

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
看護師又は准看護師	0	0	0
理学療法士	0	0	0
作業療法士	0	0	0
言語聴覚士	0	0	0
柔道整復士	0	0	0
xxxxxxxx指圧師	0	0	0
はり師	0	0	0
きゅう師	0	0	0

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜勤帯の設定時間（ 17 時 ～ 9 時 30 分 ）
平均人数	最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員 0 人	0 人
介護職員 1 人	1 人

（職員の状況）

管理者	他の職務との兼務					１ あり ２ なし
	業務に係る資格等			１ あり
					資格等の名称	介護福祉士
				２ なし
	看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の 採用者数	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0
前年度１年間の 退職者数	0	0	1	2	0	0	0	0	0	0

業務に従事した経験年数に応じた職員の人数	１年未満	0	0	3	3	0	0	0	0	0	0
	１年以上 ３年未満	0	0	1	2	0	0	0	0	0	0
	３年以上 ５年未満	0	0	1	3	0	0	0	0	0	0
	５年以上 10年未満	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0
	10年以上	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
従業者の健康診断の実施状況					１ あり ２ なし

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態 【表示事項】	１ ２ ３	利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】	１	全額前払い方式
	２	一部前払い・一部月払い方式
	３	月払い方式
	・毎月１０日までに請求書を発行し、２７日にご指定の金融機関口座から引き落としさせていただきます（収納会社名：三菱ＵＦＪファクター株式会社）。 ・２７日が金融機関の休業日にあたるときは、翌営業日に引き落と しさせていただきます。
	４ 選択方式 ※該当する方式を全て選択				１ ２ ３	全額前払い方式 一部前払い・一部月払い方式月払い方式
年齢に応じた金額設定	１	あり	２	なし
要介護状態に応じた金額設定	１	あり	２	なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い	１ 減額なし ご入院期間中も、解約のお申し出がない限り入居契約は継続し、家賃・共益費をお支払いいただきます。サービス費、食費は利用実績により日額計算を行い、お支払いいただきます（入院中のご利用がない分はお支払いいただきません。）。 ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	介護保険給付対象外サービスの費用として支払う利用料金について、消費者物価指数、雇用情勢、その他の経済事情の変動により利用料 金が不相当になった場合
	手続き	料金を改定する際は、入居者様、入居者様の代理人または入居者様の ご家族様等の関係者に対して、あらかじめ通知のうえ、運営懇談会

の意見を聴いたうえで重要事項説明書を用いて十分に説明し、同意

を得ることとします。

（利用料金のプラン）

				プラン１	プラン２
入居者の状況			要介護度	自立～要介護 5
			年齢	６０歳以上	歳
居室の状況			床面積	18.15 ㎡	㎡
			便所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
			浴室	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
			台所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
入居時点で必 要な費用			前払金	0 円	円
			敷金	0 円	円
月額費用の合計				134,552 円	円
	家賃			50,000 円	円
	管理費（共益費）			15,000 円	円
	光熱水費			（共益費に含む）円	円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※１の費用		―円	―円
		※２ 介護保険外	食費	48,600 円	円
			介護費用	円	円
			その他（生活支援サービス費）	20,952 円	円
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	サービス付き高齢者向け住宅部門に係る人件費その他管理経費より月額家賃相当額を算出。
敷金	家賃の 0 ヶ月分
介護費用	見守り、安否確認、緊急時対応、コール対応等、生活支援サービスに係る人件費その他経費より算出。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費	１．住戸部分の電気代、上･下水道代、共同利用設備部分及び共用部分の光熱費、上･下水道代、清掃費等の維持管理費 ２．設備定期点検・保守管理費（エレベーター、空調機、消防設備等） ３．共同利用設備部分及び共用部分の日用品費、等 ※ 各住戸部分の上・下水道代は、建物全体のメーターから維持管理費、事業者の事務所で使用する分量を控除した額から、全住戸数で除した額とします。
食費	食材料費、厨房に係る人件費、食器その他器具什器費の減価償却費。
光熱水費	住戸部分の電気代、上・下水道代は共益費に含みます。

利用者の個別的な選択に よるサービス利用料	別添２
その他のサービス利用料

（前払金の受領）

なし

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	7 人
	女性	19 人
年齢別	65 歳未満	0 人
	65 歳以上 75 歳未満	5 人
	75 歳以上 85 歳未満	7 人
	85 歳以上	14 人
要介護度別	自立	0 人
	要支援１	1 人
	要支援２	0 人
	要介護１	7 人
	要介護２	7 人
	要介護３	4 人
	要介護４	6 人
	要介護５	1 人
入居期間別	６ヶ月未満	1 人
	６ヶ月以上１年未満	1 人
	１年以上５年未満	17 人
	５年以上 10 年未満	7 人
	10 年以上 15 年未満	- 人
	15 年以上	- 人

（入居者の属性）

平均年齢	82.1 歳
入居者数の合計	26 人
入居率※	96.2 %
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含 む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	０人
	社会福祉施設	１人
	医療機関	１人
	死亡者	1 人
	その他	０人
生前解約の状況	施設側の申し出	０人
		（解約事由の例）
	入居者側の申し出	２人
		（解約事由の例） ご家族のご意向。医療行為必要となり、転院。

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口

窓口の名称		プラチナ・シニアホーム川越xx
電話番号		０４９－２３９－６５５２
対応している時間	平日	9 時	00 分	～	18 時	00 分
	土曜	9 時	00 分	～	18 時	00 分
	日曜・祝日	9 時	00 分	～	18 時	00 分
定休日		なし 担当者が不在のときは、他の職員が誰でも対応できるように するとともに、必ず担当者に引き継ぐようにいたします。

事業者以外の苦情に対応する窓口

窓口の名称		一般財団法人 サービス付き高齢者向け住宅協会 サービス付き高齢者向け住宅 入居者相談窓口
電話番号		０３－５６４５－３５７３
対応している時間	平日	9 時 00 分 ～ 17 時 00 分
	土曜	－
	日曜・祝日	－
定休日		土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
窓口の名称		xx市福祉部高齢者いきがい課
電話番号		０４９－２２４－５８０９（直通）
対応している時間	平日	8 時 30 分 ～ 17 時 15 分
	土曜	－
	日曜・祝日	－
定休日		土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）

窓口の名称		xx市建設部建築住宅課
電話番号		０４９－２２４－６０４２（直通） ０４９－２２４－８８１１ (直通)
対応している時間	平日	8 時 30 分 ～ 17 時 15 分
	土曜	－
	日曜・祝日	－
定休日		土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）
窓口の名称		埼玉県消費生活支援センター川越
電話番号		０４９－２４７－０８８８
対応している時間	平日	9 時 00 分 ～ 18 時 00 分
	土曜	－
	日曜・祝日	－
定休日		土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	１ あり	（その内容） 東京海上日動火災保険株式会社事業活動包括保険
	２ なし
介護サービスの提供により賠償す	１ あり	（その内容）
べき事故が発生したときの対応		・本契約に基づき、介護サービス等を入居者様に提供した場合に、万一、事故が発生し、入居者様の生命・身体等に損害が生じた場合は、速やかに必要な対応及び措置（ご家族様へのご連絡、救急車の呼び出し等）を行います。 ・事故が発生した場合には、事故の概 要、事故原因の調査及び再発防止策を策定し、埼玉県福祉部高齢介護課、埼玉県都市整備部住宅課、区市町村に報告します。 ・入居者様に対するサービスの提供に当たって、事故が発生し、入居者様の生 命・身体・財産に損害が発生した場合 は、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者様に対して損害を賠償します。ただし、入居者様に重過失がある場合 は、事業者は賠償責任を免除され、又は 賠償額を減額することがあります。
	２ なし
事故対応及びその予防のための指針	１ あり ２		なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把 握する取組の状況	１ あり	実施日
		結果の開示	１ あり ２ なし
	２ なし
		実施日
第三者による評価の実施状	１ あり	評価機関名称
況		結果の開示	１ あり ２ なし
	２ なし

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない
管理規程	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない
事業収支計画書	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない
財務諸表の要旨	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない
財務諸表の原本	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない

10．その他

外出・帰宅・訪問等
	・外出・帰宅及びご家族様の来訪等の時間制限はなく、24 時間いつでも可能です。正面玄関の自動ドアは、オートロックとなっており、外出・帰宅及びご家族様の訪問時は、職員がドアの開閉を行いますので、インターホン等でお知らせください。 ・長期外泊時は、管理者へご連絡ください。
共用施設の利用について
	浴室	共用浴室をご利用になる場合は、利用時間を事前にお申し出ください。なお、ケアプランに基づく浴室のご利用については、事前に利用時間を お知らせします。
	食堂、 居間、 談話コーナー	いつでも、他の入居者様やご家族様との歓談等にご使用ください。
	共用キッチン	共用ミニキッチンのご利用希望については、職員にお申し出ください。

やむを得ず身体拘束を行う場合の手続き
	・入居者様又は他の入居者様等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。 ・「緊急やむを得ない場合」とは、①入居者様又は他の入居者様等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い、②身体拘束等以外に代替する介護方法がない、③身体拘束等が一時的なもの の要件全てを満たしている場合に限ります。 ・身体的拘束等を行う場合は、「切迫性」「非代替性」「一時性」について事業所内で検討し、入居者様又はご家族様に身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間を詳細に説明し、十分な理解を得たうえで、同意書を交わし、実施します。 ・身体拘束等を行った場合は、その態様及び時間、その際の入居者様の心身の状況並びに理由を 記録し、速やかな解除に向けた計画を作成します。
運営懇談会	１ あり		（開催頻度）年 １ 回
	２ なし
		１ 代替措置あり	（内容）
		２ 代替措置なし
提携ホームへの移行 【表示事項】	１ あり（提携ホーム名： ） ２ なし
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出	１ あり ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録	１ あり ２ なし
有料老人ホーム設置運営指導 指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項	１ あり ２ なし
	合致しない事項がある場合 の内容
	「６.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合 性	１ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない
有料老人ホーム設置運営指導 指針の不適合事項	なし
	不適合事項がある場合のx x

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表）

上記の内容について、説明を行い、入居者の確認及び同意を得て、交付しました。

説明年月日 年 月 日

事	業	者	所 在 地	xxxxxx区xxxx丁目５番１号
			事業者(法人)名 代表者職･氏名	株式会社レイクス２１ 代表取締役 x xx
事	業	所	所 在 地	埼玉県xx市xx２丁目１８番１号
			名 称	プラチナ・シニアホームxxxx
説	明	者	説明者･氏名	xx xx 印

上記の内容について、説明を受け、確認及び同意をし、交付を受けました。

確認及び同意年日

年 月 日

利 用 者

住 所

氏 名 印

署名代行者 下記の理由により、利用者の意思を確認した上、上記署名を代行しました。

署名代行理由：[ ]

本人との続柄

《 》 住 所

氏 名 印

代 x x

本人との続柄

《 》

住 所

氏 名 印

立 会 人

住 所

本人との続柄

《 》 氏 名 印

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

別添１

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類					事業所の名称	所在地
＜ 居宅サービス＞
	訪問介護	あ り		な し	プラチナ・訪問介護 ステーション川越xx	x x 市 x x 2 - 1 8 - 1
		訪問入浴介護	あ x				x し
	訪問看護	あ x		x し
	訪問リハビリテーション	あ x		x し
	居宅療養管理指導	あ x		x し
	通所介護	あ x		x し
	通所リハビリテーション	あ x		x し
	短期入所生活介護	あ x		x し
	短期入所療養介護	あ x		x し
	特定施設入居者生活介護	あ x		x し
	福祉用具貸与	あ x		x し
	特定福祉用具販売	あ x		x し
	＜ 地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	あ x		x し
	夜間対応型訪問介護	あ x		x し
	地域密着型通所介護	あ x		x し
	認知症対応型通所介護	あ x		x し
	小規模多機能型居宅介護	あ x		x し
	認知症対応型共同生活介護	あ x		x し
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あ x		x し
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	あ x		x し
	看護小規模多機能型居宅介護	あ x		x し
居宅介護支援		あ x		x し
				＜ 居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	あ x		x し
	介護予防訪問看護	あ x		x し
	介護予防訪問リハビリテーション	あ x		x し
	介護予防居宅療養管理指導	あ x		x し
	介護予防通所リハビリテーション	あ x		x し
	介護予防短期入所生活介護	あ x		x し
	介護予防短期入所療養介護	あ x		x し
	介護予防特定施設入居者生活介護	あ x		x し
	介護予防福祉用具貸与	あ x		x し
	特定介護予防福祉用具販売	あ x		x し
	特定介護予防福祉用具販売	あ x		x し
				＜ 地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あ x		x し
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あ x		x し
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あ x		x し
介護予防支援		あ x		x し
＜ 介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あ x		x し
	介護老人保健施設	あ x		x し
	介護療養型医療施設	あ x		x し
	介護医療院	あ x		x し

別添２

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

重要事項説明書 別紙

介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表

特定施設入居者生活介護（ 地域密着型・ 介護予防を含む） の指定の有 無				なし	あり
区 分 サービス		（自 立） （要支援Ⅰ	～Ⅱ） （要介護Ⅰ～Ⅴ）
		生活支援サービスの基本料金に 含むサービス	その都度徴収するサービス （料金を表示）
＜介護サービス＞
巡回	日中	9：00～18：00 入居者様（ ご家族様） とご相談のう え、ご入居者様の身体状況に合った頻度で必要に応じて実施します。	―
巡回	夜間	18：00～9：00 入居者様（ ご家族様） とご相談のう え、ご入居者様の身体状況に合った 頻度で必要に応じて実施します。	―
食事介助		―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
配膳・下膳		―	１回 ２７５円 （ 本体価格 ２５０円消費税１０％ ２５円）
排泄介助		―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
おむつ交換		―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
おむつ代		―	購入店に対し実費負担

入浴（ 一般浴）介助	―	１回 ２，２００円 （ 本体価格 ２， ０００円消費税１０％ ２００円）
清拭	―	１回 １，６５０円 （ 本体価格 １， ５００円消費税１０％ １５０円）
特浴介助	―	１回 ２，２００円 （ 本体価格 ２， ０００円消費税１０％ ２００円）
身辺介助
・体位交換	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
・移動・移乗介助	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
・衣類の着脱	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
・身だしなみ介助	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
機能訓練	―	―
通院介助 （ 協力医療機関）	―	１時間につき ２， ２００円 （ 本体価格 ２， ０００円消費税１０％ ２００円）
通院介助 （ 上記以外）	―	１時間につき ２， ２００円 （ 本体価格 ２， ０００円消費税１０％ ２００円） （ 個別にご相談のうえ 実施可能か検討し決定します）

緊急時対応	24 時間対応	―
ナースコール対応	随時	―
＜生活サービス＞
生活相談	9: 00～ 18: 00 随時	―
居室清掃	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
リネン交換	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
日常の洗濯	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
居室配膳・下膳	―	１回 ５５０円 （ 本体価格 ５００円消費税１０％ ５０円）
嗜好に応じた特別食	―	通常食との差額
おやつ	―	１日 １０８円 （ 本体価格 １００円消費税８％ ８円）
理美容	―	理美容店に対し 実費負担。
買物代行 （通常の利用区域）	―	１時間につき １，１００円 （ 本体価格 １，０００円消費税１０％ １００円）
買物代行 （上記以外の区域）	―	１時間につき １，１００円 （ 本体価格 １，０００円消費税１０％ １００円） （個別にご相談のうえ実施可能か 検討し決定します）

役所手続き代行	―	１時間につき １， １００円 （ 本体価格 １， ０００円消費税１０％ １００円） （ 委任状が必要となります。職員では代行できないものもあります）
金銭管理サービス	―	―
＜健康管理サービス＞
定期健康診断	１年に１回機会を提供。 健康診断の機会の確保については、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。	健康診断を受診した場合は医療機関に対し実費負担となります。
健康相談	随時	―
生活指導・栄養指導	―	―
服薬支援	―	１ケ月 ３， ３００円 （ 本体価格 ３， ０００円消費税１０％ ３００円）
生活ﾘｽﾞﾑの記録 （排便・睡眠等）	状況把握（巡回・安否確認）、緊急時対応、生活相談サービス、その他の生活支援サービスとして実施したサービスについては、実施 内容の記録を行います。	―
医師の訪問診療	協力医療機関への受診取次、協力医療機関の往診の手配は、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。	医療機関・調剤薬局を利用した場合は、それぞれの機関に対して、別途、自己負担分のお支払いが生じます。

医師の往診	協力医療機関への受診取次、協力医療機関の往診の手配は、生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。	医療機関・調剤薬局を利用した場合は、それぞれの機関に対して、別途、自己負担分のお支払いが生じます。
＜入退院時、入院中のサ ービス＞
移送サービス	― タクシー、移送事業者等の手配や予約取次は生活支援サービスとして実施し基本料金に含みます。	協力医療機関以外への通院の際、送迎介助のみ希望された場合。 行政や金融機関等への送迎介助を希望された場合。 冠婚葬祭、映画、音楽鑑賞や理美容、お見舞い、親族や知人宅訪問などの送迎介助サービス。 市内一律 1 時間につき １，１００円 （ 本体価格 １，０００円消費税１０％ １００円）
入退院時の同行 （協力医療機関）	―	１時間につき ２，２００円 （ 本体価格 ２，０００円消費税１０％ ２００円）
入退院時の同行 （上記以外）	―	１時間につき ２，２００円 （ 本体価格 ２，０００円消費税１０％ ２００円） （個別にご相談のうえ実施可能か検討し 決定します）

入院中の洗濯物交換・買物	―	― （ ホームが必要と認めた場合、又 は医療機関から要請された場合は必要に応じ無料で実施します）
入院中の見舞い訪問	―	― （ ホームが必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合 は必要に応じ無料で実施します）
＜その他サービス＞
フロントサービス ①来訪者の受付問い合わせ対応 ②必要に応じ宅配便・郵便物の発送および受け取り ③各種情報のご案内 ④タクシー・福祉サービスの手配 ⑤クリーニングの取次ぎ ⑥新聞手配の取次ぎ ⑦食事の注文等の取次ぎ ⑧その他サービスの取次ぎ	生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。	―
アクティビティサービス ①入居者様の交流活動支援 （ 体操教室・手芸教室・映画鑑賞会等） ②各種イベントの開催	生活支援サービスとして実施し、基本料金に含みます。	材料費は、実費負担となります。